2019年正文2高血壓的藥物治療專題講座

1、高血壓的藥物治療原中國人民解放軍總醫(yī)院周筱青主任藥師高血壓是一種慢性病、多發(fā)病，也是一種不斷進展的疾病。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在中國，高血壓的發(fā)病人數(shù)已經(jīng)達到了 2 個億左右。國家衛(wèi)生部曾經(jīng)在 2008 年對我國地區(qū)居民疾病兩周患病率作過抽樣調(diào)查， 其中高血壓的患病率為 31.4 。因此，高血壓已經(jīng)成為我國一個重要的公共衛(wèi)生問題。一、高血壓的發(fā)病率及危害性高血壓是以體循環(huán)動脈壓異常升高、周圍小動脈阻力增高同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥狀。按照WHO的定義，高血壓是指靜息時收縮壓 140mmHg 或靜息時舒張壓 90mmHg ，或兩者皆高。根據(jù)不同的血壓數(shù)值，又可將成年人

2、血壓分級為：收 縮 壓舒 張 壓類 別（mmHg ）（mmHg ）理想血壓<120<80正常血壓1201298084正常高值1301398589高血壓140901 級高血壓（“輕度）”140 15990 992 級高血壓（“中度）”160 1791001093 級高血壓（“重度）”180110單純收縮期高血壓160<90此外，在臨床治療中，根據(jù)患者的血壓情況及綜合指標又將高血壓患者分為 4 層，包括低危組、中危組、高危組和很高危組，其中：低危組是指，高血壓1 級、無其他危險因素、男性年齡<55 歲、女性年齡 <65 歲的患者。中危組是指，高血壓 2 級；或雖高血壓

3、 12 級，但同時伴有有 12個危險因素的患者。高危組是指，高血壓 3 級；或雖高血壓 12 級，但兼有 3 種以上危險因素的患者，如患糖尿病或器官損害者；很高危組是指，高血壓 3 級并兼有 1 種以上危險因素者，如患糖尿病或靶器官損害者；或雖高血壓 13 級但同是伴有臨床相關(guān)疾病者。高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種。其中原發(fā)性高血壓是指沒有明確的原因所致的高血壓，大約占所有高血壓患者的 90% 左右。但也有專家認為原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素使血壓的正常調(diào)節(jié)機制失常所致，這些因素包括高鈉的攝入、精神神經(jīng)因素、肥胖、吸煙、大量飲酒等等。繼發(fā)性高血壓又稱為癥狀性高血壓

4、，是指由于某些確定的疾病引起的血壓升高。這些疾病主要包括有腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓、妊娠期高血壓、糖尿病性高血壓等等。高血壓不僅僅是血壓異常性疾病，更重要的是已經(jīng)被證實異常高血壓與致殘、致死率極高的心腦血管實踐密切相關(guān)，可以增加腦卒中、動脈瘤、心力衰竭、心肌梗死和腎臟損害的危險性。二、高血壓藥物治療的目的和目標高血壓的藥物治療是個漫長的過程，絕大部分患者幾乎伴隨終身。因此明確藥物治療的目標和目的，是高血壓患者合理降壓、安全降壓的根本。國際高血壓協(xié)會認為：高血壓患者個體化治療的目標應(yīng)是使血壓降至能耐受的最低水平。針對不同的情況降壓治療目標為：（一）普通高血壓患者，血壓應(yīng)降至

5、140/90mmHg 。（二）年輕人、伴糖尿病或高危及很高危高血壓患者，血壓應(yīng)降至130/80mmHg 。（三）伴尿蛋白排泄量 1.0/24h 的患者，血壓應(yīng)降至 125/75mmHg ；伴主動脈夾層患者，收縮壓應(yīng)降至 100 120mmHg 。（四）老年患者，收縮壓應(yīng)降至140 150mmHg 等。需要注意的是，高血壓藥物的治療目的不僅僅是降低血壓，更重要的是要通過藥物來干預(yù)患者可能存在的與高血壓有關(guān)的所有危險因素和靶細胞的保護。例如 :（一）在降壓治療的同時要防治包括急性心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。（二）在降壓治療的同時要干預(yù)或消除包括高膽固醇血癥、糖耐量低下

