胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引

1、廣州呼吸疾病研究所 何建行、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的定義和微創(chuàng)傷胸外科的概念微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)， 以器械操控需要切除或重 建的組織和器官為主要技巧， 必要時(shí)以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。 其技術(shù)操作 是通過胸部的有限切口直視手術(shù)野結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助， 用可重復(fù)使用的 深部細(xì)長(zhǎng)器械或一次性器械對(duì)靶組織進(jìn)行切除或重建。 它包括了電視胸腔鏡手術(shù) (thoracoscopy surgery) 和 影 像 輔 助 的 小 切 口 直 視 手 術(shù) (vedio assisted thoracic surgery, VATS 或 vedio assisted thoracic musc

2、le spare surgery, VATMS以及手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)三種胸部入路術(shù)式。 單純的影像下操作僅為 電視胸腔鏡手術(shù) , 只是微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術(shù) 的全部。微創(chuàng)傷胸外科是一個(gè)概念和理念， 就是在胸內(nèi)處理病灶達(dá)到與傳統(tǒng)開胸同樣 徹底的情況下， 依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷， 從 而使患者的機(jī)體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害是輕微的。 也就是說微創(chuàng)傷胸 外科是指相關(guān)胸外科手術(shù)切口相對(duì)傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對(duì)的小； 對(duì)心肺肝腎功能及神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)所造成的損害從統(tǒng)計(jì)學(xué)上看微乎其微。作者結(jié)合國(guó)內(nèi)外胸心外科及腹外科的微創(chuàng)發(fā)展現(xiàn)狀

3、, 個(gè)人認(rèn)為微創(chuàng)傷胸外 科所定義的范疇極為廣泛， 包涵了 2 個(gè)概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手 術(shù)對(duì)患者的各器官功能的損傷是微小的， 二是切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小。 只要 滿足以上二點(diǎn)的胸外科手術(shù)在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)。到達(dá)同一外科手術(shù)的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法， 這一點(diǎn)是 外科界所公認(rèn)的原則。 同時(shí)外科技術(shù)的迅捷發(fā)展將無庸置疑地引起外科技術(shù)的不 斷地進(jìn)展和演化，新的外科術(shù)式不斷涌現(xiàn)，目前主要有以下三種術(shù)式：1. 電視胸腔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個(gè)小切口用器械進(jìn)行的胸部外科手 術(shù)；2. 手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個(gè)小切

4、口并且通過其中一個(gè)切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；3. 影像輔助的小切口直視手術(shù)是指通過胸部的有限切口直視主要手術(shù)野如肺門結(jié)構(gòu)或縱隔或食管主要病變部位進(jìn)行手術(shù)， 結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術(shù)野， 用可重復(fù)使用的 深部細(xì)長(zhǎng)器械或一次性器械對(duì)靶組織的進(jìn)行切除或重建， 必要時(shí)以手輔助的小切 口胸外科手術(shù)。、安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實(shí)踐的首要條件以下情況是安全施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的必備基礎(chǔ)。 手術(shù)者以及將開展手術(shù) 的醫(yī)院應(yīng)符合它們。1. 施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)者應(yīng)具備有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應(yīng)獨(dú)立完成 200 例以上胸外科手術(shù)，有定心血管外科手術(shù)基礎(chǔ)，熟練掌握傳統(tǒng)胸心

5、外科技術(shù)；已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓(xùn)；已經(jīng)接受過模擬器或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練；已經(jīng)接受過專門的復(fù)雜手術(shù)的二、三維方向感訓(xùn)練；每年度的年檢制度： 年度應(yīng)完成微創(chuàng)傷胸外科手術(shù) 50 例，微創(chuàng)傷?？评^續(xù) 教育學(xué)分 8分及以上，連續(xù) 5年沒有年檢應(yīng)重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會(huì)或省部 一級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)評(píng)定的微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教育中心進(jìn)修滿 3-6 個(gè)月。2. 手術(shù)室的其它成員，特別是護(hù)士，應(yīng)有機(jī)會(huì)獲得相關(guān)課程的學(xué)習(xí)指導(dǎo)3. 醫(yī)院應(yīng)配備足夠的成像系統(tǒng)以及一次性使用的器械。三、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的基本原則1. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的基本管理原則醫(yī)院和手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)符合安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實(shí)踐的的 首要

