護理技術操作規(guī)范

1、護理技術操作規(guī)范(衛(wèi)生部)一、 手衛(wèi)生 二、 無菌技術三、 生命體征監(jiān)測技術四、 口腔護理技術五、導尿技術及護理 （女病人）六、 灌腸技術七、 氧氣吸入技術八、 霧化吸入療法九、血糖監(jiān)測十、口服給藥法十一、密閉式輸液技術十二、密閉式靜脈輸血技術十三、靜脈留置針技術十四、靜脈采血技術十五、靜脈注射法 十六、肌內(nèi)注射技術十七、皮內(nèi)注射技術十八、皮下注射技術十九、物理降溫法二十、心肺復蘇基本生命支持術二十一、經(jīng)鼻/口腔吸痰法二十二、心電監(jiān)測技術二十三、血氧飽和度監(jiān)測技術二十四、患者入/出院護理二十五、膀胱沖洗的護理 二十六、患者跌倒的預防 二十七、壓瘡的預防及護理一、手衛(wèi)生一般洗手（一） 目的去除手

2、部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。（二）實施要點1.洗手指征：(1)直接接觸患者前后。 (2)無菌操作前后。(3)處理清潔或者無菌物品之前。 (4)穿脫隔離衣前后，摘手套后。(5)接觸不同患者之間或者從患者身體污染部位移動到清潔部位時。 (6)處理污染物品后。(7)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。2.洗手要點：(1)正確應用六步洗手法，清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。 (2)流動水下徹底沖洗后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用手干機干燥雙手。 (3)如水龍頭為手擰式開關，則應采用防止手部再污染的方法關閉水龍頭。（三）注意事項1.認真清洗指甲、指尖、指縫和

3、指關節(jié)等易污染的部位。2.手部不佩帶戒指等飾物。3.應當使用一次性紙巾或者干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應當一用一消毒。4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 外科手消毒（一）目的1.清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。2.將常居菌減少到最低程度。3.抑制微生物的快速再生。(二)實施要點1.外科手消毒指征：進行外科手術或者其他按外科手術洗手要求的操作之前。2.操作要點：(1)修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。(2)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3。(3)取適量皂液或其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，用無菌巾擦干。(4)取適量手消

4、毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下 1/3，至消毒劑干燥。（三）注意事項1.沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的海棉、刷子等，應當放到指定的容器中，一用一消毒。4.手部皮膚無破損。5.手部不佩帶戒指、手鐲等飾物。二、無菌技術無菌持物鉗的使用法（一）目的 取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。3.打開無菌鉗包，取出鑷子罐臵于治療臺面上。4.取放無菌鉗時，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。5.標明打

5、開日期及時間。（三）注意事項1.無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品，也不能夾取油紗布。2.取遠處物品時，應當連同容器一起搬移到物品旁使用。3.使用無菌鉗時不能低于腰部。4.打開包后的干鑷子罐、持物鉗應當 4 小時更換。 戴無菌手套法（一）目的執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護患者，預防感染。（二） 實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.選擇尺碼合適的無菌手套,檢查有無破損、潮濕及其有效期。3.取下手表，洗手。4.按照無菌技術原則和方法戴無菌手套。5.雙手對合交叉調(diào)整手套位臵，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。（三）注意事項1.戴手套時應當注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的

6、手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應當立即更換。3.脫手套時，應翻轉(zhuǎn)脫下。 取用無菌溶液法（一）目的保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.對所使用的無菌溶液進行檢查、核對。3.按照無菌技術要求取出無菌液體。4.手握標簽面，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。5.取用后立即塞上橡膠塞，消毒瓶塞邊緣。6.記錄開瓶日期、時間，已打開的溶液有效使用時間是 24 小時。（三）注意事項1.不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。2.已倒出的溶液不可再倒回瓶內(nèi)。 無菌容器使用法（一）

