非化膿性關節(jié)炎

1、第七章骨 病學習要點非化膿性關節(jié)炎、骨代謝病、骨腫瘤的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療等。骨病是指運動系統(tǒng)（骨、關節(jié)、經(jīng)筋）由于先天發(fā)育障礙、感染、損傷、腫 瘤、退行性變、代謝障礙等因素導致局部骨、關節(jié)、經(jīng)筋的病損和機能障礙，甚 至可涉及到整個機體的形態(tài)與機能破壞的各種筋骨疾病。本章所論述的化膿性骨 髓炎、化膿性關節(jié)炎、骨關節(jié)結核、股骨頭無菌性壞死、骨關節(jié)炎、骨質疏松癥、 骨腫瘤為臨床常見骨病。第一節(jié)非化膿性關節(jié)炎一、類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎是一種以多發(fā)性、 對稱性關節(jié)炎癥為主，可引起肢體嚴重畸 形的慢性全身性自身免疫性疾病。 類風濕性關節(jié)炎早期疼痛劇烈，故屬中醫(yī)“痛 痹”范疇。本

2、病常為對稱發(fā)病，呈慢性過程。早期手、足、腕小關節(jié)游走、疼痛、 腫脹、功能障礙；晚期出現(xiàn)關節(jié)畸形、僵硬、功能喪失、肌肉萎縮。據(jù)統(tǒng)計，輕 型病人約占全人口的2.5 %,重者約占10%女性多見，男：女比例約為1: 2.5， 16歲到55歲多發(fā)，本病最終導致的結果以關節(jié)強直、功能喪失為主，嚴重者可 導致殘廢，危及生命者少見?！静∫虿C】中醫(yī)學認為脾腎不足，元陽營氣虛損，是本病發(fā)病的內(nèi)因；外感寒濕，邪滯 骨節(jié)，是本病的外因。正虛邪實，毒滯筋骨，骨蝕筋損，骨節(jié)腫痛，畸形強直， 或畸形，或功能障礙是本病的發(fā)病特點。病邪還可由淺入深，由經(jīng)絡及臟腑，重 則導致臟腑病癥出現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病原因不明，可能與感染，

3、過敏，內(nèi)分泌失調，家族遺傳， 或免疫因素有關。本病的病理變化在關節(jié)主要為最初的滑膜炎、以后關節(jié)軟骨面 的改變及軟骨下骨質的破壞、最后關節(jié)脫位和畸形，在關節(jié)外主要為皮下結節(jié)、血管炎及眼、心、肺等病變。多數(shù)人認為甲型鏈球菌感染為本病的誘因。【診斷要點】（一）臨床表現(xiàn)1 發(fā)病情況（1）發(fā)病類型：隱漸發(fā)?。杭s占 70%勺病人為此類型，起初，僅少數(shù)關節(jié)疼痛，無明顯腫脹。時輕時重，時好時壞。數(shù)周或數(shù)月后病情漸重。急性發(fā) ?。翰怀^10%勺病人屬此型，病人突發(fā)高熱，全身和局部癥狀明顯。中間型 發(fā)病：發(fā)病速度和癥狀輕重介于上述兩者之間，約占20%勺病人。（2）發(fā)病誘因常為受涼、受潮、勞損、受風、產(chǎn)后、外傷。受

4、累關節(jié)以腕、 指、膝、趾等關節(jié)最常見，在手指關節(jié)中以掌指關節(jié)和近側指間關節(jié)最常見，其 次為踝、肘、肩等關節(jié)，跟骨、頸椎及骶髂關節(jié)最少見。2癥狀：常見的全身主要癥狀有發(fā)熱、倦怠、無力、全身肌肉酸痛、食欲 減退、消瘦、貧血等。主要的局部癥狀有關節(jié)晨僵、疼痛、腫脹、功能障礙、關 節(jié)畸形等。3體征：受累關節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，關節(jié)活動受限；受累 關節(jié)常呈對稱性，以累及雙側的掌指和近側指間關節(jié)常見， 還可累及腕、踝、肘、 跖趾、趾間關節(jié)等；常繼發(fā)或原發(fā)累及手足的腱鞘和肌腱， 出現(xiàn)腱鞘炎及肌肉和 皮膚萎縮；局部淋巴結腫大；交感神經(jīng)紊亂，如手掌紅斑，或手掌、足多汗；典 型畸形：腕關節(jié)尺偏畸形，手指

