安全記錄表格

1、.2 .3 .4. .4. .11 .12 .13 .1.4 .1.61718 .1.9 21 .23 .24 25 2728294243464748495558安全生產(chǎn)會(huì)議記錄 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況匯總表 教育培訓(xùn)記錄企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)檔案 勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放表隱患治理登記臺(tái)帳 安全生產(chǎn)檢查記錄 動(dòng)火作業(yè)安全許可證起重作業(yè)安全許可證高 處 作 業(yè) 票設(shè)備檢修作業(yè)票進(jìn)入受限空間作業(yè)票盲板抽賭作業(yè)票動(dòng)土作業(yè)票斷路安全作業(yè)許可證事故、事件調(diào)查分析處理報(bào)告 員工認(rèn)可與獎(jiǎng)懲登記表特種作業(yè)人員臺(tái)帳 特種設(shè)備安全管理總臺(tái)帳 外來施工隊(duì)伍安全管理登記、監(jiān)測(cè)表 安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺(tái)帳 新改擴(kuò)建項(xiàng)目“三同時(shí)”

2、檢查表 危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)調(diào)查登記表（安全、設(shè)備） 危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)調(diào)查登記表（職業(yè)危害） 員工職業(yè)健康檔案匯總表應(yīng)急預(yù)案演練記錄應(yīng)急救援設(shè)備、設(shè)施檢查與維護(hù)記錄 安全生產(chǎn)會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員缺席人員會(huì)議內(nèi)容說明：1.支撐對(duì)象：*公司安全機(jī)構(gòu)與人員任命管理制度；2.適用范 圍：安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)議記錄；3.要求：安全委員會(huì)會(huì)議每月月底舉行一次； 4.安全科保存，保存期限永久保存。單 位 代 號(hào)單位上年 結(jié)轉(zhuǎn)本年度提取 安全費(fèi)本年 度累 計(jì)可 用量本年度累計(jì) 使用安 全 費(fèi) 余 額未列支安全費(fèi) 的項(xiàng)目本年度安全總投入當(dāng)月 提取累計(jì) 提取當(dāng)月 使用累計(jì) 使用當(dāng)月 發(fā)生年度 累計(jì)

3、當(dāng)月 投入累計(jì) 投入總投 入率年度月安全生產(chǎn)費(fèi)用使用情況匯總表（萬元）教育培訓(xùn)記錄安全科編號(hào):企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)檔案姓名:單位:姓名姓別年齡文化程度參加工作時(shí)間調(diào)入時(shí)間工種級(jí)別原工種級(jí) 別從事本工種時(shí)間:昭八、片工作單位:車間班組三級(jí)安全培訓(xùn)教育、公司（廠）級(jí)安全教育教育內(nèi)容：國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和方針政策；本公司概況；生產(chǎn)性質(zhì)及特點(diǎn)；特 殊危險(xiǎn)場(chǎng)所；安全生產(chǎn)制度和規(guī)定；公司內(nèi)外事故教訓(xùn)；安全基礎(chǔ)知識(shí)。教育時(shí)間: 教育成績:教育人:受教育人（簽名）:、車間（工段、區(qū)、隊(duì)）級(jí)安全教育教育內(nèi)容：本車間（工段、區(qū)、隊(duì)）的概況、生產(chǎn)特點(diǎn)；安全生產(chǎn)規(guī)定；車間（工中毒癥狀、預(yù)防措施和急救方法等。段、區(qū)、

