醫(yī)學(xué)心源性猝死課件

1、醫(yī)學(xué)心源性猝死心 源 性 猝 死醫(yī)學(xué)心源性猝死定義心源性猝死（sudden cardiac death)是指由于心臟原因所致在急性癥狀出現(xiàn)后1個(gè)小時(shí)內(nèi)突然意識(shí)喪失的一種自然死亡。醫(yī)學(xué)心源性猝死猝死相關(guān)名詞的區(qū)別名詞 定義 死亡 所有生物學(xué)功能的不可逆性的停止心跳驟停 心臟泵功能的突然停止，可因 及時(shí)、 迅速的措施而逆轉(zhuǎn)，若無(wú)以上措施則 死亡。醫(yī)學(xué)心源性猝死猝死特征前驅(qū)癥狀癥狀出現(xiàn)心臟停搏生物學(xué)死亡醫(yī)學(xué)心源性猝死心臟猝死的時(shí)間進(jìn)程A.前驅(qū)癥狀 B.猝死前夕 C .心跳驟停 D.生物學(xué)死亡 新發(fā)或惡化的 臨床情況突然 突然的虛脫 復(fù)蘇失敗 心血管癥狀 惡化： 胸痛 心律失常 喪失有效的 或在初次復(fù)

2、 心悸 低血壓 血液循環(huán) 蘇后喪失電 呼吸困難 胸痛 機(jī)械或中樞 疲乏感 呼吸困難 意識(shí)喪失 神經(jīng)系統(tǒng)的 頭昏 功能 數(shù)天到數(shù)月 即刻或1小時(shí) 幾分鐘到幾周醫(yī)學(xué)心源性猝死猝死的流行病學(xué)醫(yī)學(xué)心源性猝死010203040人群發(fā)病率冠心病高危人群有冠脈事件者EF30%心衰院外驟停存活者心?；謴?fù)期室早室速0100200300發(fā)生率/年發(fā)生率/年發(fā)生率/年事件數(shù)/年（1000）猝死發(fā)生率和總的事件發(fā)生數(shù)0204060801006 12182430364248系系心血管事件低危組心血管事件高危組心跳驟停后存活率6醫(yī)學(xué)心源性猝死冠心病相關(guān)的猝死的流行病學(xué) 長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素 正常狀態(tài) + 年齡、遺傳、性別 潛在性

3、 吸煙、高血壓、血脂 疾病 左室肥厚、肥胖 條件敏感（結(jié)構(gòu)性病變基礎(chǔ)） 短暫性（急性）危險(xiǎn)因素 缺血/再灌注，中毒狀態(tài) 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) VT/VF-SCD 醫(yī)學(xué)心源性猝死猝死的病因一、基礎(chǔ)心臟?。ńY(jié)構(gòu)異常）1.冠狀動(dòng)脈病變及冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化、慢性冠心病、急慢性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈血栓形成、痙攣或栓塞、夾層分離、冠狀動(dòng)脈炎。2.心肌肥厚及心肌病變：繼發(fā)性或原發(fā)性心肌肥厚（梗塞或非梗塞）、原發(fā)性心肌?。〝U(kuò)張型或限制型）、特異性心肌病、急性心肌炎、心壁內(nèi)腫瘤。醫(yī)學(xué)心源性猝死3.心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂或斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、人造瓣膜功能障礙。4.先天性心血管疾?。合忍?/p>

4、性主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、艾森曼格綜合征伴右向左分流（疾病晚期或妊娠分娩）、先心術(shù)后。5.電生理異常、結(jié)構(gòu)性病變：竇房結(jié)病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、希浦系統(tǒng)纖維化（Lenegileugm 病或LeV?。?、異常傳導(dǎo)通道（WPW綜合征）。6.其它：大塊肺動(dòng)脈栓塞、急性心包填塞、主動(dòng)脈夾層分離、人工心臟起搏器故障。醫(yī)學(xué)心源性猝死二、暫時(shí)性（功能性）因素暫時(shí)性心肌缺血與再灌注低心排量狀態(tài)：急性或慢性心力衰竭、休克全身代謝異常：低鉀、低氧酸中毒神經(jīng)生理紊亂：自主神經(jīng)不穩(wěn)定、QT間期延長(zhǎng)綜合征（先天性）毒性反應(yīng)：致心律失常藥物、心臟毒性藥物（可卡因、洋地黃）醫(yī)學(xué)心源性猝死猝死的病理學(xué)猝死患者的病理學(xué)觀(guān)察及與流行病

