發(fā)育性下頜骨不對(duì)稱畸形的正頜外科治療探討

1、    發(fā)育性下頜骨不對(duì)稱畸形的 正頜外科治療探討        【摘要】目的探討通過(guò)正頜手段治療發(fā)育性下頜骨不對(duì)稱畸形，以獲得良好的口腔功能 和面部外形并防止復(fù)發(fā)的方法。方法對(duì)我科1990年以來(lái)所收治的37例發(fā)育性下頜骨不對(duì)稱畸形的類型、 診斷方法、治療手段及療效進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果根據(jù)不同的類型采用相應(yīng)的處理方法，均獲得滿意的療效，術(shù)后皆 獲得良好的口腔咬合功能和面部外形。結(jié)論發(fā)育性下頜骨不對(duì)稱畸形的正頜外科治療，在完善面部外形時(shí)，術(shù) 前正畸可保證術(shù)后良好的口腔

2、咬合功能；術(shù)前應(yīng)確診下頜骨不對(duì)稱的畸形發(fā)育業(yè)已停止抑或 尚在繼續(xù)增生發(fā)展；骨畸形的矯正與軟組織的矯正盡可能分次進(jìn)行?！娟P(guān)鍵詞】下頜骨不對(duì)稱畸形正頜外科 The orthognathic treatment of developmental mandibular asymme tryGAO YimingQIU WeiliuTANG Youshenget al（Department of Oral and Maxillofacial Surgery,The Stomatology School, Shanghai,Th e Second Medical University, Shanghai 2

3、00011, PR China）【Abstract】ObjectiveTo explore the methods of orthognathic treatment for the developmental mandibular asymmetry to simultaneously achieve s atisfactory facial appearance and oral functions and to prevent recurrence of th e deformity. Methods37 cases of developmental mandibular asymmet

4、ry have bee n treated in past seven years. The type of the deformity,the management of the c ases,and the effects of therapy were summarized in this paper. ResultsAccording to the type of the asymmetric deformity,diffe rent means were used. After treatment,all the patients obtained satisfactory fac

5、ial appearance and oral function. ConclusionsDuring the orthognathic treatment,it is important t o simultaneously ameliorate facial appearance and achieve good oral function. It should be diagnosed before surgery whether the development of the deformity is steady or not. The correction of skeleton a

6、nd soft tissues must be performed by stages.【Key words】Mandible；Asymmetry；Orthognathic在所有的顏面不對(duì)稱畸形中以下頜骨不對(duì)稱畸形最為常見(jiàn)1，2，然而對(duì)于顏面不對(duì)稱畸形精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)定論1，3-5。下頜骨不對(duì)稱畸形的矯治除下頜骨的矯正外還涉及到上頜骨畸形、軟組織畸形的矯正、正常咬合關(guān)系恢復(fù)、顳下頜關(guān)節(jié)功能的保護(hù)等，如何正確處理上述問(wèn)題及其相互關(guān)系，以獲得滿意的整形效果、良好的口腔咬合功能及預(yù)防復(fù)發(fā)，尚存在許多不同的看法。我們通過(guò)對(duì)1990年以來(lái)我科所收治的37例發(fā)育性下頜骨不對(duì)稱畸形(其中不包括第一、二

7、鰓弓綜合征、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及顏面萎縮等)的診斷、手術(shù)方法及治療效果進(jìn)行了總結(jié)，以探討下頜骨畸形合理的處理方法。1臨床資料與治療方法1.1一般資料本組共37例，其中男性15例，最大年齡38歲，最小18歲；女性22例，最大年齡40歲，最小17歲。本組平均年齡23.91歲。37例中下頜左偏畸形16例，右偏畸形21例。1.2診斷及性別分布見(jiàn)表1。表1本組病例的診斷與性別分布Tab1The diagnosis and the cases of male and female診斷男女合計(jì)左下頜骨發(fā)育不全314右下頜骨發(fā)育不全145左髁狀突肥大123右髁狀突肥大213左下頜骨過(guò)度發(fā)育4913右下頜骨過(guò)度發(fā)育4

