住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

1、住 院 病 歷 檢 查 評 分 標(biāo) 準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)使用說明（一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)。（二）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，對存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。經(jīng) 篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。（三）終末病歷評價(jià)總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。（四）運(yùn)行病歷總分90分，評價(jià)后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。（五）單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì) 39項(xiàng)。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng) 否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。（六）每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)

2、分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決 扣分不計(jì)入內(nèi)）。（七）對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。附：住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表（總分100分）科別： 評分： 復(fù)核得分： 病歷等級： 甲。、乙。、丙。病案號： 上級醫(yī)師：主治。、副高。、 正高。 住院醫(yī)師： 項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由病殺首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤項(xiàng)一M項(xiàng)目1般項(xiàng)目填寫舁全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)主訴21.簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出A診斷主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出 A診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則 上不用診斷名稱代替

3、主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替， 而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81 .起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘 因12.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性 質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征 描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情 描述不清楚1/項(xiàng)3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀 與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及 效果（其中也包括就診前和目前正在應(yīng) 用的處方藥物記錄完整）疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未 描述（也包括無處方藥物記錄）項(xiàng)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由5. 一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述項(xiàng)6.經(jīng)本院“急診”入住，

4、有急診診療 重要內(nèi)容簡述缺或描述不準(zhǔn)確2既往史31 .既往一般健康狀況、心腦血管、肺、 腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷 相關(guān)的1/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸 血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁/、一致1個(gè)人史11.記錄與個(gè)人有美的生活習(xí)慣、嗜好 和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個(gè)人史描述有遺漏2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范項(xiàng)家族史11.記錄與疾病后關(guān)的遺傳或具有遺傳 傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家 庭成員2.直系家族成員的健康、疾病及死亡 情況豕族中后死亡若，死因未描

5、述；或未 記錄父母情況項(xiàng)患方簽 字*病史有患方簽字確認(rèn)*無患方簽字確認(rèn)單項(xiàng)否決*簽字確認(rèn)者非病史陳述者或被授權(quán) 委托者單項(xiàng)否決體格檢查5體格檢查51.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng) 檢查缺任何一項(xiàng)；1/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn) 描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充 分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充 分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū) 域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3.專科檢查情況全面、正確專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體 征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及具 結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī) 院名稱后輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺 陷1診斷31 .

6、初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列 啟序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代 替診斷；初步診斷書寫22,內(nèi)醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23. *入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治 醫(yī)師在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成無人院記家,或入院記家未在患后 入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī) 師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首次病 程記錄51 .*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在 患后入院后8小時(shí)內(nèi)兀成首次病程記次未在患后人院后8小時(shí)內(nèi)完成或缺首次病程記錄單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納 提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出， 邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未 歸納提煉23.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對無分析討論、無鑒別診斷

7、、分析討論4項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及 鑒別診斷；必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行 分析討論不夠4 .針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃， 體現(xiàn)出對患者診治的整體思路，并體現(xiàn) 所有醫(yī)囑藥物應(yīng)用的依據(jù)， 及護(hù)理級別 和飲食診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體2上級醫(yī) 師首次 查房記錄51 .*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院 后48小時(shí)內(nèi)完成（主治醫(yī)師應(yīng)在24小 時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患 者并對患者的診斷、 治療、處理提出指 導(dǎo)意見。）*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入 院后48小時(shí)內(nèi)完成（主治醫(yī)師未在24 小時(shí)內(nèi)查看患

8、者并提出處理意見，主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 未在48小時(shí)內(nèi) 查看患者并對患者的診斷、治療、處 理提出指導(dǎo)意見。）單項(xiàng)否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病史后無補(bǔ)充、 查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史后無補(bǔ) 充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13 .記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診 斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃 和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論 不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相 似4日常上 級醫(yī)師 查房記 錄51 .按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄 （病危 至少每天一次，病重至少每兩天一次， 病情穩(wěn)定每周至少一次）。對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級 醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī) 師食房記小

9、若3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括 對病情演變的分析，明確診療措施，評 價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī) 師查房記錄（每周至少,次）；副主任以 上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步 分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主 （副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者周無科主任或副主任以 上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo) 診療的意見3/次日常病 程記錄 15 日常病 程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變 化情況，分析其原因，并記錄所采取的 處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化， 對新的陽 性發(fā)現(xiàn)無分析