5、的尺偏、鵝頸或扣眼畸形，足外翻畸形（圖7-1、 7-2、7-3、7-4 ）。握力減弱或行走速度減慢，部分患者可查到皮下結節(jié)，血管炎 等其它關節(jié)外結締組織病損。圖7-1圖7-1引起尺偏畸形的手內(nèi)在?。ㄒ苑郊疫x中醫(yī)傷科學第2版245頁圖7-1引起尺偏畸形的手內(nèi)在肌）圖7-2圖7-2鵝頸畸形（引自方家選中醫(yī)傷科學第2版245頁圖7-2鵝頸畸形）圖7-3 圖7-3扣眼畸形（引自方家選中醫(yī)傷科學第 2版245頁圖7-3扣眼畸形）圖7-4圖7-4晚期足部畸形（引自方家選中醫(yī)傷科學第 2版245頁圖7-4晚期足部畸形）4 實驗室檢查：血液檢查：血紅蛋白減少，白細胞計數(shù)正?；蚪档停馨图毎嫈?shù)增加。急性反

6、應蛋白：炎癥或組織壞死，都能引起一組血清蛋白的改變或增加， 此 組血清蛋白統(tǒng)稱為急性反應蛋白。紅細胞沉降速度（ESR加快。丙反應蛋白陽性。類風濕因子（RF）:陽性。關節(jié)滑液分析：外觀黃或黃綠、混濁，白細胞 15X 109/L,粘性低,滑液含 糖量降低。5. X線檢查 早期可見關節(jié)周圍軟組織腫脹，有骨質疏松，骨皮質密度降 低，骨小梁排列紊亂，關節(jié)間隙增寬，軟骨面邊緣骨質腐蝕，關節(jié)軟骨下有囊狀 形成，在手足小骨及尺、橈骨遠端可見到骨膜新生骨形成。 后期關節(jié)間隙因軟骨 面破壞而變狹窄或關節(jié)間隙消失，關節(jié)呈纖維性或骨性強直于畸形的位置。（二）診斷標準美國風濕病學會（ARA 1987年6月第51次風濕性

7、關節(jié)炎的診斷標準為：1 晨起關節(jié)僵硬至少1小時（6周）。2. 3個以上關節(jié)腫脹（6周）。3 手關節(jié)、或掌關節(jié)、或端指骨間關節(jié)腫脹（6周）。4 對稱性腫脹，至少6周。5.手的X線表現(xiàn)改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄）。6 皮下結節(jié)。7.類風濕因子陽性（滴度1:20）。凡符合上述7項者為典型的類風濕性關節(jié)炎；符合上述4項者為肯定的類風 濕性關節(jié)炎；符合上述 3項者為可能的類風濕性關節(jié)炎；符合上述標準不足 2 項而具備下列標準2項以上者（a.晨僵；b.持續(xù)的或反復的關節(jié)壓痛或活動時疼 痛至少6周；c.現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關節(jié)腫大；d.皮下結節(jié)；e.血沉增快或C反應 蛋白陽性； f. 虹膜炎）為可疑的

8、類風濕性關節(jié)炎?！捐b別診斷】1風濕性關節(jié)炎 多為兒童患者，起病急驟，伴高熱。主要累及大關節(jié)， 游走性明顯。發(fā)作后不遺留關節(jié)畸形，心臟損害較常見，應用水楊酸劑后，療效 迅速而顯著。2關節(jié)結核 發(fā)病年齡較輕，起病緩慢，多為單關節(jié)發(fā)病，可伴有其他結 核病灶。類風濕因子檢查陰性， 結核菌素試驗陽性， 用膿汁或關節(jié)液培養(yǎng)結核菌 呈陽性。3痛風 癥狀主要表現(xiàn)在跖趾關節(jié)，初次發(fā)作多在夜間，疼痛日輕夜重， 血尿酸增高。4強直性脊柱炎 本病以前認為屬類風濕性關節(jié)炎的一種類型， 但是，本病 始于低髂關節(jié)， 非四肢小關節(jié)； 關節(jié)滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯； 類風濕因子 檢查陰性， 并不出現(xiàn)皮下類風濕結節(jié)； 阿司匹林

9、等對類風濕性關節(jié)炎無效的藥物 治療本病能奏效?！局委煛磕壳皩︻愶L濕性關節(jié)炎，尚無根治的良好辦法， 類風濕性關節(jié)炎的治療目的： 讓病人了解疾病的性質和病程，增強病人與疾病作斗爭的信心，與醫(yī)生密切 配合，主動作好功能鍛煉； 緩解疼痛；抑制炎性反應，消散關節(jié)腫脹； 保持關節(jié)功能，防止畸形發(fā)生； 糾正關節(jié)畸形，改善肢體功能。（一）支持療法包括富有蛋白及維生素的飲食； 針對貧血及骨質疏松， 可補充鐵劑、 維生素 D和鈣劑。還可短暫或間斷地使用支架或夾板固定受累關節(jié)，既可消腫止痛，又 不致引起關節(jié)強直。 慢性期病人， 可適當選用物理療法或中藥外敷、 按摩、練功、 體操、療養(yǎng)等。（二）內(nèi)治法1辯證施治（1）