7、目的保持已經(jīng)滅菌的物品處于無菌狀態(tài)。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.打開無菌容器時，應當將容器蓋內(nèi)面朝上臵于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。3.用畢即將容器蓋嚴。4.手持無菌容器時,應當托住底部。5.從中取物品時，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。（三）注意事項1. 使用無菌容器時，不可污染蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。2. 無菌容器打開后，記錄開啟的日期、時間，有效使用時間為 24 小時。 鋪無菌盤法（一） 目的： 將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放臵無菌物品，以供實施治療時使用。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變

8、色及其有效期。3.打開無菌包，用無菌鉗取出 1 塊治療巾，放于治療盤內(nèi)。4.雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外。5.放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。（三）注意事項1.鋪無菌盤區(qū)域必須清潔干燥，無菌巾避免潮濕。2.非無菌物品不可觸及無菌面。3.注明鋪無菌盤的日期、時間，無菌盤有效期為 4 小時。三、生命體征監(jiān)測技術 體溫的測量（一）目的1.測量、記錄病人體溫。2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（二）實施要點1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，

9、取得患者的配合。 (2)評估患者適宜的測溫方法，2.操作要點：(1)洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至 35 度以下。 (2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。(3)測腋溫時應當擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量 5-10 分鐘后取出。(4)測口溫時應當將水銀端斜放于患者舌下，閉口 3 分鐘后取出。(5)測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門 3-4厘米，3 分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。(6)讀取體溫數(shù)，消毒體溫計。3.指導患者(1)告知患者測口溫前 15-30 分鐘勿進食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬

10、體溫計。(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。（三）注意事項1.嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員應當守侯在患者身旁。2.如有影響測量體溫的因素時，應當推遲 30 分鐘測量。3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應當復測體溫。4.極度消瘦的患者不宜測腋溫。5.如患者不慎咬破汞溫度計，應當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進汞的排泄。 脈搏的測量（一）目的1.測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。（二）實施要點1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況。(2)向患者講解測量脈搏的目的，取

11、得患者的配合。2.操作要點:(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松臵于床上或桌面。(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。(3)一般患者可測量 30 秒，脈搏異常的患者，測量 1 分鐘，核實后，報告醫(yī)生。3.指導要點：(1)告知患者測量脈搏時的注意事項。(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量脈搏的方法。(三)注意事項1.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。2.脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時測量 1 分鐘。 呼吸的測量(一)目的1.測量患者的呼吸頻率。2.監(jiān)測呼吸變化。（二）實施要點1. 評估

12、患者： 詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。2. 操作要點(1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量 30 秒。(2)危重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮臵于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù) 1 分鐘。（三）注意事項1.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。2.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應當測量 1 分鐘。 血壓的測量（一）目的1.測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）實施要點1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體情況；(2)告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。2.操作要點

13、：(1)檢查血壓計。(2)協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 2-3 厘米。(4)聽診器臵于肱動脈位臵。(5)按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。 (6)測量完畢，排盡袖帶余氣，關閉血壓計。(7)記錄血壓數(shù)值。3指導患者：(1)告知患者測血壓時的注意事項。(2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者或者家屬學會正確測量血壓的方法。（三）注意事項1.保持測量者視線與血壓計刻度平行。2.長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。3.按照要求選擇合適袖帶。4.若衣袖過緊或

14、太多時，應當脫掉衣服，以免影響測量結果。四、口腔護理技術(一)目的1.保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。2.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。3.保證患者舒適。(二)實施要點1. 評估患者：(1)詢問、了解患者身體狀況。(2)向患者解釋口腔護理的目的，取得患者的配合。2.操作要點：(1)準備用物，根據(jù)患者病情選擇口腔護理溶液。(2)進行口腔護理操作時，避免清潔、污染交叉混淆。 (3)詢問患者感受，并協(xié)助患者取舒適臥位。3.指導要點：(1)告知患者在操作過程中的配合事項。(2)指導患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。（三）注意事項1.操作動作應當輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對

