創(chuàng)傷患者的高級生命支持課件

1、創(chuàng)傷患者的高級生命支持創(chuàng)傷患者的高級生命支持 創(chuàng)傷患者的高級生命支持背景 創(chuàng)傷患者的高級生命支持（ATLS）是美國外科學(xué)會在19781983年首次領(lǐng)導(dǎo)并確定。其目的是建立一種標(biāo)準(zhǔn)化的救治程序，以對于創(chuàng)傷患者進(jìn)行有序的早期監(jiān)測和復(fù)蘇，避免遺漏嚴(yán)重的損傷。從而降低死亡率。ATLS對于任何一級醫(yī)院的急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師都具有相同的指導(dǎo)意義。創(chuàng)傷患者的高級生命支持基本內(nèi)容 ATLS包括以下四個方面的基本內(nèi)容v初步評估v復(fù)蘇v再次評估v確定性治療創(chuàng)傷患者的高級生命支持初步評估v 即對于危及患者生命的情況作出快速的判 斷。v 應(yīng)遵循以下順序， ABCDE。創(chuàng)傷患者的高級生命支持 A(airway with

2、 c-spine control) 評估氣道、控制頸椎v判斷氣道有無梗阻是進(jìn)行初步評估的首要任務(wù)。v通常第一步是詢問病人幾個簡單問題，清楚的回答說明氣道是通暢的。v對于無法回答問題的患者，可通過觀察有無氣道梗阻的基本體征（如：喘鳴音、哮鳴音、三凹癥）來判斷。同時觀察有無口腔異物存在。v喘鳴音提示咽喉部的氣道梗阻v哮鳴音提示氣管部分的梗阻創(chuàng)傷患者的高級生命支持控制頸椎v 所有患者均應(yīng)考慮脊椎骨折，除非已證明沒有骨折。在所有的氣道操作中，需要一名助手協(xié)助固定頭部使其頸椎在一條直線上。創(chuàng)傷患者的高級生命支持 B-(breathing) 評估呼吸v 判斷氣道開放后，最主要的方法是對胸部的評估來確認(rèn)患者

3、是否有足夠的呼吸和通氣。v 此評估是通過對患者胸部的正確體格檢查和監(jiān)測氧飽和度來完成的。創(chuàng)傷患者的高級生命支持 注意四種有致命威脅的胸部損傷并注意鑒別： v 張力性氣胸 v 開放性氣胸 v 大量血胸 v 連枷胸 正常的體格檢查結(jié)果和良好的手指氧飽和度，是創(chuàng)傷患者有足夠呼吸的保證。創(chuàng)傷患者的高級生命支持 C-(circulation with hemorrhage control) 出血情況下的循環(huán)評估v 在評價氣道和呼吸情況后，接下來是評估循環(huán)系統(tǒng)。最主要的是判斷有無休克的發(fā)生。正規(guī)的初步判斷是通過觸診脈搏v 頸動脈60mmHg v 股動脈70mmHg v 橈動脈80mmHgv 此外，當(dāng)P12

4、0次/分時，亦需高度警惕休克的 發(fā)生 創(chuàng)傷患者的高級生命支持 D-(disability) 無力（神經(jīng)系統(tǒng)的快速評估）v目前最常用的方法是Glasgow(GCS)評分法v所有患者同時還應(yīng)檢查瞳孔的對稱性和對光反應(yīng)。 創(chuàng)傷患者的高級生命支持睜眼反應(yīng) 運動反應(yīng) 語言反應(yīng) 自動睜眼 4分呼喚睜眼 3分刺痛時睜眼 2分無反應(yīng) 1分 按吩咐運動 6分刺痛時能定位 5分刺痛肢體回縮 4分去皮質(zhì)強直 3分去大腦強直 2分無反應(yīng) 1分 回答正確 5分回答錯亂 4分詞句不清 3分只能發(fā)音 2分無反應(yīng) 1分 Glasgow(GCS)評分法創(chuàng)傷患者的高級生命支持 E-(expose)暴露v維護(hù)患者的權(quán)利和保持職業(yè)精