10、行痹型：肢體關節(jié)疼痛，痛無定處，關節(jié)屈伸不利，舌苔薄白，脈浮 等。治宜祛風除濕，通絡止痛。用防風湯加羌活、桂枝。（2）痛痹型：肢體關節(jié)疼痛劇烈，遇寒痛甚，痛處皮色不紅，觸之不熱， 苔薄白，脈弦緊。治宜散寒止痛，祛風活絡。用烏頭湯或麻桂溫經(jīng)湯加減。（3）著痹型：肢體關節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，四肢沉重，肌膚麻木，苔白 膩，脈濡緩。治宜除濕消腫，祛風散寒。用薏苡仁湯，蠲痹湯加減。（4）熱痹型：關節(jié)紅腫，局部灼熱疼痛，遇冷則舒，或有發(fā)熱，口干煩躁， 舌苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱活絡，疏風勝濕。用白虎湯加桂枝、連翹、蔥白、丹 皮、忍冬藤、防己、威靈仙、桑枝、赤芍等。（5）尪痹型：病程日久，關節(jié)變形，肌肉萎縮，

11、補腎祛寒，通經(jīng)活絡。用 桂枝湯、真武湯或補腎祛寒治尪湯加減。2雷公藤治療 適應癥：長期使用一線藥物，效果不明顯，或長期使用皮質類固醇，但效果 不佳或已出現(xiàn)不良反應者。禁忌癥：孕婦、肝、腎功能不全、心臟病、高血壓、貧血癥、潰瘍和過敏體 質者。用法：雷公藤片或雷公藤多甙片每次 12 片，每日 23 次。或取雷公藤根，去內(nèi)外皮，切碎木質15g,加水400ml，文火水煎（不加蓋） 2小時，取汁150ml，渣再加水煎，取汁100ml，混合后分早晚兩次服，每日1 劑，710天為一療程。療程之間停藥 23天，可用34個療程。3西藥的應用（1）一線藥物：為首選藥物。水楊酸制劑：水楊酸鈉、阿斯匹林；消 炎痛藥物

12、；滅酸類藥物：甲滅酸、氟天酸、氯滅酸、甲氯滅酸、炎痛喜康等； 丙酸類藥物：布洛芬等；吡唑酮類藥物：保泰松羥基、保泰松、瑞比林； 苯乙酸類藥物： alclofenac 等。（ 2）二線藥物：可緩解癥狀，僅適用于長期使用一線藥物不能控制病情的 病人。金制劑：硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金鈉等；抗瘧類：氯奎、羥氯 奎等；D-青霉胺。（ 3）三線藥物：一般在長期使用一、二線藥物不能控制病情的情況下，才 考慮使用的藥。 該類藥物屬免疫抑制劑， 亦稱為細胞毒或細胞穩(wěn)定藥。 硫唑嘌 呤、環(huán)磷酰胺。（4）腎上腺皮質類固醇和垂體促腎上腺皮質素： 皮質類固醇： 地塞米松、 可的松、氫化考的松、強的松、強的松龍；促腎

13、上腺皮質素一 ACTH本類藥消 炎止痛作用迅速、 完全，但不能根治。 長期服用后不良反應頗多， 而且停藥困難， 所以該藥的臨床使用時應慎重。（三）外治法1中藥 可用狗皮膏等敷貼；或可用骨科騰洗藥、風傷洗劑等熏洗，用活 絡水等外擦。2針灸治療 可用皮針按病取穴， 經(jīng)穴相配，循經(jīng)彈刺，作到遠近結合， 中、 輕彈刺激結合，以皮膚充血為度。每日 1 次， 15次為 1 個療程。3理筋療法 局部腫痛者可選用點穴鎮(zhèn)痛及舒筋手法， 關節(jié)活動不利、 功能 障礙者可選用活節(jié)展筋手法。4. 物理療法 可在患處用 1雷公藤或 2烏頭直流電導入及同位素療法、 激 光療法、熱水浴等。（四）手術療法1. 適應癥（1）早期