10、及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至 少每天一次, 病重至少每兩一次， 病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程 記錄者2/次對危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程 記錄者3/次3.記錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及 臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無 分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所米取的重要診療措施與重要 醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所米取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明并分1/次項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由析原因有明顯配伍禁忌、嚴(yán)重違反用約原則 及劑量規(guī)定單項(xiàng)否決5. ICU患者所有診療活動，均要有土 治

11、或以上人員主持所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員 主持進(jìn)行的記錄1/次6.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿， 特別是危 重患者，必要時(shí)請患方簽名對病恒危重患后,病程中未記錄向患 者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無相關(guān)知情同意書的無溝通 記錄或不規(guī)范，病程記錄中無溝通記 錄描述2/次7*普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成*無會診意見；未在發(fā)出申請后 24小 時(shí)內(nèi)完成；會診時(shí)間顛倒單項(xiàng)否決8.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診 申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及 目的1/次9.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、 會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診醫(yī)師的姓名職 稱

12、、會診意見及執(zhí)行情況1/次10*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作 者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無啟創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在 操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決11.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿 等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反 應(yīng)、注后事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等） 記錄未記錄操作過程、有無不良反 應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名、職稱2/次*操作者無該操作的授權(quán)操作資質(zhì)單項(xiàng)否決12.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次13.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng) 有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類 及量、后尢輸血

13、反應(yīng)，有處理及原因分 析。輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記 錄或記錄有缺陷1/次14. *搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決15. *搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化 情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù) 人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶 救記錄內(nèi)容相一致*尢夕匕亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者 死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的 態(tài)度和意見；未記錄在現(xiàn)場的患者親 屬姓名及關(guān)系及他們對搶救工作的 意愿、態(tài)度和要求。）1/項(xiàng)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容小2/項(xiàng)16 .對確診困難或療效不確切的病例及 時(shí)組

14、織討論并規(guī)范記錄入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的 病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn) 可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情5/次項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由復(fù)雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn) 的罕見疾病；病情危重或者需要多科 協(xié)作搶救病例等未進(jìn)行病例討論。17.病重病?；颊哂胁∥?、 重患者討論 及護(hù)理記錄缺病危、重患者討論或護(hù)理記錄單項(xiàng)否決18. *交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段 小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段 小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄 雷同單項(xiàng)否決19.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院 的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄22

15、0藥品不良反應(yīng)與藥害事件如實(shí)記錄 于病歷中藥品不良反應(yīng)與藥害事件于病歷中 無t己錄1/項(xiàng)21.超說明書用約符合規(guī)定病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說 明書用藥的分析和患者知情同意的 記錄2/項(xiàng)22.其他病程書與后其他人缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍于木 期記錄10圍于木 期記錄101 .術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作 的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手 術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻 醉方式、注意事項(xiàng)等，并結(jié)合術(shù)前完成 病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等 的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評估，并有 對知情同意告知情況的記錄無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2/項(xiàng)2. *擇期三級及以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參 加的術(shù)前討論記

16、錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組 討論 包括電t討論 后術(shù)后補(bǔ)記）*擇期三級及以上手術(shù)無術(shù)前討論記 錄單項(xiàng)否決3 .應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前,天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.后麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者 的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病 程記錄26.對疑難及新開展的手術(shù)、三級及以 上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、 特殊患者手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手 術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù) 方案，討論中還應(yīng)由主持人確定主刀醫(yī) 師）手術(shù)討論缺失缺項(xiàng)（內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手 術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施、術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等，

17、未確定主刀。 ）單項(xiàng)否決分/項(xiàng)7.重大手術(shù)需進(jìn)行報(bào)告審批病歷中無報(bào)告審批表58 .應(yīng)用患后接入丁術(shù)至后丁術(shù)后、麻 醉師對患日的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對 記錄2項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由9. *手術(shù)中如確需更改原訂手木方案、 術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使 用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請不上級 醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長報(bào) 告；并須再次征得患者或家屬同意并簽 字后實(shí)施。*改變方案的手術(shù)記錄未體現(xiàn)三級醫(yī) 師負(fù)責(zé)制或應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或主管院長 報(bào)告的未報(bào)告單項(xiàng)否決*未再次征得患者或家屬同意并簽字單項(xiàng)否決10.手術(shù)記錄在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)由手術(shù) 者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目