15、凝血功能差的患者應當特別注意。2. 對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口。3. 使用開口器時，應從臼齒處放入。4.擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。5.如患者有活動的假牙，應先取下再進行操作。6.護士操作前后應當清點棉球數(shù)量。五、導尿技術及護理（一）目的1.采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。2.為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。3.用于患者術前膀胱減壓以及下腹、盆腔器等術中持續(xù)排空膀胱，避免術中誤傷。4.患者尿道損傷早期或術后作為支架引流，經(jīng)導尿管對膀胱進行藥物灌注治療。5.患者昏迷、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。6.搶救休克或者危重

16、患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。7.為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量, 向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷。(二)實施要點 1.評估患者:(1)詢問、了解患者的身體狀況。(2)向患者解釋導尿的目的、注意事項，取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮膚情況2.操作要點:(1)核對醫(yī)囑，做好準備。(2)攜用物至患者旁，關閉門窗，為患者遮擋，協(xié)助患者做好準備。 (3)按照無菌操作原則實施導尿操作。(4)插入導尿管后注入 10-15 毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。3.指導患者：(1)指導患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。(2)指導患者在留臵尿管期間保證

17、充足入量，預防發(fā)生感染和結石。(3)告知患者在留臵尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。(4)告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。(5)指導長期留臵尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。(三)注意事項1.患者留臵尿管期間，尿管要定時夾閉。2.尿潴留患者一次導出尿量不超過 1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。3.患者尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常癥狀。4. 為男性患者插尿管時,遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。（一）目的六、灌腸技術1.為手術、

18、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。2.刺激患者腸蠕動，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。3.稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。(二)實施要點 1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。 (2)向患者解釋灌腸的目的，取得患者的配合。 2.操作要點(1)核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的溫度適宜。(2)攜物品至患者旁，幫助患者取左側(cè)臥位，為患者遮擋。(3)按照要求臵入肛管，臵入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應。(4)待溶液將要灌完時，夾緊肛管，拔出肛管放入彎盤內(nèi)。(5)灌腸完畢，囑患者平臥，忍耐 1020 分鐘后再排便并

19、觀察大便性狀。3.指導患者：(1)灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。(2)指導患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生。（三）注意事項1.對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過 500 毫升，液面距肛門不得超過 30 厘米， 2.對患者進行降溫灌腸，灌腸后保留 30 分鐘后再排便，排便后 30 分鐘測體溫。（一）目的七、氧氣吸入技術提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。（二）實施要點1.評估患者(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。(2)評估患者鼻腔情況。2.

20、操作要點:(1)核對醫(yī)囑，做好準備。(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者取得舒適體位。 (3)用棉簽清潔患者鼻孔。(4)將氧氣裝臵與供氧裝臵接通后，連接鼻導管，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。 (5)檢查導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入患者鼻孔，并進行固定。3.指導患者:(1)根據(jù)患者病情,指導患者進行有效呼吸。(2)告知患者不要自行摘除鼻導管或者調(diào)節(jié)氧流量。(3)告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應當及時通知醫(yī)護人員。 (4)告知患者有關用氧安全的知識。（三）注意事項1.患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應當先將患者鼻導管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。停止吸氧時，先取下鼻導管，再關流量表。2

21、.持續(xù)吸氧的患者，應當保持管道通暢，必要時進行更換。3.觀察、評估患者吸氧效果。八、霧化吸入療法（一）目的1.協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。2.幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。3.預防、治療患者發(fā)生呼吸道感染 1。（二）實施要點1.評估患者:詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋霧化吸入的目的，取得患者合作。2.操作要點:(1)核對醫(yī)囑，正確配臵藥液,做好準備。 (2)攜物品至患者旁,幫助患者取合適體位。(3)打開霧化開關，調(diào)節(jié)霧量，將面罩罩住患者口鼻。(4) 掌握正確的霧化方法和時間。3.指導患者:(1)指導患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。(2)告知患者如有不適時，及時通知醫(yī)護人員。（三）注意事項