14、疼痛較劇、功能障礙非手術治療 18 月無效者。（2）晚期嚴重畸形，功能障礙者。2. 手術方式（1）滑膜切除術：適用于活動性滑膜炎非手術治療關節(jié)腫痛仍甚者。（2）關節(jié)清理術：適應于已有軟骨和骨質破壞者。（3）肌腱延長和關節(jié)囊切開術及截骨術：適用于關節(jié)畸形嚴重，尚有一定 活動功能者。（4）截骨術：適應于關節(jié)嚴重破壞者。（5）關節(jié)觸合術：適應關節(jié)嚴重破壞者。（6）跖趾關節(jié)切除術：適應于足趾關節(jié)畸形，影響穿鞋、行走者。 【預防與調護】 1避免寒、涼、潮濕的生活、工作環(huán)境。勞逸結合，避免過勞，加強體質 鍛煉。2川烏等辛燥之品需久煎，不宜久服，中病即止3 關節(jié)腫痛嚴重時需制動，病情靜止期可行關節(jié)功能鍛煉。

15、4、多食用富于維生素及鈣質的食物。知識鏈接在當今，類風濕性關節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關節(jié)破壞，保護關 節(jié)功能，最大限度地提高患者的生活質量，是我們的最高目標，因此，治療 時機非常重要。早期積極、合理使用改善病情的抗風濕藥（ DMARDs治療是 減少致殘的關鍵。、骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎是一種常見的慢性關節(jié)疾病。其主要病變是關節(jié)軟骨的退行性變和 繼發(fā)性骨質增生。多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)在負重較大的膝關節(jié)、 髖關節(jié)、脊柱及手指關節(jié)等部位，該病亦稱為骨關節(jié)病，退行性關節(jié)炎，增生性 關節(jié)炎，老年性關節(jié)炎。屬中醫(yī)“骨痹”范疇?！静∫虿±怼孔鎳t(yī)學認為，本病不外“邪實正虛”。邪實是外力所傷，瘀血內(nèi)滯

16、或外邪 侵襲，經(jīng)脈痹阻，關節(jié)失利。正虛是腎元虧虛，髓空骨虛關節(jié)不利；肝血不足， 筋失所潤而見節(jié)澀、筋急，發(fā)為骨痹。骨關節(jié)炎可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性是指發(fā)病原因不明的骨關節(jié)炎（無創(chuàng)傷、感染、先天性畸形病史，無遺傳缺陷、全身代謝和內(nèi)分泌異常），多見于50歲以上的肥胖者。繼發(fā)性指有先天畸形，創(chuàng)傷，致關節(jié)面后天性不平 整，關節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)畸形及醫(yī)源性等因素（如長期不恰當使用皮質激素等引起的 骨關節(jié)炎）。成人骨關節(jié)軟骨內(nèi)無神經(jīng)血管，營養(yǎng)物質首先由滑膜血管叢彌散到滑液， 再 通過軟骨基質到軟骨細胞。軟骨基質由膠原和糖蛋白組成框架，其中嵌鑲軟骨細 胞，含有80%的水分，關節(jié)活動時，關節(jié)透明軟骨面之間產(chǎn)生

17、相互擠壓和放松 作用，基質內(nèi)的水分隨之擠壓，進出基質。如此反復交替，保持了關節(jié)軟骨的營 養(yǎng)供應。若這種渠道遭到破壞，即可產(chǎn)生軟骨基質的改變，進而使軟骨細胞破壞 和壞死，導致骨關節(jié)病變的一系列變化。它的原因是多方面的，其中年齡是發(fā)病的重要因素，5565歲的人約85%具有本病的X線改變，但不一定發(fā)??；關節(jié) 內(nèi)創(chuàng)傷、炎癥、異常代謝產(chǎn)物沉著、反復出血后大量鐵質沉積，以及在關節(jié)內(nèi)反 復注射皮質類激素等， 均可導致關節(jié)內(nèi)軟骨基質破壞； 內(nèi)分泌異常產(chǎn)生， 可使軟 骨細胞異常， 這些因素都可導致繼發(fā)性骨關節(jié)病的出現(xiàn)。 繼發(fā)于創(chuàng)傷后稱為創(chuàng)傷 性關節(jié)炎。最早的病理改變發(fā)生在關節(jié)軟骨， 首先關節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化、