18、、手術(shù)日期、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù) 者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理， 術(shù)中出血及輸 血、標(biāo)本等情況*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范1/項(xiàng)*無手術(shù)醫(yī)生簽字單項(xiàng)否決11. *麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻 完成*無麻醉記錄或術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視 記錄單項(xiàng)否決12.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)二方核查無二方核查記錄或缺少一方簽字單項(xiàng)否決13.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后 即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù) 中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡 要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別 注意觀察的事項(xiàng)等，缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或

19、不規(guī)范（例如病程中未 包括術(shù)中切除的病理標(biāo)向患者或家 屬展示的記錄。）1/項(xiàng)14.應(yīng)啟術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次 的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查 看患者的記錄，三級或以上手術(shù)，應(yīng)有 手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看患者的記 錄，病程記錄中有患者術(shù)后的生命指標(biāo) 監(jiān)測結(jié)果缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記 錄，或記錄不規(guī)范術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患日的記錄1/次115.手術(shù)后至出院前應(yīng)有病程記錄依照 術(shù)后再評估病情，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案無術(shù)后病情冉評估或小規(guī)范316.非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后應(yīng)進(jìn)行討論總 結(jié)，總結(jié)發(fā)生的原因及改進(jìn)措施。無病例討論單項(xiàng)否決討論不規(guī)范217. *使用人體

20、植入物者病歷中應(yīng)后所 使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）*無合格證識別碼單項(xiàng)否決出院（死亡）記錄101.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成， 出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院 診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述 要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、 死亡時(shí)間具體到分鐘*缺出院（或死亡）記錄或未在患者出 院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄九夕匕亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)2.死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢 的意見及簽字缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見 及簽字2項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由3.死亡病例討論記錄

21、內(nèi)容符合規(guī)范， 在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病例討論記錄不規(guī)范24.產(chǎn)科有新生兒出院記錄或新生兒腳 印產(chǎn)科無新生兒出院記錄或新生兒腳 印2知情同息書51 . *手術(shù)、麻醉、輸血、鎮(zhèn)痛及有創(chuàng)操 作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知 情同意書*手木、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例 無患者簽名的知情同意書或知情同 意無替代醫(yī)療方案單項(xiàng)否決1.手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù) 前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指 征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材及植入 物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代 醫(yī)療方案，并在手術(shù)前向患者或近親屬 充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及替代醫(yī)療方案等。知 情同

22、意書簽署在術(shù)前 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)前談話非手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行2*手術(shù)前未向患者或近親屬充分說明 手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗 材及植入物的使用與選擇、 可能的并 發(fā)癥及替代醫(yī)療方柔及血與血制品 的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及替代 醫(yī)療方案等單項(xiàng)否決知情同意書簽署非在術(shù)前48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。22.于木、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情 同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽 名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或與'錯(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并 簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情問 加24.患者病危（重），應(yīng)將病，f告知患者 家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病

23、危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)55. *選擇或放棄搶救措施應(yīng)啟患者近木 屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶救無患者法定代理人簽署意 見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決6.拒絕治療、自動出院、外出告知等 需簽署相應(yīng)知情同意書無相應(yīng)知情同意單項(xiàng)否決7 .患者病情或診療有重大改變但無相 關(guān)協(xié)議書時(shí)，應(yīng)簽署醫(yī)患溝通記錄無醫(yī)患溝通記錄3填寫有缺項(xiàng)或溝通內(nèi)容小詳實(shí)18非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書單項(xiàng)否決非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單 及輔助 檢查5 醫(yī)囑單 及輔助 檢查51.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí) 間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范， 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容小規(guī)

24、范或后非醫(yī)囑內(nèi)容13.母項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)用醫(yī)師的 親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14.術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間應(yīng)在手術(shù) 醫(yī)囑時(shí)間之前術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間在手術(shù)醫(yī) 囑時(shí)間之后3項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分 理由5.手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù) 者授權(quán)的醫(yī)師開具手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者 授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開具36.手術(shù)離體標(biāo)本有病理醫(yī)囑及報(bào)告單 （提前出院的病程記錄中有記錄）手術(shù)離體標(biāo)本無病理醫(yī)囑或報(bào)告單 （提前出院的病程記錄中無記錄）37.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn) 結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié) 果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果18.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄59.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、 腎功、出凝血時(shí)間、 HBsAG、血常規(guī)、 尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等 ）未完成術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)10.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào) 告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不,致511.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié) 果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無 標(biāo)記112.輔助檢查報(bào)告單放置準(zhǔn)確無誤輔助檢查報(bào)告單粘貼或放置