6、、吸煙、飲酒等與高血壓相關(guān)的危險因素。（三）高血壓與血管病變互為因果關(guān)系，一方面血管病變是高血壓發(fā)生的基礎(chǔ)，另一方面血管病變也可以加劇高血壓的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。而單純降壓并不能完全解決血管病變的問題，所以在降壓治療的過程中，應(yīng)特別關(guān)注血管病變的早期診斷和治療。（四）當患者血壓高于正常值時往往會出現(xiàn)一些包括頭暈、頭痛等不適癥狀，但許多治療高血壓的藥物也可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此在降壓治療的同時要防止出現(xiàn)新的甚至更加嚴重的癥狀。三、高血壓藥物治療的原則藥物治療是降低血壓的有效手段，已有證據(jù)說明降壓藥物治療還可以有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率,防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。但是

7、在開始啟動高血壓藥物治療時要慎之又慎。首先要清楚患者是否患有高血壓病，應(yīng)該如何進行藥物治療。即使確定了高血壓患者也不要立即服用降壓藥，而應(yīng)該先進行非藥物治療，例如戒煙、限酒、限鹽、合理飲食、控制體重、適當運動、調(diào)節(jié)情緒、保持心理平衡。如果 36 個月后血壓仍降不下來， 才可考慮藥物治療。 一旦服藥，便要堅持長期用藥，甚至終身堅持。確定了要進行高血壓的藥物治療后，還要進一步確定如何治療。 2005 年中國高血壓指南要求根據(jù)高血壓危險分層來啟動高血壓的藥物治療。其中（一）很高危與高?；颊?無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。（二）中?；颊?如果患者病情允許

8、，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。（三）低?；颊哂^察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。高血壓藥物治療的原則是：有效治療、保護靶器官、平穩(wěn)降壓、終生治療、防止不良反應(yīng)發(fā)生。因此在進行高血壓藥物治療時，除了考慮選擇降壓效果且安全耐受性好的降壓藥物，還要注意治療方案的適宜，以期達到預(yù)期的治療效果。藥品是一個雙刃劍，用的好可以治療疾病，用的不好則不但不能消除病痛，反而可能給患者帶來一些新的甚至更加危險的后果。因此，在高血壓藥物治療的過程中，要特別強調(diào)安全合理用藥。這其中包括：（一）根據(jù)病人及病情，采取個體化給藥。例如：老

9、年患者因本身的耐受力較差 ,體質(zhì)較弱，因此切忌急于求成，降壓不能過快，要做到緩慢、適度，逐漸達到理想的血壓。兒童高血壓大多數(shù)是原發(fā)性高血壓病引起，所以在進行降壓藥物治療時，更多的要配合合理的飲食及良好的生活習慣。而婦女妊娠高血壓的藥物治療，除了考慮要及時降低患者的血壓防止出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征及子癇外，還要考慮到孕婦血壓下降嚴重時會造成組織血流量的減少導(dǎo)致危害胎兒的發(fā)育。（二）了解降壓藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。由于藥物本身的特殊性，所以有些患者在用藥過程中可能會出現(xiàn)一些與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)，從而影響藥物的治療或者帶來更加危險的后果，因此了解不同藥物客觀存在的不良反應(yīng)，對于安全合理用藥是非常有必

10、要的。例如：利尿劑在應(yīng)用過程中可能引起血鉀、血鈉降低。大劑量的利尿劑造成的低鉀血癥可致心臟驟停）等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可能引起咳嗽(1 30%, 早、女性多 )；味覺異常（ 210% ）；血管性水腫（ 4% ）。受體阻滯劑誘發(fā)并加重哮喘，引起支氣管痙攣；加重糖尿病患者的低血糖癥狀。鈣拮抗劑可能由于其擴血管作用引起頭痛和面部潮紅；齒齦肥厚（年輕人）。（三）采取最簡單的服藥方法和選擇最適宜的服藥時機。所謂簡單是指，由于高血壓患者大多數(shù)需要長期用藥甚至終身用藥，因此應(yīng)盡量選用簡單的、 有規(guī)律的、能 24 小時平穩(wěn)有效降壓的長效降壓藥，或者緩釋或控釋的藥物，以盡量減少服藥的次數(shù)，提高用藥的依從性。