8、59合計(jì)1522371.3治療方法1.3.1下頜骨過(guò)度發(fā)育伴偏頜畸形的治療經(jīng)過(guò)常規(guī)攝X線片、取模，確診后先行牙列正畸去除代償性傾斜、協(xié)調(diào)上下牙弓，完成后于手術(shù)前作核素檢查，確定下頜骨發(fā)育狀況，根據(jù)99Tc-MDP骨吸收測(cè)定，確定患側(cè)下頜骨的過(guò)度發(fā)育業(yè)已停止抑或仍在快速增生5。本組22例(59.5%)下頜骨過(guò)度發(fā)育病例中，有3例(13.6%)髁狀突在全身的生長(zhǎng)發(fā)育穩(wěn)定后仍有增生活躍的表現(xiàn)，在手術(shù)中行髁狀突高位切除，同時(shí)行雙側(cè)升支垂直截骨術(shù)、前牙根尖下截骨術(shù)及頦成形術(shù)；其余病例均行上頜骨Lefort-I型截骨糾正咬合平面、患側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)、健側(cè)升支垂直截骨及頦成形術(shù)和(或加)下頜下緣修正術(shù)。咬

9、合平面的糾正則根據(jù)患者術(shù)前的露齒情況，選擇一側(cè)上頜骨上升或下降，或一側(cè)上升另一側(cè)下降，以保持術(shù)后良好的上前牙露齒狀態(tài)。術(shù)日及術(shù)后710d給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48h戴咬合板進(jìn)行頜間牽引，雙側(cè)升支部彈性繃帶加壓包扎，牽引到位后行頜間結(jié)扎，4周后拆除結(jié)扎鋼絲，繼續(xù)戴咬合板保持咬合關(guān)系3個(gè)月。術(shù)后繼續(xù)正畸。2例術(shù)前未作正畸，雖也獲得了良好效果，但術(shù)后正畸處理時(shí)間明顯延長(zhǎng)。1.3.2單側(cè)下頜骨發(fā)育不良的正頜治療本組9例(24.3%)下頜骨發(fā)育不全所致的顏面不對(duì)稱畸形，均行上頜骨Lefort-I型截骨、患側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)、健側(cè)升支垂直截骨及頦成形術(shù)，并行髂骨游離移植。9例中有3例同時(shí)行頦部植骨成形、

10、下頜體部外側(cè)植骨及上頜植骨，有1例行頦部植骨成形及升支部植骨，2例單純頦部植骨成形，3例升支部植骨。移植髂骨塊最大為12cm×2cm，最小為4cm×2cm。取骨后將骨塊分別移植于面部各凹陷畸形部位及骨切開(kāi)間隙內(nèi)。6例術(shù)前行正畸以去除牙代償性傾斜、協(xié)調(diào)上下牙弓，3例因患者滿意于原咬合關(guān)系，未行正畸治療。術(shù)前均行頭影測(cè)量分析及模型外科處理。9例中1例行二期軟組織整復(fù)頰部凹陷畸形，術(shù)后處理同下頜骨發(fā)育過(guò)度者。1.3.3髁狀突肥大伴偏頜畸形的治療在6例(16.2%)單側(cè)髁狀突肥大的病例中，4例因伴有髁突頸伸長(zhǎng)，咬合平面傾斜而行上頜骨Lefort-I型截骨、患側(cè)髁狀突切除術(shù)及顳肌筋膜

