慢性心力衰竭心臟再同步治療的系統(tǒng)優(yōu)化

1、嚴(yán)激：慢性心力衰竭心臟再同步治療的系統(tǒng)優(yōu)化THE OPTIMIZATION SYSTEM OF CRT IN CHRONIC HEART FAILURE關(guān)鍵字：心力衰竭CRT優(yōu)化2013-09-16 10:26心臟再同步治療能有效改善慢性心衰患者的癥狀、提高生活質(zhì)量，降低心衰住院率和全因死亡率。但仍有部分患者表現(xiàn)無反應(yīng)狀態(tài)。CRT治療不是簡單的手術(shù)方法，需要通過術(shù)前全面的評估、術(shù)中良好的操作技術(shù)、術(shù)后最佳的優(yōu)化程控和監(jiān)測才能使其反應(yīng)性得到有效的提高。有效改善慢性心力衰竭患者的癥狀、提高生活質(zhì)量、降低心衰住院率和全因死亡率。CARE-HF研究顯示，CRT治療較藥物治療患者的死亡率下降36，COM

2、PANION研究表明CRT治療較最佳藥物治療患者壽命明顯延長，且年齡越小患者延長時(shí)間越長。CRT已經(jīng)成為心衰伴不同步患者的a類推薦治療方法。雖然其臨床療效顯著，但仍有接近30的患者術(shù)后臨床癥狀、心臟結(jié)構(gòu)、死亡率等無明顯改變，即“無反應(yīng)”。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致CRT無反應(yīng)的原因是多方面的，常見的包括以下幾種：1. 患者的入院標(biāo)準(zhǔn)，包括QRS 時(shí)限、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性，同時(shí)是否合并有腎功能不全、心衰病程和病因、肺動(dòng)脈高壓等；2. 心肌梗死后或伴有大面積心肌瘢痕；3. 左心室電極未植入理想部位；4. 術(shù)后未達(dá)到有效的雙室起搏，未優(yōu)化至最佳的AV和VV間期等。因此，如何提高CRT的反

3、應(yīng)性是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，通過術(shù)前患者篩選、術(shù)中指導(dǎo)電極植入、術(shù)后優(yōu)化程控和遠(yuǎn)程檢測等方法，實(shí)現(xiàn)整個(gè)手術(shù)鏈的優(yōu)化，達(dá)到系統(tǒng)優(yōu)化的目標(biāo)，從而提高CRT的有效性（圖1）。一、心衰患者的選擇（一）QRS波時(shí)限正常心臟左右心室間的電傳導(dǎo)延遲很短，幾乎同時(shí)收縮，左束支患者左右心室間不同步可達(dá)5070 ms，同樣左室內(nèi)部仍可以存在電激動(dòng)延遲。目前QRS波寬度被認(rèn)為是評價(jià)電機(jī)械不同步的重要指標(biāo)，在AHA/ACC/ESC指南中，QRS波時(shí)限被視為CRT患者的納入標(biāo)準(zhǔn)之一（QRS120 ms）。薈萃分析表明QRS150 ms的患者CRT后不良事件發(fā)生率明顯下降，而150 ms組未見明顯變化。CRT的作用大

4、小和反應(yīng)性隨著QRS波時(shí)限的下降而減小，故在2013年ESC指南中QRS150 ms伴左束支傳導(dǎo)阻滯為a類適應(yīng)證，QRS波時(shí)限120150 ms伴左束支為b類適應(yīng)證，由此可以看出QRS波時(shí)限在CRT適應(yīng)證中的地位越來越高，且對其時(shí)限要求更加嚴(yán)格。（二）左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的地位在QRS120 ms患者中，LBBB圖形較非LBBB患者有更加顯著的收益。薈萃分析顯示，LBBB患者CRT術(shù)后臨床事件發(fā)生率明顯下降，非LBBB未見明顯變化。RAFT研究表明，非LBBB患者若QRS波明顯延長其CRT后可獲益。2013年ESC指南強(qiáng)調(diào)對于QRS120 ms伴LBBB圖形者為類適應(yīng)證，而非LBBB者為