11、而時機表達的則是，因為每一個人都會有自己的血壓波動規(guī)律，大多數(shù)患者通常在清晨 6 點至上午 10 點，下午 16 至 18 點血壓最高。我們希望在血壓高峰之前的 12 小時服藥，此時，當藥物在血液中的濃度達到最高值時，恰恰是血壓高峰時，這時藥物的降壓效果最好。作為個體高血壓患者，因為具體情況的不同，血壓的高峰期也可能有一些差異，所以養(yǎng)成記錄血壓的習慣，摸索出自己的血壓波動規(guī)律，并以此來確定最佳服藥時間。強調(diào)的是，對于一些非規(guī)律的情況，則要根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑來用藥。（四）不要頻繁改變治療方案和隨意終止用藥。實際上，一個適合患者個體的藥物治療方案的啟動是非常講究的，通常，醫(yī)生往往會根據(jù)患者的具體的情況

12、，先從單一藥物最小有效劑量開始，然后根據(jù)血壓的控制進行劑量的調(diào)整。事實上對于大多數(shù)高血壓患者來說，選擇小劑量的兩種或兩種以上的高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，對于增大降壓效果和降低不良反應(yīng)是一種最佳的治療思路。一旦治療方案確定下來，就要嚴格的按照醫(yī)生的醫(yī)囑進行服藥，千萬不可以在短時間內(nèi)看不到所謂的效果就隨意更換治療方案。實際上，有很多降壓藥是在用藥一段時間后才出現(xiàn)療效的，例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通常 34 周后才開始顯效，而鈣拮抗劑的最大顯效時間是46 周以后。同樣，由于高血壓是一種終身疾病，目前的降壓藥物只能控制血壓而不能根治，因此，以為血壓已經(jīng)恢復(fù)正常了而隨意停止用藥也是非常危險的，多數(shù)患者停藥后短

13、時間內(nèi)血壓又恢復(fù)到治療前的水平，出現(xiàn)反彈，更難控制。四、常用的抗高血壓藥物與應(yīng)用（一）常用高血壓藥物分類治療高血壓的藥物稱為抗高血壓藥物。由于抗高血壓藥物種類繁多，絕大部分患者的高血壓癥狀是可以得到控制的。目前，國際公認的臨床常用的抗高血壓藥物主要有6 大類：1利尿劑國內(nèi)又稱為“袢型速尿類”、“遠曲小管型噻嗪類、”“集合管性醛固酮受體拮抗劑類”降壓藥，如雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）國內(nèi)又稱為“普利類”降壓藥，如培哚普利、苯那普利、依那普利、卡托普利等。3腎上腺素能受體阻滯劑 (受體阻滯劑)國內(nèi)又稱為“洛爾類”降壓藥，如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛（同

14、時具有受體阻滯劑作用）。4腎上腺素能受體阻滯劑 (受體阻滯劑)國內(nèi)又稱為“唑嗪類”降壓藥，如哌唑嗪、布拉唑嗪、多沙唑嗪等。5血管緊張素阻滯劑（ARB ）國內(nèi)又稱為“沙坦類”降壓藥，如氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等。6鈣拮抗劑 (CCB) 國內(nèi)又稱為“地平類”降壓藥，如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平等。（二）常用高血壓藥物對癥治療原則抗高血壓藥的共同作用是降低血壓，但不同類別降壓藥因降壓機制不同而各有其側(cè)重點，這些側(cè)重點是醫(yī)生為不同病人選用藥物時的主要參考。1利尿劑是最常用的一線降壓藥。利尿劑可以擴張血管，并促進腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分,降低血容量從而達到降低血壓作用。由于利尿劑導(dǎo)致鉀離子從