6、條件。患者應(yīng)和開胸手術(shù)一樣進(jìn)行準(zhǔn)備、鋪巾單，并由訓(xùn)練有素的麻醉師麻醉。手術(shù)的真實(shí)情況以及中轉(zhuǎn)開胸的可能性應(yīng)向患者解釋并預(yù)先被其接受及授 權(quán)。2. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)技術(shù)的一般原則術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的手術(shù)技術(shù)和技巧：避免器械在套孔位置對(duì)肋骨如杠桿般用力，以免更多地?fù)p傷肋骨和肋間神經(jīng)；確保需要分離或者切除的結(jié)構(gòu)或組織的兩面都能被看到，所有的操作視野 都在二維和三維的視野之內(nèi)；確保釘合器械置于組織結(jié)構(gòu)的位置正確；保持胸腔鏡和操作器械之間良好的距離 （三角原則 ）；在視線的同一方向進(jìn)行操作，避免鏡面效應(yīng)；將惡性組織裝袋后方可傳遞出胸腔外；一般使用器械進(jìn)行深部操作，必要時(shí)以手輔助；切口的大小視手術(shù)的難度、術(shù)者

7、的熟練程度及所切除并被完整取出體外的 標(biāo)本大小而定。微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的相對(duì)禁忌癥：以往有胸內(nèi)手術(shù)史，胸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不清晰的；胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺間質(zhì)碳化征象的；痰抗酸菌陽性的患者；抗凝血治療的患者。出現(xiàn)下列情況需中轉(zhuǎn)小切口或多小切口直視開胸：致密的粘連 ;術(shù)者無法控制的出血 ;解剖結(jié)構(gòu)顯示不清 ;不能肯定手術(shù)可達(dá)到與開胸手術(shù)相同的效果。使用雙腔管氣管插管有助于絕大部分手術(shù)，應(yīng)總是選擇之。四、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的適應(yīng)癥：1. 電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥 （ 根據(jù)大不列顛與愛爾蘭胸心外科學(xué)會(huì)的指 引 ）（ 見表 1）2. 影像輔助的小切口直視手術(shù)和手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)急性和慢性阻塞性肺部疾病的

8、外科處理：氣胸處理；肺大皰切除；胸膜摩擦；胸膜切除或胸膜固定；巨大肺大皰切除；肺減容術(shù)；肺葉切除術(shù)。肺腫瘤的外科處理：肺癌分期；肺活檢；肺楔形切除術(shù)；表 1 電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥成熟和公認(rèn)發(fā)展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除術(shù)肺活檢性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除早期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除射頻消融術(shù)肺癌分期全肺切除術(shù)氣胸處理：肺大皰切除胸膜摩擦胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)切 除胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)神經(jīng)源性腫瘤切除 Heller 肌層切開術(shù)平滑肌瘤切除術(shù)Nissen 胃折疊術(shù) ( 腹腔鏡完成 ) 食管切除術(shù)食管穿孔修補(bǔ)術(shù)心包開窗術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎冠脈搭橋瓣膜置換縱隔活檢縱隔

9、囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)腫瘤活 檢早期胸腔積液處理縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷處理性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除；早期肺癌切除；肺葉切除或雙肺葉切除；全肺切除術(shù)；全胸腔淋巴清掃術(shù)；雙側(cè)胸腔的同期手術(shù)；支氣管或肺血管的成形手術(shù)。胸部消化系統(tǒng)疾病的處理：Heller 肌層切開術(shù)；平滑肌瘤切除術(shù)；Nissen 胃折疊術(shù) ( 腹腔鏡完成 ) ；食管裂孔疝及其他疝的修補(bǔ)術(shù)；食管穿孔修補(bǔ)術(shù);食管癌切除術(shù);胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)?？v隔疾病的外科處理:縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)部份縱隔惡性腫瘤的切除縱隔破裂診斷胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病的處理:交感神經(jīng)切除術(shù);內(nèi)臟神經(jīng)切除;胸段迷走神經(jīng)切除術(shù);神經(jīng)源