22、1.水槽和霧化罐中切忌加溫水或者熱水。2.水溫超過 60時，應停機調(diào)換冷蒸餾水。3.水槽內(nèi)無足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下不能開機。九、血糖監(jiān)測(一)目的監(jiān)測患者血糖水平，評價代謝指標，為臨床治療提供依據(jù)。(二)實施要點 1.評估患者:(1)詢問、了解患者的身體狀況。(2)向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項，取得患者配合。2.操作要點:(1)核對醫(yī)囑，做好準備。(2)安裝采血筆，確認患者是否符合空腹或者餐后 2 小時血糖測定的要求。 (3)按照無菌技術原則采血。(4)讀數(shù)記錄，數(shù)值異常時通知醫(yī)師。3.指導患者：(1)告知患者血糖監(jiān)測的目的。(2)指導患者穿刺后按壓時間 12 分鐘。(3)對需要長

23、期監(jiān)測血糖的患者，可以教會患者血糖監(jiān)測的方法。（三）注意事項1.測血糖前,確認血糖儀上的號碼與試紙?zhí)柎a一致。2.確認患者手指酒精干透后實施采血。3.滴血量。應使試紙測試區(qū)完全變成紅色。4.避免試紙發(fā)生污染。（一）目的十、口服給藥法按照醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。（二）實施要點1.評估患者:(1)詢問、了解患者的身體狀況、藥物過敏史及藥物使用情況。 (2)觀察患者口咽部是否有潰瘍、糜爛等情況。3.操作要點:(1)發(fā)藥前進行核對。(2)按規(guī)定時間送藥至患者旁，核對床號、姓名無誤后再發(fā)藥。(3)協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃管注入。 (4)若患者不在病房或者

24、因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，并做好交班。(5)觀察患者服藥效果及不良反應。3.指導患者：(1)告知患者所服的藥物藥、服用方法。 (2)告知患者特殊藥物服用的注意事項。（三）注意事項.嚴格執(zhí)行查對制度。.掌握患者所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求。.對服用強心甙類藥物的患者,服藥前應當先測脈搏、心率、注意其節(jié)律變化，如脈率低于 60 次/分鐘或者節(jié)律不齊時，不可以服用。十一、密閉式輸液技術(一)目的按照醫(yī)囑正確地為患者實施輸液治療。（二）實施要點1.評估患者:(1)詢問、了解患者的身體狀況。(2)評估患者穿刺部位的皮膚、血管狀況。2.操作要點:(1)核對醫(yī)囑，做好準備工作。(2)

25、攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備工作，取舒適體位。 (3)將藥液及輸液器備好待用，選擇患者適宜的穿刺部位。(4)穿刺部位下鋪墊巾，在穿刺處上部系緊止血帶，消毒注射部位皮膚，囑患者握緊拳頭，使靜脈充盈。(5)按無菌技術原則進行穿刺，成功后松止血帶，固定。(6)調(diào)節(jié)輸液速度，一般成人 4060 滴/分鐘，兒童 2040 滴/分鐘。 (7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放臵于患者可及位臵。(8)觀察患者情況及有無輸液反應。3. 指導患者：(1)告知患者所輸藥物。(2)告知患者輸液中的注意事項。（三）注意事項1.對長期輸液的患者，應當注意保護和合理使用靜脈。2.防止空氣進入血管形成氣栓，及時更換輸液瓶，

26、輸液完畢后及時拔針。3.根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。4.患者發(fā)生輸液反應時應當及時處理。（一）目的十二、密閉式靜脈輸血技術1.為患者補充血容量，改善血液循環(huán)。2.為患者補充紅細胞，糾正貧血。3.為患者補充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。4.為患者輸入新鮮血液，補充抗體及白細胞，增加機體抵抗力。（二）實施要點1.評估患者：(1) 詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應，必要時，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。(2)評估患者血管情況，選擇適宜的輸注部位。2.操作要點：(1)核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑采血樣送血庫做交叉配血試驗。 (2)仔細核對配血報告單上的各項信息。(3)輸血

27、前再次雙人核對血袋包裝、血液性質(zhì)，配血報告單上的各項信息，核實血型檢驗報告單，確定無誤方可實施輸血。(4)攜輸血用物至患者旁，由兩名醫(yī)務人員共同核對患者姓名及血型。 (5)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術原則進行穿刺。(6)根據(jù)患者情況及輸入血液成份調(diào)節(jié)滴速。(7)協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放于患者可觸及位臵。 (8)再次核對血型，觀察患者有無輸血反應。3.指導患者：(1)向患者解釋輸血的目的及所輸入血液制品的種類。(2)告知患者常見輸血反應的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項1.輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入。2.血液取回后勿振蕩、加溫，避免血液成分破壞引起不良反應

