骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略

1、骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略王虎王虎 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略概述概述1VTE危險因素危險因素2預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施3骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案具體預(yù)防方案4王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一概述概述v （一）靜脈血栓栓塞癥（一）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlolism, VTE）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管

2、完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT 和和 PTE v （二）深靜脈血栓形成（二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子是肺栓塞血栓栓子的主要來源。的主要來源。v （三）肺動脈血栓栓塞癥（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心

3、的血栓阻塞肺動脈或其分支所致）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病2-4，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一概述概述v （四）骨科大手術(shù)后（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE（表（表1）。）。表表1 骨科大手術(shù)后骨科大手術(shù)后 VTE的發(fā)生率（的發(fā)生率（%）注：注： THR，全髖關(guān)節(jié)置換；，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù)，髖部骨折手術(shù)手術(shù)方法手術(shù)方法DVT總發(fā)生率總發(fā)生率下肢近

4、端下肢近端DVT發(fā)生率發(fā)生率PTE總發(fā)生率總發(fā)生率致命性致命性PTE發(fā)發(fā)生率生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一概述概述v 我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后我國等亞洲國家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實）也很高。）也很高。v 在一項亞洲在一項亞洲7個國家個國家19個骨科中心的個骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究表明，在完成靜脈造影的

5、研究表明，在完成靜脈造影的278例患例患者中，發(fā)生者中，發(fā)生DVT 120例，占例，占43.2%。v 邱貴興等報告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后邱貴興等報告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為 30.8 %（16/52），預(yù)防組為），預(yù)防組為11.8 %（8/68）（）（P0.05）。）。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一VTE危險因素危險因素v 任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術(shù)是的危險因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素，其他常見的高危因素，其他常見繼發(fā)性危險

6、因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。、慢性靜脈機能不全等。v 其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生多，發(fā)生VTE的風(fēng)險就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險因的風(fēng)險就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險因素時發(fā)生素時發(fā)生VTE危險性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生危險性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險分度情的危險分度情況見表況見

7、表2。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一VTE危險因素危險因素表表2 骨科手術(shù)患者骨科手術(shù)患者 VTE 的危險分度的危險分度 指既往指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等病史、腫瘤、肥胖等危險度危險度判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間30 min， 40歲，無其他危險因素； 中度危險手術(shù)時間30 min，40 60歲，無危險因素；手術(shù)時間30 min，有危險因素； 手術(shù)時間30 min， 40歲，無危險因素高度危險手術(shù)時間30 min， 60歲，有危險因素；手術(shù)時間30 min，40 60歲，有危險因素；極高度危險骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術(shù)時間30 min， 40歲，有多項危險因素； 王虎骨科

8、王虎骨科 汕大附一汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施v 對發(fā)生對發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進行靜脈血栓預(yù)防。高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進行靜脈血栓預(yù)防。v （一）基本預(yù)防措施：（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細，避免損傷靜脈）手術(shù)操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（回流障礙；（4）對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤）對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（翻身、早期功能

9、鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（術(shù)中和術(shù)后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多）建議患者多飲水飲水/飲料，并戒酒。飲料，并戒酒。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施v （二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下），均利用

10、機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率，與發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預(yù)防適用于合并凝血藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。v 以下情況禁用物理預(yù)防措施：（以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（部

11、嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施v （三）藥物預(yù)防措施：（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡降低降低

12、VTE的發(fā)生率與的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。增加出血危險的關(guān)系。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施形成的措施王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案具體預(yù)防方案v （一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）和人工全膝關(guān)

13、節(jié)置換術(shù)（TKR）：）：1手術(shù)前12 h給予一次或術(shù)后1224 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2磺達肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后 624 h開始應(yīng)用。3術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風(fēng)險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降，建

14、議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案具體預(yù)防方案v （二）髖部骨折手術(shù)：（二）髖部骨折手術(shù)：112 h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后1224 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后 624 h開始應(yīng)用。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.02.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2手術(shù)延遲建議自入院之日開始到手術(shù)12 h前應(yīng)用

15、低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。3對于高出血風(fēng)險的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案具體預(yù)防方案v （三）（三）VTE開始預(yù)防的時間和時限開始預(yù)防的時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后1224 h，預(yù)防應(yīng)盡早進行，但越接近手術(shù)進行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險與獲益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達 4 周，術(shù)后VTE的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人

16、工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案具體預(yù)防方案v （三）（三）VTE開始預(yù)防的時間和時限開始預(yù)防的時間和時限1骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時間（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；（2）磺達肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時開始；（3）物理預(yù)防措施不會增加出血風(fēng)險，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2預(yù)防DVT時限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防時間延長至10-35天；王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防

17、方案具體預(yù)防方案v （四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防預(yù)防1應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對于人工心臟瓣膜、心房纖顫 (AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風(fēng)險患者（1）在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。（2）對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高（ 1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1 to 2 mg)，以便調(diào)整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)科室科會診。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案具體預(yù)防方案v （四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期（四）骨科大手術(shù)圍

18、手術(shù)期DVT預(yù)防預(yù)防2接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10天停用；（2）建議術(shù)后24小時或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3接受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期處理（1）對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議給予小劑量 (2.5 to 5.0 mg) 維生素K靜注或口服。（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進展骨科大手術(shù)抗凝新進展王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大手術(shù)抗凝新進展骨科大手術(shù)抗凝新進展Betrixaban 1.

19、38(0.41 4.27, p = 0.14)Darexaban 1.41(0.54 3.74, p = 0.06)1.03(0.51 2.04, p = 0.06)Enoxaparin 2.00(0.51 7.93, p = 0.06)1.48(0.44 4.56, p = 0.11)1.45(0.54 3.53, p = 0.05)Edoxaban 2.48(0.79 7.54, p = 0.00)1.84(0.73 4.51, p = 0.00)1.78(1.01 3.16, p = 0.00)1.24(0.43 3.81, p = 0.16)Apixaban 3.20(1.10 9.42, p = 0.00)2.33(1.01 5.35, p = 0.00)2.27(1.40 3.55, p = 0.00)1.57(0.59 4.85, p = 0.05)1.28(0.62 2.65, p = 0.02)Rivaroxaban表表3. 凝血十因子抑制劑主要療效指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)凝血十因子抑制劑主要療效指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)Meta分析結(jié)果分析結(jié)果王虎骨科王虎骨科 汕大附一汕大附一骨科大