5、類適應(yīng)證，足以顯示LBBB在CRT患者入選標(biāo)準(zhǔn)中的重要地位。同樣研究表明，右室心尖部起搏伴寬QRS波形者升級為CRT后亦可獲益，因此LBBB合并寬QRS波圖形的患者CRT后反應(yīng)性較非LBBB患者好。（三）超聲評價(jià)機(jī)械運(yùn)動(dòng)研究表明以QRS波時(shí)限為標(biāo)準(zhǔn)仍然有2030的表現(xiàn)為無反應(yīng)，可能存在部分節(jié)段心肌電機(jī)械延遲，故單純的電學(xué)不同步指導(dǎo)CRT適應(yīng)人群的篩選已不能滿足臨床的需要，超聲評價(jià)心臟機(jī)械不同步正受到越來越多的關(guān)注。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，定量評價(jià)心臟機(jī)械不同步成為了可能，目前使用較為廣泛的為組織多普勒、斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)、三維超聲心動(dòng)圖等，CARE-HF試驗(yàn)表明室間運(yùn)動(dòng)不同步49.2 ms（脈沖

6、多普勒主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈血流頻譜起始的時(shí)間差）是CRT反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，多項(xiàng)小規(guī)模的研究同樣表明不同步的超聲指標(biāo)可預(yù)測CRT的有效性。PROSPECT研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分機(jī)械不同步患者CRT無反應(yīng)，且多項(xiàng)超聲指標(biāo)在不同步評價(jià)中的敏感性和特異性差異較大。從現(xiàn)有的證據(jù)來看，QRS時(shí)限仍是CRT有效性的重要指標(biāo)，但在臨床工作中仍建議行超聲不同步評價(jià)，一方面其可作為預(yù)測有效性的重要指標(biāo)，同時(shí)可以評估左室心肌收縮最延遲部位，并指導(dǎo)電極植入。目前尚無大型研究表明QRS時(shí)限120 ms的心衰患者CRT后可獲益。對于此類患者，行超聲不同步檢測后如有明顯收縮延遲，電極植入延遲部位后可能部分有效。（四）心肌瘢痕負(fù)荷的

7、評估心肌瘢痕負(fù)荷與CRT的有效性密切相關(guān),雖然指南納入標(biāo)準(zhǔn)尚未對缺血和非缺血性心肌病作出明確規(guī)定，但CARE-HF、PEOSPECT、REVERSE等研究均發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病患者CRT后逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)較缺血性心肌病患者更佳。缺血性心肌病通常伴有大面積心肌瘢痕，故有效準(zhǔn)確的評估心肌瘢痕在CRT有效性上作用重大，目前的評價(jià)方法主要有：1. 釓對比劑延遲強(qiáng)化（Late Gadolinium Enhancement，LGE），被檢查者靜脈注射釓對比劑，因?yàn)轳：劢M織排泄對比劑較慢，因此它的信號被增強(qiáng)，通過影像學(xué)技術(shù)對左心室LGE的位置、面積、類型和體積進(jìn)行評估，其準(zhǔn)確性高，被認(rèn)為是心肌瘢痕負(fù)荷評估的金標(biāo)準(zhǔn)

8、。2. 核磁共振技術(shù)（MRI），Chalil等應(yīng)用磁共振顯像技術(shù)對62例CRT患者進(jìn)行心肌瘢痕負(fù)荷評價(jià)，平均隨訪741天后發(fā)現(xiàn)左心室側(cè)后壁心肌瘢痕與患者再次心衰住院率和心血管死亡率明顯相關(guān)，且瘢痕部位起搏死亡率增加；臨床上在評估心肌瘢痕時(shí)常使用對比劑增強(qiáng)MRI，如LGE-CMR。3. 核素心肌灌注顯像（SPECT），是利用放射性核素標(biāo)記的心肌灌注顯象劑在心肌組織上的分布而形成的，只有存活心肌才能攝取顯像劑，因此瘢痕部位顯像弱且延遲于正常心肌。Ypenburg C最早使用SPECT對CRT反應(yīng)者和無反應(yīng)者心肌瘢痕負(fù)荷進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示瘢痕面積和存活心肌的范圍與CRT的反應(yīng)性有關(guān)，左室電極植入瘢

9、痕部位其反應(yīng)性明顯下降。4. 此外還有三維超聲心動(dòng)圖與PET-CT等技術(shù)，三維超聲心動(dòng)可更加明確的反映出瘢痕處于心內(nèi)膜還是心外膜。PET-CT檢測心肌能量代謝減弱的區(qū)域高度提示心肌瘢痕存在，各種檢測手段在評價(jià)心肌瘢痕負(fù)荷和位置上各有特點(diǎn)，有效的評估心肌瘢痕對CRT術(shù)前預(yù)測反應(yīng)性、術(shù)中指導(dǎo)電極植入都有著重要的作用。（五）其他基線資料的評估其他基線資料包括心肌纖維化指標(biāo)、心房顫動(dòng)、腎功能、糖尿病、心功能分級等，他們在提高CRT反應(yīng)性上亦有著重要的作用。心肌纖維化指標(biāo)包括PINP、P-ICP和IV-C等，可有效的反映心肌纖維化程度且指標(biāo)水平與心衰的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究表明，CRT后有反應(yīng)者三者水平