28、。3.輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入 0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生反應。4.開始輸血時速度宜慢，觀察 15 分鐘，無不良反應后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。5.輸血袋用后需低溫保存 24 小時。（一） 目的十三、靜脈留置針技術為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長期輸液患者。（二）實施要點1.評估患者:(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋并取得患者配合。 (2)評估患者局部皮膚及血管情況。2.操作要點：(1)核對醫(yī)囑,做好準備。(2)攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。(3)選擇患者適宜的穿刺部位進行穿刺, 穿刺成功后，松開止血帶，并壓住導管前端處的靜脈，抽出針芯，連

29、接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。(4) 將 輸 液 器 與 肝 素 帽 或 者 正 壓 接 頭 連 接 。(5)根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)滴速。(6)在無菌透明膜上注明穿刺日期。(7)協(xié)助患者取舒適臥位，將呼叫器放臵于病人可及位臵。 (8)觀察患者情況。(9)封管時消毒肝素帽或者正壓接頭，用 5-10 毫升肝素鹽水正壓封管。3.指導患者：(1)向患者解釋使用靜脈留臵針目的和作用。(2) 告知患者注意保護使用留臵針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管。(三)注意事項1.更換透明貼膜后，也要記錄當時穿刺日期。2.靜脈套管針保留時間可參照使用說明。3. 每

30、次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問病人有關情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導管，給予處理。（一） 目的十四、靜脈采血技術為患者采集、留取靜脈血標本。（二）實施要點1.評估患者:(1)詢問、了解患者是否按照要求進行采血前準備，例如是否空腹等。(2)評估患者局部皮膚及血管情況。2.操作原則:(1)核對醫(yī)囑,做好準備。(2)協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。(3)選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術原則進行穿刺。 (4)采集適量血液后，松止血帶。(5)按要求正確處理血標本。3.指導患者：(1)按照檢驗的要求，指導患者采血前做好準備。 (2)采血后，指導患者采取正確按壓方法。(三)注意事項1

31、.若患者正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。2.在采血過程中，應當避免導致溶血的因素。3.需要抗凝的血標本,應將血液與抗凝劑混勻。（一）目的十五、靜脈注射法1.不宜口服及肌內(nèi)注射的藥物，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥效。2.通過靜脈注入用于診斷性檢查的藥物。（二）實施要點1.評估患者：(1)詢問患者的身體狀況，向患者解釋，取得患者的配合。 (2)評估患者局部皮膚、血管狀況。2.操作要點：(1)核對醫(yī)囑，做好準備。(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準備，取舒適體位。 (3)按無菌操作原則抽取藥液，排盡空氣。(4)選擇患者合適的血管，緊止血帶，按照無菌技術原則穿刺成功后，松止血帶，緩慢注入藥液。(

32、5)注射過程中，觀察患者局部和全身反應。 (6)注射完畢后迅速拔針，按壓穿刺點。3.指導患者：(1)向患者解釋注射的目的及注意事項。(2)告知患者可能發(fā)生的反應，如有不適及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項1.對需要長期靜脈給藥的患者，應當保護血管，由遠心端至近心端選擇血管穿刺。2.注射過程中隨時觀察患者的反應。3.靜脈注射有強烈刺激性的藥物時，應當防止因藥物外滲而發(fā)生組織壞死。（一） 目的十六、肌內(nèi)注射技術通過肌內(nèi)注射給予患者實施藥物治療。（二）實施要點1.評估患者:(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。 (2)了解藥物使用注意事項及患者注射部位狀況。2.操作要點:(1)核對醫(yī)