10、性腫瘤切除。胸膜疾病的處理:腫瘤活檢;早期胸腔積液處理;全胸膜機(jī)械或化學(xué)或激光固定術(shù);全胸膜剝脫術(shù)與膈肌切除重建術(shù)。心臟相關(guān)手術(shù):心包開窗術(shù);部份動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎;部份冠脈搭橋；部份瓣膜置換。胸部創(chuàng)傷的處理：胸部創(chuàng)傷的早期診斷；胸部刺傷處理；胸內(nèi)止血；胸內(nèi)損傷器官的修補(bǔ)。終末期肺疾病：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)肺移植手術(shù)。五、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的開展條件微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是發(fā)展極快的技術(shù)領(lǐng)域，允許在操作過程中增加侵襲創(chuàng) 傷，以達(dá)到按胸外科學(xué)對(duì)胸內(nèi)疾病處理的原則與規(guī)范， 開展此種手術(shù)應(yīng)符合以下 條件1. 與開胸技術(shù)相比其技巧是不同的，因此有必要進(jìn)行專門的二維解剖和外 科操作以及深部器械操作技術(shù)培訓(xùn)。2. 低年資的胸外科

11、醫(yī)師需要接受訓(xùn)練，副高以上職稱的醫(yī)師也要更新技術(shù) 和技巧。3. 心。微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)應(yīng)按相關(guān)指引進(jìn)行運(yùn)作，雖然指引并非絕對(duì)性的，但4.它能提供忠告和指引安全及良好的臨床行為。復(fù)雜和高級(jí)的手術(shù)及培訓(xùn)應(yīng)僅限于某些專門胸科手術(shù)研究的醫(yī)院或中5. 應(yīng)有機(jī)構(gòu)收集全國(guó)性的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)詳盡整體資料、監(jiān)管相關(guān)微創(chuàng) 傷胸外科手術(shù)行為及并發(fā)癥情況。六、開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的比較傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)視野提供了三維的視覺， 利用外科醫(yī)師的手和眼的本能感受 去循環(huán)反饋術(shù)中的視覺與觸覺， 允許外科醫(yī)師多角度地看物體。 它主要依賴觸覺 的反饋感知物體，許多相關(guān)的精細(xì)操作如全肺切除時(shí)肺門血管的游離幾乎全憑感 覺。微創(chuàng)傷胸

12、外科手術(shù)需要掌握和發(fā)展全新的技能。 相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠 視覺，有時(shí)僅是二維的單角度視覺。 利用影像進(jìn)行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過訓(xùn) 練，某些時(shí)候脫離屏幕也應(yīng)知道內(nèi)鏡手術(shù)器械的空間位置。 術(shù)者將術(shù)野二維影像 轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖認(rèn)識(shí)， 在整個(gè)術(shù)中二維和三維的解剖認(rèn)識(shí)反復(fù)轉(zhuǎn)化和融 合，升華到無需思考的反射反應(yīng)。 微創(chuàng)傷胸外科術(shù)者對(duì)胸部術(shù)野的正常解剖學(xué)及 變異的認(rèn)識(shí)相對(duì)于開胸手術(shù)需有更多的理解和熟習(xí)。 基于此點(diǎn)要求， 對(duì)常規(guī)解剖 學(xué)的教學(xué)應(yīng)高度加強(qiáng)。隨著微創(chuàng)傷胸外科的發(fā)展， 更多的病例不適合單純內(nèi)鏡操作， 術(shù)者需要開胸和單純內(nèi)鏡操作兩種技能的混合使用，或僅是小切口開胸手術(shù)。七、臨床微創(chuàng)傷胸外科

13、應(yīng)用技術(shù)指導(dǎo) :1. 氣胸手術(shù)病例選擇復(fù)發(fā)性氣胸患者或不愈合的氣胸患者；無局限性氣胸的證據(jù)；身體狀況可以耐受手術(shù)。技術(shù)要點(diǎn)置入套管，建立足夠的能夠?qū)Ψ渭膺M(jìn)行觀察和操作的通路；全面觀察肺葉以確定是肺大泡還是肺小泡，為達(dá)到此目的可能需要進(jìn)行必 要的粘連分離;肺大泡或肺小泡可用結(jié)扎、機(jī)械切除縫合或激光進(jìn)行處理。應(yīng)進(jìn)行氣道內(nèi) 加壓測(cè)漏試驗(yàn)以發(fā)現(xiàn)漏氣點(diǎn)及處理之;建議進(jìn)行胸膜粘連術(shù)，可根據(jù)偏愛施行胸膜切除術(shù)、胸膜摩擦或胸膜粘連 術(shù)。2. 肺活檢病例選擇建議術(shù)前進(jìn)行CT檢查以確定最佳的活檢區(qū)域，應(yīng)明確至肺段水平;胸腔鏡手術(shù)對(duì)于需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者具有雙重價(jià)值，因小的開胸手 術(shù)對(duì)患者干擾更小。技術(shù)要點(diǎn)肺的