5、學(xué)和臨床研究的結(jié)果一致，即猝死者中冠心病占絕大多數(shù)，也可以說(shuō)冠心病是猝死的主要結(jié)構(gòu)性因素。醫(yī)學(xué)心源性猝死冠心病所致猝死的病理學(xué)冠狀動(dòng)脈:約80%以上猝死病人冠脈有病損心?。褐斡男募」Ｈs占4070%心室肥厚：是猝死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明左室肥厚在缺血和再灌注損傷中對(duì)潛在的致死性室性心律失常更敏感心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：纖維化、活動(dòng)性炎癥、形態(tài)異 常心臟神經(jīng)系統(tǒng)：可能是致病因素，包括冠脈病變所致的缺血性損害和病毒所致的心臟神經(jīng)損害。它可導(dǎo)致自主神經(jīng)的不穩(wěn)定及心律失常醫(yī)學(xué)心源性猝死機(jī)制和病理生理醫(yī)學(xué)心源性猝死致死性快速型心律失常的病理生理醫(yī)學(xué)心源性猝死冠脈病變致快速型心律失常的可能機(jī)制局部血流減

6、少，引起心肌代謝變化，導(dǎo)致電解質(zhì)變化，神經(jīng)波動(dòng)產(chǎn)生電穩(wěn)定性降低。冠脈痙攣使局部血流減少。冠脈痙攣的機(jī)制尚不明，但局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞病損是一易患因素。自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性（-腎上腺素能受體，副交感活性）也起一定作用。穩(wěn)定斑塊激活和斑塊破裂導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，血小板聚集、激活，血栓形成，也產(chǎn)生一系列生化改變，影響血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)導(dǎo)致室顫發(fā)生。醫(yī)學(xué)心源性猝死急性缺血和致死性心律失常的啟動(dòng)急性缺血使心肌立即產(chǎn)生了電活動(dòng)、機(jī)械、生化功能障礙急性缺血損傷發(fā)生于治愈的心肌梗塞區(qū)時(shí)，更易發(fā)生心律失常短暫缺血后再灌注易引起致命性的室性心律失常醫(yī)學(xué)心源性猝死緩慢性心律失常和心室停搏發(fā)生機(jī)制在竇房結(jié)和/或房室結(jié)無(wú)正常功能時(shí)，下級(jí)自律

7、性組織不能代之起搏。常見(jiàn)于嚴(yán)重的心臟疾病，心內(nèi)膜下浦頃野纖維彌漫性病變、缺氧、酸中毒、休克、腎衰等，使細(xì)胞外鉀升高，最終自律性喪失，此時(shí)對(duì)超速抑制敏感，因而在短陣心動(dòng)過(guò)速后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的心室停頓。這將導(dǎo)致局部高鉀和酸中毒，使自主性進(jìn)一步受抑，最終可惡化發(fā)生室顫和持久的心室停搏。醫(yī)學(xué)心源性猝死電機(jī)械分離即為心臟有持續(xù)的電節(jié)律性活動(dòng)，但有無(wú)效的機(jī)械功能。常為嚴(yán)重心臟疾病的終末表現(xiàn)，但也可見(jiàn)于急性心肌缺血或長(zhǎng)時(shí)期心驟停的電擊治療后。原因：常繼發(fā)于心臟靜脈回流的突然中斷，如大面積肺栓塞，人工瓣急性功能不全，大失血和心包填塞。也可為原發(fā)性，即為無(wú)明顯原因而發(fā)生電機(jī)械失耦聯(lián)。發(fā)生機(jī)制：尚未明確，推測(cè)與心肌的