18、糜爛，最后 軟骨下骨外露，形成骨贅、關節(jié)內(nèi)游離體。繼發(fā)骨膜、關節(jié)囊及關節(jié)周圍肌肉的 炎癥、纖維化和增厚，使關節(jié)面上生物應力失調，病變不斷加重?！驹\斷要點】（一）臨床表現(xiàn)骨關節(jié)炎的主要癥狀是疼痛， 初期輕微鈍痛， 以后逐步加重。 有的病人在靜 止或晨起時感到疼痛，稍微活動后減輕，稱之為“休息痛” ，為軟骨下充血所致。 如活動過量，關節(jié)摩擦也可產(chǎn)生疼痛，休息后好轉。疼痛有時與天氣變化、潮濕 受涼有關。繼之病人常感到關節(jié)活動不靈活、 僵硬，晨起或休息后不能立即活動， 需經(jīng)過一定時間后始能解除僵硬狀態(tài)， 關節(jié)時有各種不同響聲， 如關節(jié)摩擦聲等。 有時可出現(xiàn)關節(jié)絞鎖。關節(jié)炎發(fā)展到一定程度， 關節(jié)腫脹明顯

19、， 特別是伴有滑膜炎時， 關節(jié)內(nèi)可有 積液，浮髕試驗陽性，主動或被動活動都受限。體查有關節(jié)腫脹，中度以下積液 膝關節(jié)浮髕試驗陽性； 髖關節(jié)增大內(nèi)旋時疼痛加重。 關節(jié)周圍肌肉萎縮， 活動時 可有不同程度的活動受限和肌痙攣， 或關節(jié)內(nèi)吱嘎聲。 嚴重時可見關節(jié)畸形， 如 膝內(nèi)翻。髖關節(jié)Thomas征陽性，有時可觸及關節(jié)內(nèi)游離體。手指遠側指間關節(jié) 側方增粗，形成 Heberden 結節(jié)。X線片顯示關節(jié)間隙狹窄及不等寬，關節(jié)邊緣有骨贅形成。后期骨端變形， 關節(jié)表面不平整， 邊緣骨質增生明顯。 軟骨下骨有硬化和囊腔形成， 伴滑膜炎時 髕下脂肪墊模糊或消失。實驗室檢查： 一般都在正常范圍內(nèi)。 關節(jié)液檢查可見

20、白細胞增高， 偶可見紅 細胞。（二）診斷1起病隱匿，發(fā)病緩慢，多見中老年。2疼痛 初起病變關節(jié)隱隱作痛，活動不利，關節(jié)開始活動時疼痛，活動 后減輕，負重或活動多時加重；氣候變化亦可加重。3僵硬 常出現(xiàn)在清晨起床后，或白天休息一段時間不活動后。特點是僵 硬時間短，一般不超過 15 分鐘，活動后可緩解。4關節(jié)腫脹與肌肉萎縮 局部關節(jié)可輕度腫脹，活動時關節(jié)內(nèi)常有吱嘎聲 或摩擦聲。嚴重者可見肌肉萎縮。5活動受限與關節(jié)畸形 早期不明顯，后期因關節(jié)囊纖維化、骨贅、關節(jié) 面不平等可出現(xiàn)關節(jié)功能受限，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)畸形。6X 線片檢查 骨質疏松，關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質硬 化以及邊緣唇樣改變，

21、骨贅形成。7關節(jié)液檢查可見白細胞增高，偶見紅細胞?！捐b別診斷】1腰椎間盤突出癥 腰腿竄痛、麻木，咳時加重。腰部活動受限，跛行。 下肢前或后外側感覺遲鈍， 直腿抬高試驗陽性， 椎旁有壓痛并向下肢放射， 可有 肌力及腱反射異常。CT檢查有助于診斷。2類風濕性關節(jié)炎 關節(jié)疼痛、腫脹、畸形，活動受限，與骨關節(jié)炎相似， 但類風濕因子檢測陽性，抗“ O'試驗陽性。X線檢查有特有征象（見類風濕關 節(jié)炎）。3風濕性關節(jié)炎 常見于兒童，起病急驟，主要表現(xiàn)為全身大關節(jié)疼痛， 紅腫，呈游走性，伴全身癥狀。【治療】關節(jié)軟骨破壞程度與關節(jié)負重有直接關系。 故在治療中除辨證施治外， 最重 要的是減少關節(jié)活動度和負重，對患病關節(jié)要“愛惜' ，以延緩病變的進程。（一）內(nèi)治法1中藥治療（ 1）腎虛髓空 關節(jié)隱痛，腰膝酸軟，活動不利。伴頭暈、耳鳴、目眩、 苔薄白。治則：補腎益髓，強筋壯骨。方劑：左歸丸。（2）陽虛寒凝 關節(jié)疼痛、重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重， 遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，