15、尿液中丟失,因此，常在使用利尿劑的同時予以補鉀制劑或同時服用保鉀制劑。利尿劑更適合應(yīng)用于老年人胖者和有心衰或腎衰的高血壓患者。2腎上腺素能受體阻滯劑是一組能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物。適用于年輕人、發(fā)生過心肌梗死或有快速性心律失常的患者以及心絞痛或周期性偏頭痛患者。3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過對動脈血管的擴張來降低血壓。適用于年輕人、心力衰竭患者、由于慢性腎臟疾病或糖尿病性腎病導(dǎo)致的蛋白尿患者以及服用其他藥物出現(xiàn)較多副作用的患者。4血管緊張素阻滯劑通過對動脈血管的擴張來降低血壓。與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相類似(但作用更為直接 )的機制產(chǎn)生降壓作用， 但該類藥物的副作用較少。5鈣拮抗劑通過一種完

16、全不同的機制使血管擴張。適用于老年人、心絞痛患者、某些類型的快速心率或周期性偏頭痛者。6腎上腺素能受體阻滯劑是一組能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物。適于有前列腺增生或脂質(zhì)代謝紊亂的老年患者。五、常見抗高血壓藥物的不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)（ Adverse Drug Reactions，簡稱 ADR ）是指合格的藥品在預(yù)防、診斷、治療疾病的過程中，在正常用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。因此說藥物是人們與疾病作斗爭的重要武器，它具有兩面性，一方面是預(yù)防和治療疾病的重要手段，另一方面它又可能引起一些不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致另一些疾病。臨床上常見的抗高血壓要的不良反應(yīng)包括以下幾個方面：（一）利尿劑的

17、不良反應(yīng)長期應(yīng)用利尿劑可引起如下不良反應(yīng)：1低鉀血癥：利尿劑在腎小管排鈉的同時也可能因鉀的排出增多而導(dǎo)致低鉀，大劑量的利尿劑造成的低鉀血癥可致心臟驟停。2低鈉血癥：利尿劑引起的鈉排出過多，可引起低血壓或尿素氮升高，嚴重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3高尿酸血癥：利尿后由于血容量降低，細胞外液濃縮，加大了腎臟對尿酸的重吸收，嚴重的高尿酸血癥可導(dǎo)致急性痛風的發(fā)作。4高血糖和糖耐量降低：利尿劑可抑制胰島素或肝的磷酸二酯酶的分泌，導(dǎo)致胰島素抵抗增加和高胰島素血癥。5高膽固醇血癥：利尿劑可使血清膽固醇水平增加515% 。（二）、腎上腺素能受體阻滯劑的不良反應(yīng)：1受體阻滯劑可以誘發(fā)和加重哮喘。2受體阻滯劑可引起心

18、動過緩和傳導(dǎo)阻滯。3受體阻滯劑可減弱心肌收縮力，加重嚴重心力衰竭病人的心衰程度。4受體阻滯劑可干擾糖和脂類代謝，導(dǎo)致血糖、血總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增高。5受體阻滯劑突然停藥，可使冠心病患者誘發(fā)心絞痛。（三）鈣離子通道阻滯劑的不良反應(yīng)：1由于其擴血管作用可引起頭痛和面部潮紅。2反射性心率加快、心搏出量增加。3血管性水腫。4齒齦肥厚，多見于年輕患者。5個別藥品可減弱心肌收縮，減慢心肌傳導(dǎo)。6范例和胃腸道反應(yīng)。（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1由于用藥后，體內(nèi)的緩激肽濃度升高，故易引起咳嗽。2因影響局部血管的通透性，造成血管性水腫。3味覺異常。4白細胞減少，可能為骨髓受抑制，導(dǎo)致骨髓供血減少所致。5低血壓。6皮疹、口腔潰瘍等。（五）血管緊張素阻滯劑與 ACEI 類降壓藥相比 ,ARB 類藥物依從性好 ,咳嗽及血管性水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率較低是本類藥的一大優(yōu)點,但某些患者用藥后仍可出現(xiàn)咳嗽及血管性水腫等；個別患者甚至可以出現(xiàn)