8、彌漫性缺血或病變有關(guān)，心肌內(nèi)鈣的代謝異常，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和ATP的耗竭而發(fā)生。醫(yī)學(xué)心源性猝死猝死生物學(xué)模型猝死生物學(xué)模型 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 功能功能心心 肌梗塞肌梗塞 冠脈血流短暫性改變冠脈血流短暫性改變 急性急性 電生理源性理論電生理源性理論 血管活性物質(zhì)產(chǎn)生血管活性物質(zhì)產(chǎn)生 治愈治愈 急性短暫性缺血急性短暫性缺血 室壁瘤室壁瘤 缺血后再灌注損傷缺血后再灌注損傷 心室肥厚心室肥厚 全身因素全身因素 繼發(fā)性繼發(fā)性 室室 早早 血流動(dòng)力學(xué)衰竭血流動(dòng)力學(xué)衰竭 原發(fā)性原發(fā)性 低氧、酸血癥低氧、酸血癥 電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡 心室肌病變心室肌病變 室速室速/ 室顫室顫 神經(jīng)生理性作用神經(jīng)生理性作用 擴(kuò)張、纖維化擴(kuò)

9、張、纖維化 遞質(zhì)、受體遞質(zhì)、受體 浸潤(rùn)性病變浸潤(rùn)性病變 中樞性影響中樞性影響 炎癥性病變炎癥性病變 中毒效應(yīng)中毒效應(yīng) 電結(jié)構(gòu)性異常電結(jié)構(gòu)性異常 致致 心律失常藥物心律失常藥物 心臟中毒心臟中毒醫(yī)學(xué)心源性猝死猝死病人臨床特點(diǎn)醫(yī)學(xué)心源性猝死一.前驅(qū)癥狀期 猝死高危病人在心臟驟停前數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月，可能有前驅(qū)癥狀，如胸痛、呼吸困難、疲乏感或虛弱感，及其它非特異性的主訴。 但前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)，而不能識(shí)別那些屬于發(fā)生心原性猝死的亞群。醫(yī)學(xué)心源性猝死二.發(fā)生猝死前夕心血管急劇變化狀態(tài)和心跳驟停1小時(shí)之間或更短的間期被稱(chēng)為猝死前夕。由心律失?；蚣毙匝h(huán)衰竭機(jī)制發(fā)生的猝死在猝死前夕均有急

10、性心律紊亂。前者更由于缺血及相關(guān)的低輸出量狀態(tài)引起，后者多由心律失常所致。二者的區(qū)別是循環(huán)衰竭是先發(fā)生，還是繼發(fā)于心律失常（脈搏消失）后。心臟病死亡中心律失常占90%，而終末死亡中循環(huán)衰竭占95%，且多為緩慢性心律失常。醫(yī)學(xué)心源性猝死瀕死病人死于心律失常和循環(huán)衰竭的臨床區(qū)別死亡前即刻臨床狀態(tài)心律失常性死亡n=82循環(huán)衰竭性死亡n=59昏迷0/82（0%）56/59(95%)站立或活動(dòng)39/82（46%）0/59(0%)終末心律失常室顫15/18(83%)3/9(33%)心跳驟停3/18(17%)6/9(67%)終末疾病時(shí)間1小時(shí)53/82(65%)4/59(7%)24小時(shí)17/82(21%)4

11、8/59(81%)終末疾病性質(zhì)急性心急臟病事件80/82(98%)8/59(14%)非心臟病事件1/82(1%)51/59(86%)，醫(yī)學(xué)心源性猝死三.心跳驟停臨床特征心跳驟停本身的特征為心音消失、脈搏捫不到、血壓測(cè)不出。缺乏足夠的腦循環(huán)而致突然意識(shí)喪失。最通常的心臟機(jī)制為室顫，其后為緩慢性心律失常、心臟停搏、延續(xù)的室速。其它更少見(jiàn)的機(jī)制包括：電-機(jī)械分離、心室?jiàn)Z獲、心包填塞、急性血流機(jī)械阻塞、大血管破裂。醫(yī)學(xué)心源性猝死院內(nèi)心肺復(fù)蘇后死亡預(yù)測(cè)因素 心跳驟停前 低血壓（SBP100mmHg), 肺炎,腎功能衰竭 類(lèi)似家庭生活方式 心跳驟停發(fā)生時(shí) 心跳停搏時(shí)間15min, 插管, 低血壓（ SBP