4、隊(duì)）危險(xiǎn)物品的使用情況及注意事項(xiàng)，危險(xiǎn)操作和以往典型事故教訓(xùn)。有毒 有害物質(zhì)的理化性質(zhì)、分配車間（工段、區(qū)、隊(duì)）日期:教育時(shí)間:教育人考試成績:受教育人（簽名）:三、班組級(jí)崗位安全教育教育內(nèi)容：本組特點(diǎn)；崗位生產(chǎn)特點(diǎn)；崗位責(zé)體制；安全操作規(guī)程和安全規(guī)定;以往事故案例；預(yù)防事故措施；安全裝置、安全器具、個(gè)人防護(hù)用品使用方法。分配班組日期:教育時(shí)間:考試成績:教育人:受教育人（簽名）:包教師傅:.獨(dú)立操作前考試成績:職工安全教育培訓(xùn)記錄卡序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容考核情況本人簽字廠（公司）內(nèi)工作調(diào)動(dòng)培訓(xùn)登記表調(diào)動(dòng)時(shí)間調(diào)入單位教育 內(nèi)容講課時(shí)間考試成績負(fù)責(zé)人簽字培訓(xùn)考核記錄表培訓(xùn)日 期培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)課時(shí)培訓(xùn)

5、地 點(diǎn)培訓(xùn)方式培訓(xùn)人數(shù)組織單 位授課人：評(píng)估人培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)教材：培訓(xùn)、考 核方式培訓(xùn)方式：（）課堂講解（）實(shí)踐，在合格人員指導(dǎo)下操作（）在崗培訓(xùn)（）自學(xué)培訓(xùn)考核：（）面試或口頭提問（）筆試（）技能演示.單位受訓(xùn)人考核 成績單位受訓(xùn)人考核 成績單位受訓(xùn)人考核 成績考核確認(rèn)人：審核人:注:受訓(xùn)人確信已掌握培訓(xùn)內(nèi)容后，方可簽名.對(duì)沒有掌握培訓(xùn)內(nèi)容的受訓(xùn)者需接受再培訓(xùn).培訓(xùn)效果必需經(jīng)確認(rèn)人認(rèn)定、審核人審批，確認(rèn)人和審核人由培訓(xùn)組織單位指定。 培訓(xùn)結(jié)果應(yīng)記入個(gè)人培訓(xùn)檔案，并更新個(gè)人安全培訓(xùn)計(jì)劃及記錄?？己私Y(jié)果只填寫合格或不合格。勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄序號(hào)品名數(shù)量領(lǐng)用時(shí)間本人簽字單位:年 月勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)

6、放記錄單位:序號(hào)品名數(shù)量領(lǐng)用時(shí)間本人簽字說明：1.支撐對(duì)象：*公司勞動(dòng)防護(hù)用品管理制度;2.適用范圍：公司勞動(dòng)保護(hù)用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份，每月20日前報(bào)設(shè)備材料科一份保存；4.保存期限三年。*公司隱患治理登記臺(tái)帳序號(hào)時(shí)間隱患情況隱患等級(jí) （一般/重大）責(zé)任人隱患治理情況備注*說明：1.支撐對(duì)象：*公司糾正和預(yù)防措施管理制度;2.適用范圍: 公司隱患排查治理的整改記錄；3.要求：公司級(jí)檢查出的問題經(jīng)責(zé)任單位整改后， 安全管理人員將問題登記在該臺(tái)帳中；4.保存期限為三年。安全生產(chǎn)檢查記錄檢查部門參加人員受檢部門參加人員檢查 內(nèi)容整 改 意 見受檢單位負(fù)責(zé)人安全

7、部門負(fù)責(zé)人備注：檢查形式:年 月曰1記錄員：動(dòng)火作業(yè)安全許可證動(dòng)火等級(jí)（）編號(hào):簽名:簽名:簽名:申請(qǐng)動(dòng)火時(shí)間申請(qǐng)人施工作業(yè)單位動(dòng)火裝置、設(shè)施部位作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火人特種作業(yè)類動(dòng)火監(jiān)護(hù)工種相關(guān)單位動(dòng)火監(jiān)護(hù)人動(dòng)火時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火分采樣檢測(cè)時(shí)間 析結(jié)果采樣點(diǎn)可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析工簽名序 號(hào)動(dòng)火主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動(dòng)火條件。2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連的所有管線，加好符合要求的盲板（）塊。3動(dòng)火點(diǎn)周圍（最小半徑 15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清 除易燃物，并已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進(jìn)行隔離。4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一