14、楔形切除可用內(nèi)鏡切割縫合器施行， 確保切緣的中間部分也得到釘合， 但要避免傷及肺門血管;保證釘合的切緣不漏氣或出血，以及氣管腔內(nèi)無出血或滲血。3. 肺內(nèi)結(jié)節(jié)，肺段支擴(kuò)及其他肺內(nèi)疾病的楔形切除病例選擇肺部診斷不明的新生物 , 直徑 5 cm；可疑肺部轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；肺良性腫瘤 , 真菌結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤等；無法耐受肺葉切除術(shù)的T1N0 M（原發(fā)性肺癌;肺段支擴(kuò)。技術(shù)要點(diǎn)結(jié)節(jié)小于1cm時(shí)應(yīng)術(shù)前進(jìn)行影像定位，術(shù)中手指觸診定位;可根據(jù)情況行胸腔鏡或微創(chuàng)切口或 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢;如果病變位于肺實(shí)質(zhì)中央或者靠近中肺野則應(yīng)避免施行之，或在結(jié)扎肺段 動(dòng)、靜脈后再施行肺楔形切除;應(yīng)進(jìn)行冰凍切片檢查，若為惡性，則施行肺

15、葉切除及淋巴清掃術(shù)等更大范 圍的切除;心肺功能不足以耐受肺葉切除的患者，在肺膨脹時(shí)切緣應(yīng)距結(jié)節(jié)邊緣 5cm 以上;若雙肺有多發(fā)性結(jié)節(jié)，應(yīng)切取 2 顆以上作病理學(xué)診斷，以提高其代表性和 可信度;若有縱隔淋巴結(jié)腫大存在，縱隔結(jié)節(jié)也應(yīng)取樣活檢;楔形切除的方法有：切割縫合器切除、超聲刀楔形切除、手工縫合和使用 激光行肺部分切除；可選擇 2 切口或 3 切口入路，切口大小應(yīng)按所取出標(biāo)本大小而定，放在膠 袋或手套內(nèi)完整取出。4. 肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)或全肺切除病例選擇良性病變需要做肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)者；部份惡性或者潛在惡性病變，肺外周型病變直徑小于 230%寸;C 在心功能失代償前，無其他肺

16、感染和手術(shù)禁忌癥時(shí);D 無肺氣腫減容術(shù)的禁忌癥。禁忌癥：A 有手術(shù)史或其他疾病致胸膜腔的廣泛粘連；B 胸廓結(jié)構(gòu)的異常縮??；C Co2 分壓55mmH；肺動(dòng)脈舒張平均壓35mmH，收縮平均壓55mmH； 氣道高反應(yīng)性疾病如哮喘，支擴(kuò)，膿性支氣管炎； 有心衰史與正處心衰狀態(tài)； 強(qiáng)的松日維持量超過 10mg。技術(shù)要點(diǎn)應(yīng)告知患者這是風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，病死率較其他外科手術(shù)高約10%；進(jìn)行肺的減容術(shù)， 每例應(yīng)切除無功能肺的重量在 60-120 克之間才能使每例 肺容積減少 20-30%；推薦加用心包補(bǔ)片或纖維蛋白膠以加強(qiáng)釘合，減少漏氣；漏氣較大者推薦使用 2 條以上胸腔引流管引流氣體；推薦使用機(jī)械縫合為主，

17、以利肺臟充分膨脹；術(shù)前推薦呼吸鍛煉 2 周，術(shù)后推薦進(jìn)行呼吸康復(fù) 3 周，術(shù)后隨訪 2 年。16. 食管切除術(shù)病例選擇必須符合權(quán)威食管癌切除適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)及疾病種類；食管異物穿孔，潰瘍穿孔或食管化學(xué)性燒傷所致的狹窄，曾接受放療及化 療的擬行姑息性手術(shù)者。技術(shù)要點(diǎn)食管的部分良、惡性腫瘤，食管癌僅限于早期外肌層未被侵犯者可考慮胸腔鏡食管切除或食管剝脫術(shù)，胃 - 食管頸吻合術(shù)；外肌層已被侵犯者，建議小切口食管切除或手輔助食管切除；胃可經(jīng)食管床或胸骨后拉上頸部；食管賁門癌可考慮主功動(dòng)脈弓下胸內(nèi)吻合術(shù)；食管癌建議同期行縱隔淋巴清掃術(shù)；迷走神經(jīng)切斷或幽門括約肌肥厚者推薦同期行幽門成形術(shù)。八、微創(chuàng)傷胸外科的技