10、隨時(shí)間逐漸下降，因此PINP、P-ICP和IV-C水平可作為CRT反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)。心房顫動(dòng)、腎功能不全和糖尿病等都會影響CRT術(shù)后有效性，故在CRT患者入選時(shí)盡量避免影響其有效性的因素出現(xiàn)，并根據(jù)患者的綜合資料對反應(yīng)性作出綜合評分。二、術(shù)中指導(dǎo)電極植入研究表明，左室電極導(dǎo)線植入與CRT的有效性密切相關(guān)，其中電極導(dǎo)線的植入位置是重要的因素之一。理論上理想的左室起搏位置應(yīng)該是收縮最延遲的部位。目前許多研究表明左室電極植入側(cè)壁在提高血流動(dòng)力學(xué)、改善心功能、逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)方面較前壁效果更好。Rossillo等隨訪233位CRT手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)左室電極位置在后壁、后側(cè)壁其LVEF值明顯高于位于前臂和前側(cè)壁者，

11、說明電極位置與CRT有效性有關(guān)；Maclas等對172例患者，基線水平及CRT術(shù)后6個(gè)月時(shí)NYHA心功能分級和6 min步行試驗(yàn)進(jìn)行了評估，結(jié)果表明在改善心功能方面左室側(cè)壁起搏較前壁更佳，同時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)及容積、室間及室內(nèi)同步性僅在電極植入側(cè)壁時(shí)有明顯改善（P0.01）。但是Derval入組了35位非缺血性心肌病患者，比較了11個(gè)起搏位置的血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果與目前普遍的認(rèn)識差別較大。若以側(cè)壁為最佳起搏位置，共有8例符合，但有9例側(cè)壁效果最差，若以超聲評價(jià)的收縮最延遲部位為最佳起搏位置，共有2例符合，有3例效果最差。Yu等采用TDI技術(shù)對56例寬QRS波的頑固性心衰患者左室壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析

12、，結(jié)果顯示收縮最延遲的部位以左室下壁最為多見（45），其次為側(cè)壁（30）、后壁（25）及間隔部（16），前壁及前間壁最為少見（1、5）。故左室電極最佳植入位置并非傳統(tǒng)的左室側(cè)壁，而是需要更加個(gè)體化的選擇。研究表明心肌瘢痕部位起搏將導(dǎo)致CRT無反應(yīng)，故在如何準(zhǔn)確判斷左室收縮最延遲部位并避免心肌疤痕處起搏成為電極植入的關(guān)鍵。目前主要通過組織多普勒、三維超聲心動(dòng)、SPECT等方法給予評價(jià)，對于經(jīng)冠狀靜脈途徑不能達(dá)到靶位置者必要時(shí)可考慮經(jīng)胸植入心外膜電極，亦可達(dá)到良好效果。左室電極植入對于CRT的有效性作用重大，往往部分患者植入癥狀改善后再次出現(xiàn)心功能的惡化，超聲檢測提示左室其他部位再次出現(xiàn)了明顯的收

13、縮延遲，此時(shí)可以通過左室雙部位或者多部位的起搏后可有效改善癥狀。部分患者植入左室電極后仍表現(xiàn)為無反應(yīng)或者出現(xiàn)膈肌刺激癥狀，研究表明左室植入四級電極可減少無反應(yīng)和刺激癥狀出現(xiàn)，我們可以比較電極不同部位或多部位起搏時(shí)收縮同步性的差別，得出最佳的起搏部位，同時(shí)在出現(xiàn)膈肌刺激時(shí)可適當(dāng)調(diào)整起搏部位，達(dá)到減少刺激的目的（圖2）。三、術(shù)后的優(yōu)化程控與隨訪（一）CRT術(shù)后隨訪研究顯示對CRT有反應(yīng)的患者，大多在第1個(gè)月內(nèi)開始有血流動(dòng)力學(xué)的改善，心功能較前提高；3個(gè)月時(shí)，可觀察到患者運(yùn)動(dòng)能力、左室容積等多項(xiàng)指標(biāo)的改善；6個(gè)月后，各項(xiàng)指標(biāo)有著更加明顯的改善。因此我們預(yù)定的隨訪時(shí)間為第1個(gè)月和36月。慢性心衰是一個(gè)