8、圍堰內(nèi)和防火間距以內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)。5清除動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物、可燃物（應(yīng)注意清理距用火點(diǎn)30米內(nèi)的能導(dǎo)致粉塵爆炸的粉塵，防止粉塵飛揚(yáng)和聚集）。6距動(dòng)火點(diǎn)30米內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃?xì)怏w，15米內(nèi)嚴(yán)禁排放各類可燃液體。動(dòng)火點(diǎn)10米范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下部區(qū)域嚴(yán)禁同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗 和噴漆等作業(yè)。7高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施。8電焊回路線應(yīng)接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。9乙炔瓶應(yīng)直立放置， 氧氣瓶與乙炔氣瓶間距不應(yīng)小于5米，二者與動(dòng)火點(diǎn)、明火或其他熱源間距不應(yīng)小于10米，并不得在烈日下曝曬。10現(xiàn)場(chǎng)配備蒸汽帶（）根，滅火器（）個(gè)，鐵鍬（）把，石棉布（） 塊。11在受限空間內(nèi)進(jìn)行

9、動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)時(shí)，不得同時(shí)進(jìn)行刷漆、噴 漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃?xì)怏w、易燃液體的作 業(yè)。12危害識(shí)別及其他補(bǔ)充措施：%動(dòng)火工段意見:相關(guān)單位意見:生產(chǎn)部門意見:設(shè)備部門意見:安全管理部門意見:廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見:完工驗(yàn)收作業(yè)簽名：動(dòng)火簽名：驗(yàn)收時(shí)間年 月日 時(shí)分單位單位簽名:簽名:簽名:起重作業(yè)安全許可證（級(jí)）施工單位作業(yè)地點(diǎn)和內(nèi)容起重指揮 起重作業(yè)司機(jī) 現(xiàn)場(chǎng)指揮人操作證編號(hào) 操作證編號(hào) 起重機(jī)械名 稱作業(yè)票填寫人吊物質(zhì)量（t ）起重作業(yè)時(shí)間危害識(shí)別編號(hào):日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1有起重作業(yè)方案（措施），按規(guī)定開展了安全技術(shù)交底，作業(yè)人員

10、應(yīng) 穿戴合格的勞保用品。2起重操作人員、指揮人員、司索人員持有有效的資質(zhì)證書；指揮人 員應(yīng)佩戴鮮明的標(biāo)志，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)統(tǒng)一指揮；作業(yè)人員應(yīng) 堅(jiān)守崗位。3作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)定警戒線，禁止無關(guān)人員進(jìn)入警戒區(qū)域。4用定型起重機(jī)械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進(jìn)行起重作 業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程。5起重作業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“十不吊”規(guī)定。6未經(jīng)確認(rèn)、許可，不得利用廠區(qū)管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等做 起重作業(yè)錨點(diǎn)。7起重機(jī)械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應(yīng)保證完好狀態(tài)。8檢查起重設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安 全可靠。9起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)遇到大雪、暴雨、大霧及6級(jí)以上大風(fēng)，停止作

11、業(yè)。10吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免冋帶電線路接觸，作業(yè)高度和轉(zhuǎn) 臂范圍應(yīng)與架空線路保持安全距離。11現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明。12其他安全措丿施:施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)施工單位技術(shù)人業(yè)主單位領(lǐng)導(dǎo)會(huì)安全管理部門意施工單位主管領(lǐng)責(zé)人審核意見：員審核意見：簽意見：見：導(dǎo)審批意見：簽名：簽名：簽名：簽名：簽名：完工時(shí)間年 月 日 分時(shí)驗(yàn)收人簽名:驗(yàn)收人簽名:工程名稱施工單位作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度現(xiàn)場(chǎng)人員姓名派工單位監(jiān)護(hù)作業(yè)時(shí)間相關(guān)作業(yè)票編高 處作 業(yè) 票填寫人作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)類別施工單位監(jiān)護(hù)人施工區(qū)域監(jiān)護(hù)人編號(hào):年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符