12、100mmHg）, 肺炎 心肺復(fù)蘇后 昏迷 , 需要加壓通氣 驟停時(shí)間15min 醫(yī)學(xué)心源性猝死四.生物學(xué)死亡由心跳驟停進(jìn)展至生物學(xué)死亡的時(shí)間與心跳驟停機(jī)制、基礎(chǔ)疾病、驟停到復(fù)蘇的時(shí)間耽擱有關(guān)。由于持續(xù)室速導(dǎo)致心輸出量不足以維持清醒狀態(tài)者將有一段更長(zhǎng)的間隙，這有利于復(fù)蘇。心跳驟停由于機(jī)械因素引起者，僅在診斷及時(shí)和處理可行時(shí)才是可逆的。醫(yī)學(xué)心源性猝死心臟猝死的治療（心肺復(fù)蘇）醫(yī)學(xué)心源性猝死（一）基本生命支持（BLS）A（通暢氣道）B（人工呼吸）C（恢復(fù)循環(huán)）醫(yī)學(xué)心源性猝死（二）進(jìn)一步生命支持（ALS）氣管內(nèi)插管、呼吸器供氧體外非同步直流電除顫和/或心臟起搏建立靜脈通道主要用藥：腎上腺素、阿托品、

13、溴芐胺、利多卡因、碳酸氫鈉醫(yī)學(xué)心源性猝死心室顫動(dòng)和觸不到脈搏的室速的處理 立即心肺復(fù)蘇直到除顫器可用 EKG顯示VT/VF 電除顫復(fù)律，如VF/VT持續(xù)，可連續(xù)除顫復(fù)律3次 （200，300，360J）。術(shù)后復(fù)查EKG、脈搏 VF/VT持續(xù)或復(fù)發(fā) 繼續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通路 腎上腺素1mg（1：10，000）靜注，可每3min重復(fù) 電擊除顫360J VF/VT持續(xù)或復(fù)發(fā) 可按下列次序給藥： 利多卡困1。01。5mg/Kg,3-5min可重復(fù)，最大劑量3mg/Kg;溴芐胺5mg/Kg,5min后可重復(fù)（10mg/Kg);硫酸鎂12g(用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可穎或頑固性VF）；普魯卡困胺3

14、0mg/min,最大總量17mg/Kg 每次給藥后，予電除顫復(fù)律（360J）醫(yī)學(xué)心源性猝死心室停搏的處理 心肺復(fù)蘇，直到除顫器可用 EKG明確心室停搏（二個(gè)導(dǎo)聯(lián)或以上），若心律不明確或 有VF可能，予電除顫，若確定心室停搏，繼續(xù)心肺復(fù)蘇 氣管插管，建立靜脈通道 分析可能原因，以能對(duì)因決策： 缺氧，高/低血鉀，酸中毒，藥物過(guò)量，低溫 考慮立即經(jīng)皮心臟起搏 腎上腺素1mg(1:10,000)靜注，可35min重復(fù) 阿托品1mg靜注，可35min重復(fù)，直至3mg 若無(wú)效，可考慮：腎上腺素大劑量給藥，碳酸氫鈉，終止搶救醫(yī)學(xué)心源性猝死心動(dòng)過(guò)緩的處理 評(píng)價(jià)氣道、呼吸與循環(huán)情況 給氧、建立靜脈通路、12導(dǎo)聯(lián)

15、EKG 檢查有無(wú)低血壓、心力衰竭、心絞痛、急性心?；蚓駹顟B(tài)改變 無(wú) 有 2度II型或3度AVB 阿托品0.51mg靜注 可每35min重復(fù),直到 3mg 可試用經(jīng)皮起搏器 無(wú) 有 觀(guān)察 準(zhǔn)備靜脈起搏 若阿托品無(wú)效， 或無(wú)經(jīng)皮 可在準(zhǔn)備期間 起搏器, 予經(jīng)皮起搏 多巴胺520ug/Kg.min 腎上腺素220ug/min 異丙腎上腺素2-10ug/min醫(yī)學(xué)心源性猝死電機(jī)械分離和極緩慢心律失常的處理 EKG示非VF/VT的電活動(dòng)：電-機(jī)械分離、心室自主心律 室性逸搏心律、緩慢心律伴停頓、室顫后室性自主心律 評(píng)價(jià)有無(wú)脈搏，必要時(shí)可用多普勒超聲測(cè)血流 若有脈或測(cè)及血流，處理嚴(yán)重低血壓 若無(wú)脈或測(cè)不