14、動(dòng)態(tài)變化的疾病，因而需要根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，并根據(jù)臨床狀態(tài)及時(shí)對藥物和起搏器參數(shù)如AV、VV間期等進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步提高CRT的有效性。（二）CRT術(shù)后藥物的優(yōu)化藥物治療作為控制心衰、改善預(yù)后的方法是CRT患者術(shù)后提高反應(yīng)性的重要手段。受體阻滯劑在提高雙室起搏比例、改善預(yù)后和預(yù)防心源性猝死方面有著重要的作用，同樣ACEI類藥物可有效逆轉(zhuǎn)心肌重塑、預(yù)防心律失常的出現(xiàn)，故CRT患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者癥狀和血壓等情況，逐漸將受體阻滯劑和ACEI類藥物滴定到患者的最大耐受劑量。（三）AV間期的優(yōu)化由于心衰患者傳導(dǎo)阻滯和機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同程度不同，故需要對每個(gè)CRT術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)體化的起搏參數(shù)設(shè)置。研究

15、表明，起搏器功能的優(yōu)化程控可使心衰患者從“無效”變?yōu)椤坝行А?，從“有效”變?yōu)椤案佑行А?。目前已有多種指導(dǎo)優(yōu)化程控技術(shù)，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖等。優(yōu)化AV間期就是優(yōu)化左室的前負(fù)荷，如AV間期過短可導(dǎo)致左心室提前收縮，A峰被切尾，導(dǎo)致左室有效射血量下降；AV間期過長可致心房提前收縮，二尖瓣血流頻譜提示E峰和A峰融合，左心室充盈時(shí)間縮短、充盈量減少，同時(shí)左房舒張期相對提前，左心室舒張末壓高于心房壓，出現(xiàn)二尖瓣返流。故優(yōu)化的AV間期即能在保證100心室起搏、房室收縮同步化的同時(shí)使左心室達(dá)到最大充盈壓。目前AV間期優(yōu)化程控的具體方法有Ritter法、速度時(shí)間積分（VTI）法、Iterative法等。（

16、四）VV間期的優(yōu)化VV間期的優(yōu)化是通過調(diào)整左右心室和心室內(nèi)的激動(dòng)順序，使左心室提前激動(dòng)最終達(dá)到左右心室同時(shí)收縮。VV間期的優(yōu)化主要包括心電圖和超聲心動(dòng)圖，心電圖法主要通過調(diào)整VV間期使QRS波寬度達(dá)到最窄，但是此方法的問題為機(jī)械事件不一定反映了電學(xué)事件，因此盡管達(dá)到了最佳的電學(xué)同步，亦可能因心室某部位的電機(jī)械延遲導(dǎo)致收縮更加延遲。超聲心動(dòng)圖在優(yōu)化VV間期上可以更加直觀地反映機(jī)械收縮同步性和血流動(dòng)力學(xué)的變化，使室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)同步化或血流動(dòng)力學(xué)最佳時(shí)所對應(yīng)的VV間期即為優(yōu)化VV間期。傳統(tǒng)的超聲方法包括室間隔和左室后壁運(yùn)動(dòng)延遲（SPWMD）和主動(dòng)脈或左室流出道速度時(shí)間積分（VTI）等方法。組織多普勒（TDI）成像優(yōu)化VV間期，通過分析左室各階段運(yùn)動(dòng)速度作為評價(jià)的指標(biāo)，使各階段達(dá)峰速度時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差最小時(shí)即為最佳VV間期；三維超聲心動(dòng)圖因其無角度依賴性等特點(diǎn)在此方面亦表現(xiàn)出較好的優(yōu)越性，通過容積時(shí)間曲線分析各階段達(dá)到最小容積的時(shí)間，使達(dá)到最小容積時(shí)間差最小時(shí)即為最佳VV間期（圖3）。（五）CRT術(shù)后遠(yuǎn)程監(jiān)控CRT可有效降低心衰患者的死亡率，但由于心衰的惡化而導(dǎo)致的再住院率和死亡率仍較高。如何在心衰惡化之前有效地預(yù)測患者病情變化，是降低再住院率和死亡率的重點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，通過觀察患者心房顫動(dòng)、室性心律失常、心率變異、有效心室起搏比例等指標(biāo)