12、合要求。3作業(yè)人員佩戴安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。6現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)時(shí)中間有隔離措施。8梯子和繩梯符合安全規(guī)程。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時(shí)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上。10高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時(shí)燈或防爆燈。1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)應(yīng)配備有通訊聯(lián)絡(luò)工具。12其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別號(hào)施工單位意見:車間（工段）意見:安全管理部門意見:廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見:簽名:簽名:簽名:簽名:完工時(shí)間年 月日時(shí)驗(yàn)收人簽名:驗(yàn)收人簽名:設(shè)備檢修作業(yè)票編號(hào):檢修設(shè)備名稱檢修單位檢修負(fù)責(zé)人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人檢修地點(diǎn)檢修

13、內(nèi)容作業(yè)人員總數(shù) 相關(guān)作業(yè)票編 號(hào)作業(yè)票填寫人檢修人員作業(yè)時(shí)間時(shí) 分至有毒、可燃?xì)?體采樣分析情序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1已對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全教育。2已檢查使用的檢修工具、安全防護(hù)用具均符合要求。3已切斷檢修設(shè)備上的電源， 并在電源開關(guān)上掛“禁止合閘有人工作” 標(biāo)志牌，并加鎖。4所有與檢修設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離。5清理檢修現(xiàn)場(chǎng)的雜物、物料、設(shè)備器具，保持安全通道暢通。6作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)專職監(jiān)護(hù)人，互保聯(lián)保措施已落實(shí)。7臨時(shí)用電符合安全規(guī)定。8已編制設(shè)備檢修安全技術(shù)措施，并制定檢修事故應(yīng)急救援預(yù)案。9作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明，設(shè)置夜間警示燈。10外來施工單位已辦理安全管理協(xié)議書及相關(guān)

14、手續(xù)。補(bǔ)充措施況生產(chǎn)崗位給檢 修單位安全交 底危害識(shí)別設(shè)備檢修開工前，生產(chǎn)車間或運(yùn)行崗位當(dāng)班段長補(bǔ)充意見及驗(yàn)票簽字: 年 月 日 時(shí) 分工作結(jié)束，檢修單位給生產(chǎn)運(yùn)行崗位安全技術(shù)交底: 完工驗(yàn)收：年 月檢修單位意見:分車間（工段）意見：檢修負(fù)責(zé)人簽字：安全管理部門意見:生產(chǎn)車間負(fù)責(zé)人簽字:廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名:簽名:簽名:簽名:進(jìn)入受限空間作業(yè)票編號(hào):裝置/單元名稱 原有介質(zhì)作業(yè)單位設(shè)備名稱 主要危險(xiǎn)因素 監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容 作業(yè)人員分至作業(yè)時(shí)間% %序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離， 列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人。2設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮

15、。3設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采取強(qiáng) 制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法 補(bǔ)氧。4相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘” 標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。5盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣 體含量。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴(yán)禁同時(shí) 進(jìn)行各類與該設(shè)備有關(guān)的試車、試壓或試驗(yàn)工作。在冋一受限空間 內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行交叉作業(yè)，如必要時(shí)，必須采取避免相互影響、傷害安 全措施。7作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣 坑等。8檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物。9使用

16、的所有電氣設(shè)備必須安裝漏電保護(hù)器，漏電起跳電流不大于 30毫安，并做到“一機(jī)一閘一保護(hù)”。10金屬容器和潮濕、工作場(chǎng)地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于 12V;嚴(yán)禁將接線箱（板）帶入容器內(nèi)使用，在潮濕容器中，作業(yè) 人員應(yīng)站在絕緣板上，同時(shí)保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質(zhì)，有揮發(fā)可能性的，應(yīng)使用防爆電 筒或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應(yīng)穿戴 防靜電服裝，使用防爆工具。嚴(yán)禁攜帶手機(jī)等非防爆通訊工具和其 他非防爆器材。12作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防設(shè)備（）、安全三角架（）。13發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護(hù)面 具