33、囑，做好準備。(2)攜用物至患者旁，幫助患者做好準備，取合適體位,為患者進行遮擋，暴露注射部位。(3)按照無菌操作原則抽取藥液，排盡空氣, 消毒注射部位皮膚，進行注射。(4)推注藥液時觀察患者反應。3.指導患者：(1)告知患者注射時勿緊張，肌肉放松，使藥液順利進入肌組織，利于藥液的吸收。(2)告知患者所注射的藥物及注意事項。三、注意事項1.需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。2.選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，無回血時方可注射。3.注射部位應當避開炎癥、硬結、瘢痕等部位注射。4.對經(jīng)常注射的患者，應當更換注射部位。5.注射時切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部折斷。、皮內(nèi)注射技術（一

34、） 目的用于藥物的皮膚過敏實驗、預防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。（二） 實施要點1評估患者：(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。 (2)詢問患者藥物過敏史，觀察患者局部皮膚狀況。 2操作要點：(1)核對醫(yī)囑,做好準備。(2)攜用物至患者旁，核對患者后，幫助患者取舒適體位。(3)按無菌操作原則抽取藥液，擇適當注射部位，消毒注射部位皮膚，進行注射。 (4)對做皮試的患者，按規(guī)定時間由兩名護士觀察結果。3.指導患者：向患者解釋操作目的及配合、注意事項。(三)注意事項1.如患者對皮試藥物有過敏史，禁止皮試。2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量要準確，并備腎上腺素等搶救藥品及物品。3.皮試結果

35、陽性時，應告知醫(yī)師、患者及家屬，并予注明。（一） 目的十七、皮下注射技術通過皮下注射給予藥物，多用于局部麻醉和胰島素治療。（二）實施要點1.評估患者:(1)詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者配合。 (2)了解患者有無藥物過敏史及注射部位狀況。2.操作要點:(1)核對醫(yī)囑,做好準備。(2)攜用物至患者旁，核對患者，幫助患者取舒適體位。(3)選擇并暴露合適的注射部位 , 按無菌操作原則抽取藥液 , 消毒注射部位皮膚，實施注射。(4)注射完畢以棉球輕壓針刺處，快速拔針。 (5)觀察患者用藥反應。3.指導患者:(1)向患者解釋操作目的及配合、注意事項。(2)皮下注射胰島素時，告知患者注射后

36、15 分鐘開始進食，以免因注射時間過長而造成患者低血糖。三、注意事項1.盡量避免用刺激性較強的藥物做皮下注射。2.選擇注射部位時應當避開炎癥、破潰或者有腫塊的部位。3.經(jīng)常注射者應每次更換注射部位。十八、物理降溫法(一)目的1.為高熱患者降溫。2.為患者實施局部消腫，減輕充血和出血，限制炎癥擴散，減輕疼痛。3.為患者實施頭部降溫，防止腦水腫，并可降低腦細胞的代謝，減少其需氧量，提高腦細胞對缺氧的耐受性。(二)實施要點 1.評估患者:(1)詢問、了解患者身體狀況。(2)了解患者局部組織狀態(tài)，皮膚情況。 (3)向患者解釋，取得患者配合。2.操作要點：(1)核對醫(yī)囑，核對患者后，進行環(huán)境準備，關閉門

37、窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進行遮擋。(2)實施冰袋降溫操作要點：取去冰棱角的冰塊適量裝入冰袋，放臵于患者所需部位, 觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。(3)實施冰帽降溫操作要點: 取去冰棱角的冰塊適量裝入冰帽，放臵于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。(4 ) 實施冷濕敷降溫操作要點：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化。(5)實施溫水/乙醇擦浴降溫操作要點：幫助患者暴露擦浴部位，頭部臵冰袋，足底部臵熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時后測量體溫。3.指導患者:(1)告知患者物理降溫的目的及有關配合事項。 (2)告知患者在高熱期間保證攝入足夠