16、到血流，繼續(xù)心肺復(fù)蘇 氣管插管，建立靜脈搏通道分析原因，對(duì)癥治療：低血容量、缺氧、心包填塞、張力性氣胸、低溫、大面積肺栓塞、藥物過(guò)量、高血鉀、嚴(yán)重酸中毒、大面積急性心梗 腎上腺素1mg(1:10000) iv,可每天3-5min重復(fù)若心率緩慢（60次/min),阿托品1mg iv,可每35min重復(fù)，直至3mg 若無(wú)反應(yīng)，可考慮：大劑量腎上腺素治療、碳酸氫鈉醫(yī)學(xué)心源性猝死心動(dòng)過(guò)速的處理 評(píng)價(jià)病情穩(wěn)定性（有無(wú)低血壓、心衰、心絞痛、急性心梗、精神狀態(tài)的改變 不穩(wěn)定 若心室律150次/min,或非 穩(wěn)定 竇性心動(dòng)過(guò)速，準(zhǔn)備電復(fù)律 房顫、房撲 陣發(fā)性室上速 QRS增寬的心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 可選用：

17、 刺激迷走神經(jīng) 利多卡因1.01.5mg/Kg iv 利多卡因1.0 維拉帕米 每5-10min 1.5mg/Kg iv diltiszem 腺苷6mgiv,若無(wú)效 利多卡因0.5-0.75mg/Kg 每510min -阻滯劑 2min后可再予120mg iv,總量不超過(guò)3mg/Kg,控制 利多卡因0.5- 地高辛 可再重復(fù)一次 后可予靜滴2-4mg/min 0.75mg/Kg 意劑量不超 正?；蛏?血壓 腺苷6mg iv,若無(wú)效，予12mg 過(guò)3mg/Kg 低或不穩(wěn)定維拉帕米2-5mg iv 溴芐胺5-10mg/Kgiv,總劑量 同步電復(fù)律 30mg/Kg,控制后可予1 維拉帕米 5-10

18、mg iv -2mg/min維持 可選用：diltiszem -阻滯劑、地高辛醫(yī)學(xué)心源性猝死（三）腦復(fù)蘇在心肺復(fù)蘇過(guò)程中必需兼顧腦復(fù)蘇。為防止腦組織永久性損害，應(yīng)盡早通暢氣道、充分供氧，維持其所需的最低血供。醫(yī)學(xué)心源性猝死復(fù)蘇后的處理中心靜脈壓監(jiān)測(cè)心臟泵血功能的監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)維持正常體溫醫(yī)學(xué)心源性猝死復(fù)蘇成功指標(biāo)心臟搏動(dòng)恢復(fù)，脈搏捫及，血壓可測(cè)出腦活動(dòng)恢復(fù)自主呼吸恢復(fù)皮膚、粘膜紫紺消退醫(yī)學(xué)心源性猝死復(fù)蘇術(shù)的并發(fā)癥充氣性胃擴(kuò)張嘔吐肋骨骨折內(nèi)臟損傷代謝性堿中毒醫(yī)學(xué)心源性猝死AICD在預(yù)防心臟猝死中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)心源性猝死植入性心內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)和除顫器（自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator AICD;Automatic Implantable Defibrillator AID)用于臨床收到了良好的效果，大大減少了SCD的死亡率。AICD為惡性室性心律失常（VT/VF）所致的SCD的預(yù)防和治療開(kāi)辟了新的領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)心源性猝死AICD適應(yīng)征I類(lèi)適應(yīng)征（絕對(duì)適應(yīng)征）：1.非一過(guò)性或可逆性VT/VF2.自發(fā)性持續(xù)