17、進(jìn)行設(shè)備搶救，并至少有一人在外部做好聯(lián)絡(luò)、監(jiān)護(hù)工作。危害識(shí)別及其他補(bǔ)充安全措施：有毒氣體含量采樣時(shí)間氧含量分析工簽名施工作業(yè)單位意見:車間（工段）意見:安全管理部門意見:廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見:采樣分析 數(shù)據(jù)可燃?xì)怏w含 量完工 驗(yàn)收驗(yàn)收 時(shí)間年 月日時(shí)分作業(yè) 單位簽名：簽名：簽名:簽名:簽名:簽名:盲板抽賭作業(yè)票O(jiān)加盲板O拆除盲板編號(hào):裝置名稱填寫人施工單位施工地點(diǎn)作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人設(shè)備情況原有介 質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格數(shù)量編號(hào)作業(yè)人員加裝盲作業(yè)人板拆卸盲序 號(hào)生產(chǎn)處理措施選項(xiàng)執(zhí)行人1關(guān)閉待檢維修設(shè)備儀表出入口閥門。2設(shè)備管線撤壓。3設(shè)備管線介質(zhì)排空。4盲板按編號(hào)掛牌。5確認(rèn)物料走向和加、拆盲板的法蘭位置6其

18、他需交底確認(rèn)內(nèi)容：序 號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1作業(yè)人員著裝符合要求。2作業(yè)人員勞保護(hù)品佩戴符合要求。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒 面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù) 品。3關(guān)閉待檢修設(shè)備出入口閥門。4設(shè)備管線撤壓。5設(shè)備管線介質(zhì)清空。6作業(yè)時(shí)站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)7嚴(yán)禁使用產(chǎn)生火花的工具進(jìn)行作業(yè)。8高處作業(yè)時(shí)系掛安全帶。9盲板按編號(hào)掛牌。10其他補(bǔ)充安全措施：分板施工單位意見：車間（工段）意見：安全管理部門意見：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：簽名：簽名：簽名：完工驗(yàn)收時(shí)時(shí)日驗(yàn)收人簽名:驗(yàn)收人簽名:間分年 月工程名稱施工單位施工地點(diǎn)施工內(nèi)容電源接入點(diǎn)作業(yè)時(shí)間動(dòng)土作業(yè)票填寫人監(jiān)護(hù)人年

19、 月 日 時(shí) 分編號(hào):施工單位意見:工程主管部門意見：施工區(qū)域單位意見：安全管理部門意見：廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名:簽名:簽名:簽名:相關(guān)作業(yè)票編號(hào)序號(hào)主要安全措施選項(xiàng)確認(rèn)人1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。2地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。3通信線路已落實(shí)，保護(hù)措施已落實(shí)。4已按施工方案圖劃線。5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A普通燈 B、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設(shè)置。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A梯子 B 、坡道9配備可燃?xì)怏w檢測(cè)儀或有毒氣體檢測(cè)儀。10作業(yè)人員佩戴防護(hù)用品。11道路施工作業(yè)報(bào)交通、消防、安全監(jiān)督管理、公

20、共事業(yè)等部門。12其他補(bǔ)充安全措施：危害識(shí)別：簽名:完工驗(yàn)收時(shí)日 時(shí)驗(yàn)收人簽名:驗(yàn)收人簽名:事故、事件調(diào)查分析處理報(bào)告斷路安全作業(yè)許可證編號(hào):申請(qǐng)單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護(hù)人斷路原因斷路地段示意圖（如簡圖描述不清可另附頁）簽名:完工驗(yàn)收簽名:年 月曰 時(shí)分申請(qǐng)單位簽名:簽名:安全管理部門簽名:序號(hào)主要安全措施選 項(xiàng)確認(rèn)人1制定交通組織方案，設(shè)置相應(yīng)的標(biāo)志與設(shè)施，以確保作業(yè) 期間的交通安全。申請(qǐng)單位：2根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會(huì)同作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并 配備有關(guān)器材。申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影 響正常交通的場(chǎng)所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)