18、能訓(xùn)練1. 非生物訓(xùn)練單純的箱內(nèi)封閉訓(xùn)練可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習(xí)。 練習(xí)的內(nèi)容包 括：對(duì)靶目標(biāo)的雙手操控， 打結(jié)練習(xí)和離體組織的游離及縫合。 這些練習(xí)雖然缺 乏真實(shí)感，但費(fèi)用便宜，易于裝配，符合新手的基本訓(xùn)練要求。更真實(shí)一點(diǎn)的訓(xùn)練是使用灌注了人造血液甚至是通氣系統(tǒng)的人造器官或離 體完整器官（跳動(dòng)的系統(tǒng)POP進(jìn)行模擬訓(xùn)練，然而其價(jià)格昂貴，需要技術(shù)員從屠 宰場(chǎng)購置和裝配。POP是一種有效的訓(xùn)練媒體，適合于區(qū)域性的訓(xùn)練中心使用。2. 動(dòng)物模型訓(xùn)練在美國(guó)，特別提倡使用活的麻醉狀態(tài)下的動(dòng)物進(jìn)行 VATS莫擬手術(shù)訓(xùn)練，因 其提供了最佳的模擬手術(shù)狀態(tài)。 豬是最常用的動(dòng)物， 但是并不特別適合于胸腔鏡

19、 手術(shù)訓(xùn)練，因?yàn)樨i的肺裂發(fā)育得不是很好， 其胸腔也小。 最適宜訓(xùn)練的動(dòng)物是犬， 犬具有寬闊的胸腔和發(fā)育很好的肺裂。很明顯，這是學(xué)習(xí)如何使用微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)器械及技術(shù)的最佳方法， 但是 在英國(guó)，法律環(huán)境使得這種訓(xùn)練方法不可能得以實(shí)現(xiàn)。 新手們進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的唯 一途徑是到另一個(gè)法律環(huán)境不同的國(guó)家。 但這樣一來， 費(fèi)用將很昂貴， 不容于財(cái) 會(huì)制度，而且也會(huì)引起爭(zhēng)議。 這是英國(guó)為新手們所提供的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練 中大體上所存在的不足之處。但在 乃至出3. 臨床患者在開胸手術(shù)中， 指導(dǎo)醫(yī)生能夠及時(shí)迅速地干涉并糾正新手所犯的錯(cuò)誤。 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)中， 對(duì)大血管結(jié)構(gòu)的損傷可以導(dǎo)致大量血液?jiǎn)适В?現(xiàn)非

20、常危險(xiǎn)的狀況。 指導(dǎo)者與受訓(xùn)者之間的互動(dòng)作用， 就需要更多一些。 一旦可 能出現(xiàn)危險(xiǎn)情況的時(shí)候， 訓(xùn)練者會(huì)更多地干涉受訓(xùn)者， 而且， 指導(dǎo)醫(yī)生要能迅速 地開胸手術(shù)以彌補(bǔ)所造成的大問題。這也意味著，在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練中， 訓(xùn)練可能完全只是觀察詢問。 無論是年資更高的新手還是年資較低的新手， 他們?cè)谖?chuàng)傷胸外科手術(shù)的訓(xùn)練中相較于開胸手術(shù)，其訓(xùn)練的互動(dòng)性要小得多。在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練， 無論微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)受訓(xùn)者其開胸技術(shù)怎樣， 都需 要循序漸進(jìn)， 這樣，受訓(xùn)者可以在簡(jiǎn)單手術(shù)中獲得內(nèi)鏡技巧， 而在復(fù)雜手術(shù)中得 以提高?？紤]到采用小切口之后， 新手所采用的手術(shù)時(shí)間將會(huì)更長(zhǎng)， 應(yīng)安排受訓(xùn) 者完成手術(shù)的