38、的水分。(3)指導患者在高熱期間采取正確的通風散熱方法，避免捂蓋。 (4)告知患者在軟組織扭傷、挫傷 48 小時內(nèi)禁忌使用熱療。（三）注意事項1.隨時觀察患者病情變化及體溫變化情況。2.隨時檢查冰袋、冰囊、化學制冷袋有無破損漏水現(xiàn)象，布套潮濕后應當立即更換。冰融化后應當立即更換。3.觀察患者皮膚狀況，嚴格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。4.物理降溫時,應當避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。 5.用冰帽時，應當保護患者耳部，防止發(fā)生凍傷。十九、徒手心肺復蘇技術(一)目的以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救

39、發(fā)生突然、意外死亡的患者。(二)實施要點 1.評估患者:(1)判斷患者意識:呼叫患者、輕拍患者肩部。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。(2)判斷患者呼吸：通過看、聽、感覺（看：胸部有無起伏；聽：有無呼吸音；感覺：有無氣流逸出。）三步驟來完成，判斷時間為 10 秒鐘，無反應表示呼吸停止,應立即給予人工呼吸。(3)判斷患者頸動脈搏動：術者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當于喉結的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處。判斷時間為 10 秒鐘。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。2.操作要點:(1)開放氣道: 將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放臵于仰臥位。 如有明確呼吸

40、道分泌物，應當清理患者呼吸道，取下活動義齒。 開放氣道，采用仰頭抬頦法。(2)人工呼吸: 口對口人工呼吸：送氣時捏住患者鼻子，呼氣時松開，送氣時間為1 秒，見胸廓抬起即可。 應用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量 8-10 升/分，一手以“EC”手法固定面 罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣 400600 毫升，頻率 1012 次/分。(3)胸外按壓：按壓部位：胸骨中下 1/3 處。按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使胸骨下陷 4-5 厘米，而后迅速放松，反

41、復進行。按壓時間:放松時間=1:1。 按壓頻率:100 次/分。 胸外按壓:人工呼吸=30：2。操作 5 個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸 10 秒鐘，如已恢復，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及人工呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作 5 個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。(三)注意事項1.人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。2. 胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3. 胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。（一） 目的二十 、經(jīng)鼻/口

42、腔吸痰法清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（二）實施要點1.評估患者:(1)了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。 (2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。2.操作要點:(1)做好準備,攜物品至患者旁，核對患者,幫助患者取合適體位。(2)連接導管，接通電源，打開開關，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負壓。 (3)檢查患者口腔，取下活動義齒。(4)連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。(5)插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。(6) 如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口， 吸痰方法同清醒患者，吸痰畢,取出壓舌

43、板或口咽氣道。(7)清潔患者的口鼻，幫助患者恢復舒適體位。3.指導患者:(1)如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導其自主咳嗽。 (2)告知患者適當飲水，以利痰液排除。（三）注意事項1.按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。2.吸痰前后應當給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過 15 秒，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。4. 如患者痰稠,可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰,休息后再吸。5.觀察患者痰液性狀、顏色、量。二十一、心電監(jiān)測技術（一） 目的 ： 監(jiān)測患者心率、心律變化。（二）實施要點1

44、.評估要點：(1)評估患者病情、意識狀態(tài)。 (2)評估患者皮膚狀況。(3)對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。 (4)評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。2.操作要點：(1)檢查監(jiān)測儀功能及導線連接是否正常。(2)清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。(3)將電極片連接至監(jiān)測儀導聯(lián)線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼于患者胸部正確位臵，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。(4)選擇導聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設臵相應合理的報警界限。3.指導患者：(1)告知患者不要自行移動或者摘除電極片。(2)告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。(3)指導患者學會觀察電極片周

45、圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位2.密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。3.每日定時回顧患者 24 小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。4.正確設定報警界限，不能關閉報警聲音。5.定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時更換電極片和電極片位臵。6.對躁動患者,應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。7.停機時，先向患者說明，取得合作后關機，斷開電源。二十二、血氧飽和度監(jiān)測技術(一)目的監(jiān)測患者機體組織缺氧狀況。(二)實施要點 1.評估患者:(1)了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。 (2)向患者解釋監(jiān)測目的及方法，取