21、置作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、 距離輔助標(biāo)志等交通警示標(biāo)志，以確保作業(yè)期間的交通安 全。作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、 導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應(yīng)設(shè)置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警 示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標(biāo) 處，應(yīng)能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設(shè)置高度應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī) 定，離地面1.5cm，不低于1.0m。作業(yè)單位：7動(dòng)土挖開的路面宜做好臨時(shí)應(yīng)急措施，保證消防車的通行。作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：9其他補(bǔ)充安全措施：申請(qǐng)單位：作業(yè)單位：斷路時(shí)間分申請(qǐng)單位意見:作業(yè)單位意見:安全

22、管理部門意見:年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí)事故、事件發(fā)生經(jīng)過:調(diào)查人： 現(xiàn)場(chǎng)證據(jù):事故、事件 名稱日期:事故發(fā)生原因分析:參加分析人員： 采取的糾正措施:批準(zhǔn)人：日期:糾正措施實(shí)施效果驗(yàn)證：發(fā)生時(shí)間講述人:調(diào)查人:日期:實(shí)施人;驗(yàn)證人:發(fā)生地點(diǎn)日期:日期:日期:日期:對(duì)責(zé)任人的處理結(jié)果:說明：1.支撐對(duì)象：*公司事故、事件調(diào)查分析處理制度；2.適用范 圍：事故、事件的調(diào)查、分析、處理等管理；3.要求：安全科組織有關(guān)人員按照 “四不放過”的原則對(duì)事故、事件進(jìn)行調(diào)查、分析與處理；3.保存期限三年。隱患排查與整改記錄臺(tái)帳單位:時(shí)間地點(diǎn)匯報(bào)人隱患內(nèi)容排查時(shí)間整改人員整改結(jié)果復(fù)查時(shí)間復(fù)查人復(fù)查結(jié)果

23、遺留問題員工認(rèn)可與獎(jiǎng)懲登記表序號(hào)姓名部門工種安全表現(xiàn)及評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲日期填表人:批準(zhǔn)人:特種作業(yè)人員臺(tái)帳單位:序號(hào)姓名單位工種證號(hào)發(fā)證時(shí) 間復(fù)審時(shí) 間備注記錄人：年 月 日說明：1.支撐對(duì)象：*公司特殊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理與審批制度；2.適用范圍：公司所有特種工的安全管理；3.要求：安全科每年填寫一次并存檔保存。人員變化時(shí)，要及時(shí)更新；4.保存期限三年。特種設(shè)備安全管理總臺(tái)帳單位全稱（蓋章）： 組織機(jī)構(gòu)代碼證書號(hào): 臺(tái)帳建立日期： 臺(tái)帳最后修改日期： 歸檔號(hào)：序號(hào)文件名稱頁碼12345678附表1:特種設(shè)備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質(zhì)地址主要產(chǎn)品法定代表人聯(lián)系電話特種設(shè)備臺(tái)數(shù)（臺(tái)）特種設(shè)備操作人員

24、（人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā) 生特種設(shè)備 事故情況特種設(shè)備檔案管理匯總表序 號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)代碼歸檔號(hào)備注特種設(shè)備安全技術(shù)檔案內(nèi)容:（1）特種設(shè)備的設(shè)計(jì)文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使 用維護(hù)說明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料；（2） 特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)和定期自行檢查記錄；（包括檢驗(yàn)合 格報(bào)告、特種設(shè)備使用證或注冊(cè)登記證明等）（3）特種設(shè)備的日常使用狀況記錄；（4 ）特種設(shè)備及其安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及 有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護(hù)保養(yǎng)記錄；（5）特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄。附表5:特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄匯總表序 號(hào)日期設(shè)備 名稱型號(hào)出廠 編號(hào)內(nèi)部 編號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼

25、故障/事故記錄記錄人特種設(shè)備作業(yè)人員花名冊(cè)特種作業(yè) 工種類別姓名性 別身份證號(hào)特種設(shè)備作業(yè) 人員證書編號(hào)培訓(xùn)情況/有效期至復(fù)審記錄內(nèi)部序號(hào)注冊(cè)登記號(hào)發(fā)證日 期設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造單位出廠編號(hào)設(shè)備類別安裝單位安裝地點(diǎn)維保單位產(chǎn)權(quán)歸屬安全自 查情況下次定 檢日期序號(hào)名稱型號(hào)出廠編 號(hào)所屬特種設(shè)備 注冊(cè)代碼檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn) 結(jié)論檢驗(yàn)責(zé)任單位檢驗(yàn)員附表6:日期:特種設(shè)備使用單位（蓋章）：管理員：電話：備注：設(shè)備類別：參照特種設(shè)備目錄中的類別項(xiàng)填寫；產(chǎn)權(quán)歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態(tài)良好和存在隱患兩類。特種設(shè)備安全附件總臺(tái)賬填表人:填表日期:附表7:特種設(shè)備登記總臺(tái)賬單位名稱:

26、組織機(jī)構(gòu)代碼:地址:序號(hào)設(shè)備注冊(cè) 代碼使用證編 號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)單位內(nèi)部 編號(hào)制造單位名稱使用狀態(tài)檢驗(yàn)責(zé)任 所在單位設(shè)備安裝 地址出廠編號(hào)下次檢驗(yàn)日期特種設(shè)備 安全管理 人員備注特種設(shè)備：鍋爐臺(tái)，壓力容器個(gè)，廠（場(chǎng)）內(nèi)車輛輛，起重機(jī)械臺(tái)，電梯臺(tái)，壓力管道段、共 m填表人:填表時(shí)間:附件8:特種設(shè)備定期檢驗(yàn)臺(tái)帳序口 號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)代碼內(nèi)部 編號(hào)檢驗(yàn) 日期檢驗(yàn)報(bào) 告編號(hào)檢驗(yàn) 結(jié)論下次檢 驗(yàn)日期安全 附件 型號(hào)校驗(yàn) 日期檢（校）驗(yàn) 存在問題 整改情況備注附件9:特種設(shè)備使用單位安全隱患自查表自查填報(bào)人:聯(lián)系電話:填寫日期:使用單位名稱（蓋章）聯(lián)系人電話地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)序號(hào)自查項(xiàng)目鍋 爐壓力容器

27、電梯起重機(jī)械場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛整改計(jì)劃及措施（可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊(cè)登記數(shù)量3未注冊(cè)登記數(shù)量4檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（安全閥、 壓力表等）檢定情 況7持證作業(yè)人員數(shù)8未持證上崗人數(shù)9管理機(jī)構(gòu)有機(jī)構(gòu)名稱：無10管理人員有 專職人兼職人無安全管理員是否持證有無11特種設(shè)備安全管理制度已制定未制定12事故應(yīng)急救援預(yù)案已制定未制定13特種設(shè)備安全技術(shù)檔案已建立未建立14特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)14其它情況說明注：本人申明對(duì)上述填寫內(nèi)容的真實(shí)情況負(fù)責(zé)。申明人:外來施工隊(duì)伍安全管理登記、監(jiān)測(cè)表外來施工隊(duì) 伍名稱施工資質(zhì) 等級(jí)營業(yè)執(zhí)照編 號(hào)單位法人 和項(xiàng)目負(fù) 責(zé)

