城市排水許可申請(qǐng)表》

1、受理編號(hào): 受理時(shí)間：城市排水許可申請(qǐng)表排水戶(hù)名稱(chēng)（章）排水項(xiàng)目名稱(chēng) 填表日期 申請(qǐng)類(lèi)別：首次申請(qǐng)延期申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)說(shuō)明1、本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由排水戶(hù)申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容要具體，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋 單位公章。2、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)，本表第一部分由排水戶(hù)申請(qǐng)人填寫(xiě)。4、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用 A4型紙。6、封面部分“申請(qǐng)類(lèi)別” 一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括 號(hào)內(nèi)打勾，如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾。7、“基本情況”部分

2、，“用水量”、“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，并提供相關(guān)依據(jù)，“污 水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處 理工藝。8、“排水戶(hù)排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的水質(zhì)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的 排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫(xiě)。一、基本情況：申請(qǐng)單位詳細(xì)地址排水項(xiàng)目名稱(chēng)郵編法定代表人聯(lián)系電話(huà)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)開(kāi)戶(hù)銀行聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)用水量（ml/日）排水量（m/日）總用水量其 中自來(lái)水量其 中自備水量總排水量其 中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中生活污水量污水處理方式（W “一）口自行處理污水處理工藝口委托處理住宅類(lèi)（包括商住、商辦等）基地面積（m2）總建筑面積（m

3、2）住宅面積（m2）冏場(chǎng)面積（m）辦公樓面積（m2）餐飲面積（m2）產(chǎn)業(yè)類(lèi)（包括賓（要產(chǎn)品或服務(wù)：（要原料：館、醫(yī)院、餐飲等）主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：外排口序號(hào)管道種類(lèi)（污水、雨水、合流）管徑（mm排水量（肅/日）排水去向（路名、河道名）有無(wú)專(zhuān)用檢測(cè)井（或在線監(jiān)測(cè)裝置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：、排水戶(hù)排水水質(zhì)情況排水項(xiàng)目名稱(chēng)排水項(xiàng)目地址排水類(lèi)別序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)/ 標(biāo)準(zhǔn)值排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5注：檢測(cè)值（除第12項(xiàng)外，單位均為 mg/L）,括號(hào)內(nèi)數(shù)值適用于有城市 污水處理廠的城市卜水道系統(tǒng)。1水溫(C )/ w 352PH 值 /6-93懸浮物 / & 150(400)4生化需氧量(5d、20 C )/ W 100(300)5化學(xué)需氧量（重酸鉀 法）/ w 150（500）6氨氮 / < 25(35)7磷酸鹽（以P計(jì)）/ <1（8）89101112131415超標(biāo)項(xiàng)目序號(hào)檢測(cè)日期監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：年月日（蓋章）備 注根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)單位應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的排水監(jiān) 測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫(xiě)和反映真實(shí)情況。以虛報(bào)、瞞報(bào)、 造假等不止當(dāng)手