5、神是醫(yī)師的職責(zé)。v充分暴露有利于檢查。v過度暴露有可能引起不必要的糾紛。要充分考慮患者的舒適度和教育背景。創(chuàng)傷患者的高級生命支持 初步評估v 對于大多數(shù)簡單的創(chuàng)傷患者進(jìn)行初步評估最多需要1-2分鐘。v 在中國對于患者進(jìn)行初步評估應(yīng)該在醫(yī)師到達(dá)急救現(xiàn)場的時候即開始進(jìn)行。v 嚴(yán)格遵守初步評估順序可避免發(fā)生錯誤。v 對于一個優(yōu)秀的急診團(tuán)隊來說，合理的分工和默契的配合可以對上述的每一個方面（A-E）同時進(jìn)行評估。創(chuàng)傷患者的高級生命支持復(fù)蘇v 復(fù)蘇既是對初步評估中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)，v 復(fù)蘇與初步評估是同時進(jìn)行的，而不是評估完成后再進(jìn)行復(fù)蘇。創(chuàng)傷患者的高級生命支持氣道的干預(yù) 對于專業(yè)人員要有建立氣道的概

6、念，而不是單純的開放氣道。v手法建立氣道： 壓額抬頜法 壓顎抬頜法創(chuàng)傷患者的高級生命支持v氣管插管建立氣道： 經(jīng)口腔氣管插管、 經(jīng)鼻腔氣管插管、 雙腔管盲插、 喉罩盲插、 誘導(dǎo)插管。創(chuàng)傷患者的高級生命支持 在初步評估時出現(xiàn)以下四種情況的患者須 行氣管插管： v 呼吸暫停。v 氧供不足或通氣不足。v 不能保護(hù)氣道(GCS評分8分)。v 需要診斷學(xué)檢查而無法配合的患者。創(chuàng)傷患者的高級生命支持v環(huán)甲膜切開建立氣道 v 如果氣管插管不成功以及患者不適合面罩通氣，則需要通過外科手術(shù)來建立氣道。v 環(huán)甲膜切開術(shù)可通過穿刺和外科方法進(jìn)行。針頭穿刺只能作為臨時替代手段，使用時間不能超過30分鐘。v 對于兒童和

7、咽喉部氣道完全中斷者禁忌使用。創(chuàng)傷患者的高級生命支持常見的錯誤v早期未保持氣道通暢v對預(yù)計困難的氣道未準(zhǔn)備輔助方案v未能及時叫麻醉師幫助v在開放氣道時未固定頸椎創(chuàng)傷患者的高級生命支持呼吸的干預(yù)v 面罩通氣v呼吸機通氣創(chuàng)傷患者的高級生命支持常見的錯誤v在體檢中未能鑒別張力性氣胸v在血胸時未能使用大口徑的引流管創(chuàng)傷患者的高級生命支持循環(huán)的干預(yù)v開放靜脈通道進(jìn)行快速補液，多采用深靜脈置管。v液體流量與管長呈反比，與置管半徑的4次方呈正比。v常規(guī)補充3ml等滲晶體液可代替1ml失血。v對所有疑似休克的患者在開放靜脈后應(yīng)立即快速補充2000ml溫晶體液。創(chuàng)傷患者的高級生命支持常見的錯誤v無足夠的靜脈通道

8、。v未補足液體。v未能鑒別腹部穿透傷和腹腔積血。v未發(fā)現(xiàn)腋窩或會陰部的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷患者的高級生命支持神志評估中常見的錯誤v把神志改變歸為藥物或乙醇的影響。v未及時進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療。創(chuàng)傷患者的高級生命支持再次評估v再次評估的概念是威脅生命的損傷被確定和治療后為評價創(chuàng)傷患者確保方法性和有效程序而發(fā)展起來的。v它可避免漏診或者不立刻威脅生命但可引起嚴(yán)重傷殘的損傷。v再次評估是在初步評估和復(fù)蘇之后才開始。創(chuàng)傷患者的高級生命支持 包括以下內(nèi)容v病史： 按照AMPLE順序 A-過敏史、M-藥物史、P-既往史、L-最后一餐、E-事故的原因v全面的體格檢查v進(jìn)行必要的輔助檢查并分析 床旁B超、診斷性腹腔灌洗術(shù)、CT掃描、X片等。創(chuàng)傷患者的高級生命支持v第三次觀察、重復(fù)體格檢查和評估 第三次觀察的概念進(jìn)一步強調(diào)兩點：v 隨著時間的延長創(chuàng)傷患者的狀況可能發(fā)生改變，因此需要在急性期不斷地評估和密切監(jiān)測。1. 在初次生命威脅和大損傷評價及穩(wěn)定后，醫(yī)師需要進(jìn)行全面再次全身檢查