28、人從事工程 項(xiàng)目名稱計(jì)劃工期 （天）法人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：開工時(shí)間竣工時(shí)間安全管理協(xié) 議簽訂情況施工地點(diǎn)工程合同審 查施工單位 安全管理人建設(shè)單位 安全管理 協(xié)調(diào)人施工人數(shù)（個(gè)）是（）否（）有（） 無（）姓名： 電話：姓名： 電話：特種作業(yè)人 員工種姓名、 證號(hào)施工現(xiàn)場(chǎng)勘 查情況項(xiàng)目標(biāo)識(shí)（）安全標(biāo)志（）電器線路（）防護(hù)措施（）安全制度（）施工規(guī)程（）員工防護(hù)（）焊割器具（）施工設(shè)備（）防火器材（）項(xiàng)目單位意 見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：安監(jiān)辦意見安監(jiān)辦負(fù) 責(zé)人：安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺(tái)帳企業(yè)名稱填寫說明一、安全設(shè)施（設(shè)備）包括：安全閥、壓力表、溫度計(jì)、報(bào)警儀（包含可燃?xì)怏w、有 毒氣體、超溫、超壓、高液位等報(bào)警儀）

29、、減壓閥、防爆膜、放空管、液位計(jì)，以及正壓式 空氣呼吸器、洗眼器、沐浴器、防化服等。二、“記錄應(yīng)及時(shí)，字跡應(yīng)工整，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)。三、每臺(tái)安全設(shè)施（設(shè)備）的出廠資料、定期檢測(cè)資料，應(yīng)單獨(dú)建檔管理。安全設(shè)施（設(shè)備）管理臺(tái)帳序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號(hào)運(yùn)行情況投用時(shí)間檢驗(yàn) 周期檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)情況新改擴(kuò)建項(xiàng)目“三同時(shí)”檢查表檢查情況檢查意見檢查日期檢杳人備注1建設(shè)項(xiàng)目的性質(zhì)、規(guī)模、地點(diǎn)、采 用的生產(chǎn)工藝及防治污染、生態(tài)破 環(huán)、安全生產(chǎn)的措施是是否改動(dòng)2環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)、職業(yè)健康危 害設(shè)施和措施與主體工程是否同步 投入、使用3污染防治和施工期間和生態(tài)保護(hù)情 況4建設(shè)項(xiàng)目的與之配套的職業(yè)健康安

30、全設(shè)施、環(huán)保施是否符合國家法規(guī) 和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)5建設(shè)項(xiàng)目和運(yùn)行狀況是正常、安全、可靠6前次檢查整改要求落實(shí)情況危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)調(diào)查登記表（安全、設(shè)備）單位：姓名：年 月曰作業(yè)場(chǎng)所工作程序?qū)簧婕鞍踩奈ｋU(xiǎn)因素類別是否存在（/X）嚴(yán)重性 等級(jí)可能性 等級(jí)預(yù)防措施物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害填寫人：審核人：說明：1.支撐對(duì)象：*公司危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理制度；2.適用 范圍：公司所有作業(yè)場(chǎng)所、危險(xiǎn)源（點(diǎn)）、工藝、崗位、設(shè)備等危險(xiǎn)因素辨識(shí)；3. 要求：各車間、科室崗位員工填寫，車間安全負(fù)責(zé)人進(jìn)行審核，保存1份，并報(bào)安全科1份存檔；4. 保存期限三年。作業(yè)場(chǎng)所工作程序?qū)簧婕奥殬I(yè)危害因素類別是否存在（/X）嚴(yán)重性 等級(jí)可能性等級(jí)預(yù)防措施粉塵高溫與低溫振動(dòng)噪聲輻射毒物照度生物危害人機(jī)工效危害心理因素危害年 月曰填寫人：審核人：說明：1.支撐對(duì)象：*公司危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理制度；2.適用 范圍：公司所有作業(yè)場(chǎng)所、危險(xiǎn)源（點(diǎn)）、工藝程序、崗位、設(shè)備等職業(yè)危害因 素的辨識(shí)；3.要求：各車間、科室崗位員工填寫，車間安全負(fù)責(zé)人進(jìn)