11、瓣移植、健側(cè)下頜升支垂直截骨術(shù)，2例行患側(cè)髁狀突切除術(shù)及顳肌筋膜瓣移植術(shù)。術(shù)后作頜間牽引固定，3個(gè)月后均能保持良好的咬合關(guān)系。2結(jié)果本組37例下頜骨畸形患者經(jīng)治療后均獲得滿意效果(14)，未發(fā)生術(shù)后出血、感染、牙及骨段壞死或骨段不愈合等并發(fā)癥。上下頜關(guān)系均良好，隨訪17年均無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。1例左下頜骨發(fā)育不良，健側(cè)下頜升支垂直截骨后10d時(shí)X線無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4周復(fù)查時(shí)X線顯示健側(cè)近心端髁狀突前脫位，經(jīng)手術(shù)復(fù)位并予鈦板內(nèi)固定，術(shù)后1年隨訪未出現(xiàn)張閉口受限癥狀。1例術(shù)后2年雖面中線無(wú)明顯偏斜，但仍有明顯的左頰頜部凹陷畸形，行腹股溝真皮脂肪組織游離移植充填術(shù)。部分患者術(shù)后X線顯示咬合平面無(wú)傾斜，頦無(wú)偏

12、斜，但臨床上仍有軟組織的不對(duì)稱，術(shù)后1年隨訪有明顯改善。1患者女性，20歲，左下頜骨發(fā)育過(guò)度，偏突頜畸形Fig1The case with asymmetric face was 20 years old2患者術(shù)前前牙及左側(cè)后牙反咬合Fig 2The patient had cross bite in ante riorteeth and left posterior teeth3術(shù)后半年，面型對(duì)稱Fig 3Six months after the operation,the patient had a symmetric face4術(shù)后通過(guò)正畸手段保持術(shù)前正畸效果，咬合關(guān)系良好Fig 4Th

13、ere was a good occlusion after operationwhich was kept by orthodontic treatment3討論3.1手術(shù)必須與正畸相結(jié)合發(fā)育性下頜骨不對(duì)稱畸形往往涉及頜骨、軟組織、牙列的畸形，常伴有咬合關(guān)系紊亂 。術(shù)前的正畸處理即排齊牙列、去除代償性牙列傾斜，協(xié)調(diào)上下牙弓非常重要。Sougris等6認(rèn)為發(fā)育性顏面不對(duì)稱的發(fā)生與咬合關(guān)系紊亂、咬合干擾有密切關(guān)系。Bell等7也主張正頜手術(shù)前后保持良好的牙尖窩關(guān)系，對(duì)手術(shù)后擁有正常的咬合關(guān)系、防止術(shù)后畸形復(fù)發(fā)具有重要意義。所以顏面畸形的整復(fù)，不但要恢復(fù)良好的面部外形，更要注意保持或恢復(fù)口腔生理功

14、能。從某種意義上講，通過(guò)正畸獲得良好的咬合關(guān)系是正頜外科治療的基礎(chǔ)。至于術(shù)前正畸還是術(shù)后正畸，筆者認(rèn)為術(shù)前正畸更有利于正頜手術(shù)的進(jìn)行及防止術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后短期正畸只是保持原有的正畸效果，防止牙列畸形復(fù)發(fā)，故應(yīng)盡量避免將術(shù)前正畸安排在術(shù)后進(jìn)行。3.2術(shù)前必須確定下頜骨髁狀突的生長(zhǎng)活性由于正頜手術(shù)一般在全身的生長(zhǎng)發(fā)育基本穩(wěn)定后進(jìn)行1，2，但髁狀突的異常發(fā)育或增生在全身的發(fā)育穩(wěn)定后可繼續(xù)存在，甚至在半側(cè)下頜骨過(guò)度發(fā)育的病例中也是如此8。故在正頜手術(shù)前，對(duì)上述情況應(yīng)予以確定，如果存在則手術(shù)時(shí)應(yīng)行髁狀突高位切除，如果髁狀突雖有肥大或增生，但術(shù)前99Tc-MDP的骨吸收測(cè)定8，9顯示已穩(wěn)定，臨床上無(wú)明顯關(guān)節(jié)