21、某一個(gè)部分而不是全部。標(biāo)準(zhǔn)的新手可以從普通開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)的平行訓(xùn)練中受 益良多。進(jìn)行高級(jí)的胸腔鏡手術(shù)需要大量的開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 后者可以將這些經(jīng)驗(yàn) 嫁接于受訓(xùn)者VATS的學(xué)習(xí)中。4. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的培訓(xùn)指導(dǎo)在前述之注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，受訓(xùn)小組在受訓(xùn)過程中應(yīng)遵循下列建議：A 參加小切口入路外科技術(shù)的課程（SH03級(jí)別）;B 臨床實(shí)踐中， 一開始的時(shí)候在小的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)中充當(dāng)助手， 在具有高級(jí)職稱醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)沃鞯夺t(yī)生;然后才具備高級(jí)POP培訓(xùn)師經(jīng)歷后參加專門的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)課程;有大量間接觀看以及直視微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的臨床實(shí)況手術(shù)的經(jīng)驗(yàn);經(jīng)過更多的基本的手術(shù)和大量的開胸手

22、術(shù)經(jīng)歷并記錄在案之后， 進(jìn)行復(fù)雜E的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)實(shí)踐。九、培訓(xùn)程序方法1. 按小組進(jìn)行培訓(xùn)胸腔鏡訓(xùn)練小組配備基本的訓(xùn)練者，有人工指令可保證訓(xùn)練連續(xù)有效地開 展。專家巡視指導(dǎo)學(xué)習(xí)新技巧對(duì)整個(gè)小組來說都是有效的訓(xùn)練手段， 在開展復(fù)雜 的新的手術(shù)的時(shí)候大有裨益。2. 課程課程訓(xùn)練可以方便地提供一個(gè)總的印象， 但不能提供臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。 在別的 一些國(guó)家，上述不足通過動(dòng)物模擬手術(shù)得以彌補(bǔ)。此階段集中地仔細(xì)觀察 手術(shù)還是有價(jià)值的， 這些課程包括上課， 經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行錄像講解， 高級(jí)POP訓(xùn)練者進(jìn)行訓(xùn)練。VATS以及由3. 輪換將新手在訓(xùn)練組之間進(jìn)行輪換是學(xué)習(xí)高級(jí)的胸腔鏡手術(shù)的最符合邏輯的方 式，可

23、在高度專業(yè)的訓(xùn)練中心和課目安排內(nèi)完成高級(jí)的臨床訓(xùn)練。 如果要開展新 的胸腔鏡技術(shù)，接下來可能應(yīng)該到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室去接受必要的動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練。十、認(rèn)證目前在中國(guó)及大多數(shù)國(guó)家，還沒有進(jìn)行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)或技能的資格認(rèn) 證。不過從腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)來看， 為了避免公眾的不安以及控制因未經(jīng)訓(xùn)練而導(dǎo)致 的副作用的發(fā)生，進(jìn)行資格認(rèn)證的壓力會(huì)逐漸增大，這也是保護(hù)性措施。將來， 隨著胸腔鏡技術(shù)逐漸成為胸外科常規(guī)職業(yè)訓(xùn)練的一部分， 人們將會(huì)熟悉之， 并成 為胸外科醫(yī)生必備標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一。不過這并不是建議胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行資格認(rèn)證。 在以下兩種情況下，證明進(jìn)行過微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)專門訓(xùn)練是適當(dāng)?shù)摹?. 新手欲成為需要微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)專門技術(shù)的高級(jí)醫(yī)生，應(yīng)進(jìn)行該領(lǐng)域 進(jìn)一步的培訓(xùn)。 對(duì)于那些對(duì)胸外科具有特別興趣的新手來講， 進(jìn)一步的微創(chuàng)傷胸 外科手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)意味著他們?cè)谟?xùn)練過程將不可避免地投入時(shí)間。 這可能將加速 胸心外科進(jìn)一步專業(yè)化的步伐。2. 對(duì)于目前沒有經(jīng)過微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)專門培訓(xùn)的高級(jí)職稱醫(yī)生，尤其需 要證明其有經(jīng)過足夠長(zhǎng)時(shí)間的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)。一、附則 - 微創(chuàng)傷胸外科與傳統(tǒng)胸外科最終形成現(xiàn)代胸外科學(xué)在這個(gè)胸外科由于傳統(tǒng)胸外科的技術(shù)揉合現(xiàn)代科技手段如影像，光源，計(jì)算機(jī)，器械，材料就 構(gòu)成了微創(chuàng)傷胸外科， 微創(chuàng)傷胸外科對(duì)傳統(tǒng)胸外科的修飾與