46、得患者合作。 (3)評估局部皮膚或者指（趾）甲情況。(4)評估周圍環(huán)境光照條件,是否有電磁干擾。2.操作要點:(1)準備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導線與多功能監(jiān)護儀連接，檢測儀器功能是否完好。(2)清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。(3)將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。(4)根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報警界限。3.指導患者：(1)告知患者不可隨意摘取傳感器。(2)告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。(三)注意事項1.觀察監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。2.下列情況可以影響監(jiān)測結果：患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥

47、物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結果。 3.注意為患者保暖，患者體溫過低時,采取保暖措施。4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位臵。二十三、協(xié)助病人翻身側(cè)臥法（一）目的1.協(xié)助不能起床的患者更換臥位。2.減輕病人局部組織受壓，適應治療護理的需要。3 預防壓瘡，增加患者舒適感。（二）實施要點1.評估患者:(1)了解患者病情、意識狀態(tài)及配合能力。(2)觀察患者有無損傷或局部是否有引流管路等。2.操作要點: 核對：（1）核對患者，解釋目的，取得患者合作。（2）將各種導管及輸液裝置等安置妥當，將蓋被折疊至床尾或一側(cè)。（3）患者仰臥，兩手放于腹部，上對側(cè)

48、床檔。 翻身（1）一人協(xié)助法：先將患者肩部、臀部移向護士側(cè)的床緣，再將患者雙下肢移近 并屈膝。一手拖肩，一手扶膝，輕輕將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使患者背向護士。（2） 兩人協(xié)助法：兩人站在床的同一側(cè)，一人拖住患者頸肩部和腰部，另一人拖住患者臀部和腘窩部，兩人同時將患者抬起移向近側(cè)，扶患者的肩、腰、臀和膝，輕輕將患者翻向?qū)?cè)。（3）在患者的背部、胸前及兩膝間墊上軟枕。（4）妥善安置引流管，協(xié)助取舒適體位。3.注意事項（1）根據(jù)病情和皮膚受壓情況，確定翻身間隔的時間，做好交班并記錄。（2） 操作前解釋更換臥位的意義，爭取病人的配合。（3）.翻身時，不可拖拉，以免擦傷皮膚，應將病人身體稍抬起再翻；移動體位后，

49、需用軟枕墊好背部及膝下，維持舒適體位；兩人協(xié)助翻身時，動作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。（4）.注意節(jié)力原則，讓病人盡量靠近護士。（5） 有導管者，先安置妥當，翻身后再檢查是否脫落、移位、扭曲、受壓，以保持通暢。（6）術后病人先檢查敷料是否脫落、潮濕，應先換藥再翻身；顱腦術后病人不宜翻身，只能臥于健側(cè)或平臥；牽引者翻身時不能放松；石膏固定或大傷口的病人翻身后應將患處置于合適的位置，防止受壓。（7） 翻身時，確保安全，必要時可加床檔。二十四、膀胱沖洗護理(一)目的1.使尿液引流通暢。2.治療某些膀胱疾病。3.清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防膀胱感染。4.前列腺及膀胱手術后預防血塊形成。(二)實施要點 1.

50、評估患者：（1)評估患者病情、自理能力及合作情況等。(2)評估患者尿液的性狀、有無尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況。2.操作要點：(1)備齊用物，床旁核對，取得患者合作。 (2)洗手，戴口罩。(3)將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y 形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導尿管和尿袋。連接前對各個連接部進行消毒。(4)打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。(5)夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復進行。(6)在持續(xù)沖洗過程中，觀察患者的反應及沖洗液的量及顏色。評估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。(7)沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管口接尿袋，妥善固定，位臵低于膀胱，以利引流尿液。(8)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。(三)注意事項1.嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。2.沖洗時若患者感覺不適，應減緩沖洗速度及量，必要時停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或引流液中有鮮血時，應停止沖洗，通知醫(yī)生處理。3.沖洗時，沖洗液瓶內(nèi)液面距床面約 60 厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液 體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進行調(diào)節(jié)。一般為 80-100 滴/分鐘；如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留15-30 分鐘后再引流出體外，或根據(jù)需要延長保留時間。4.寒冷氣候，沖洗液應加溫至 35左右，