15、癥狀，關(guān)節(jié)區(qū)外形無(wú)明顯畸形，可以不做髁狀突的處理。我們主張正頜外科手術(shù)中除非單純髁狀突肥大，應(yīng)盡可能避免髁狀突手術(shù)。3.3下頜骨的修整成形應(yīng)保持其自然形態(tài)頜骨發(fā)育不良，在上頜骨、顴骨等也有發(fā)生，但以下頜骨最為常見(jiàn)而且嚴(yán)重2。頜骨發(fā)育不良的病例，在手術(shù)糾正咬合平面矯正面形時(shí)常需要自體骨移植增加患側(cè)上下頜骨的高度和厚度。在頦成形時(shí)也需要植骨以增加頦部的高度。下頜骨發(fā)育性不對(duì)稱畸形，主要表現(xiàn)為偏頜及雙側(cè)面部大小比例不對(duì)稱、頦不對(duì)稱或頦點(diǎn)偏離面中線，并伴有上頜骨雙側(cè)牙槽高度、寬度不對(duì)稱及咬合平面傾斜1。在手術(shù)糾正咬合平面時(shí)，雖對(duì)頦偏斜有糾正作用，但頦偏斜或頦不對(duì)稱大部分依然存在。頦部的成形我們主張盡可

16、能保持其自然形態(tài)，無(wú)論是頦點(diǎn)無(wú)偏移但有不對(duì)稱，還是頦雖對(duì)稱但有頦點(diǎn)偏移，均應(yīng)行頦孔下截骨頦成形術(shù)。應(yīng)避免行局部修整以保持良好的頦頂部形態(tài)，無(wú)論是去骨抑或植骨均應(yīng)在截骨線區(qū)進(jìn)行，即植骨部位應(yīng)在頦部截骨移動(dòng)后留下的間隙內(nèi)，而不是貼附于頦表面；去骨時(shí)應(yīng)在截骨區(qū)做楔形去骨糾正頦部而不是表面鏟除平整。3.4軟組織畸形的整復(fù)正頜術(shù)后局部軟組織腫脹及皮膚反應(yīng)，一般在術(shù)后3個(gè)月基本消退，6個(gè)月后完全恢復(fù)，其術(shù)后反應(yīng)雙側(cè)可能并不完全一致。由于面部軟組織對(duì)骨組織畸形具有代償、掩蓋作用(另文發(fā)表)，所以在手術(shù)以后較長(zhǎng)的一段時(shí)間里，軟組織還將有變化，其變化的趨勢(shì)是面部畸形的表現(xiàn)趨于隱蔽，至于多長(zhǎng)時(shí)間尚有待于進(jìn)一步研究

17、。故筆者認(rèn)為硬、軟組織畸形的整復(fù)應(yīng)分期進(jìn)行。在本組病例中，1例術(shù)后2年患者雖面中線無(wú)明顯偏斜，但仍有明顯的左頰凹陷畸形，乃以腹股溝真皮脂肪組織游離移植糾正。3.5下頜升支截骨后的骨間固定本組病例術(shù)中除下頜升支部外均應(yīng)用微型鈦板堅(jiān)硬內(nèi)固定，在下頜骨升支垂直截骨與矢狀劈開(kāi)處，部分學(xué)者認(rèn)為不必作內(nèi)固定，但越來(lái)越多的作者主張用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定2。本組病例中，1例有髁狀突前脫位史，下頜升支垂直截骨未做內(nèi)固定，術(shù)后4周發(fā)現(xiàn)近心端髁狀突發(fā)生前脫位，考慮系翼外肌牽拉所致。所以我們認(rèn)為應(yīng)在術(shù)中予以升支截骨后近、遠(yuǎn)心端鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定。雖然固定時(shí)保持髁狀突正確位置關(guān)系較為困難，但卻是防止術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)

18、鍵。本課題受衛(wèi)生部資助(95B22)作者單位：邱蔚六（上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科200011）唐友盛（上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科200011）沈國(guó)芳（上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科200011）高益鳴（現(xiàn)在上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院口腔科200025）參考文獻(xiàn)1，Bishara SE,Burkey PS,Kharouf JG. Dental and facial asymmetries. Angle Orthod,1994，64:89-97.2，張震康，張熙恩，傅民魁.正頜外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：304-317.3，周正炎，邱蔚六，張錫澤，等.下頜骨發(fā)育性不對(duì)稱畸形的整復(fù)治療.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 ，1985，3：73-75.4，Peck