2019年腦卒中患者偏癱上肢存在的問(wèn)題及功能評(píng)定

1、早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩痛的作用二 1 推薦 CAJ 下載HPDF下載【作者】范雪梅；杜巨豹；【作者單位】山西省同煤集團(tuán)總醫(yī)院；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；山東醫(yī)藥，Shandong Medical Journal ,編輯部郵箱 2010 年 04 期【刊名】期刊榮譽(yù)：中文核心期刊要目總覽ASPT 來(lái)源刊 CJFD 收錄刊【關(guān)鍵詞】康復(fù)；腦血管意外；肩痛；目的探討早期康復(fù)治療對(duì)腦 卒中后肩痛的影響。方法將腦卒中后肩痛的 108 例患 者分為康復(fù)組（47 例）和對(duì)照組（61 例）,對(duì)兩組治療前和治療 3 個(gè)月后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)【摘要】度、肩痛發(fā)生率及上肢運(yùn)動(dòng)功能分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果康復(fù)組的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢

2、運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組，肩痛的發(fā)生率低（PV0.01）。結(jié)論腦卒中后早期康復(fù)治療可 以降低肩痛的發(fā)病率，有利于上肢功能的康復(fù)?！綝OI 】CNKI:SUN:SDYY.0.2010-04-053腦卒中偏癱患者肩痛訓(xùn)練方法及效果分析作者：鄭 榮 劉麗萍 作者單位：（包頭鐵路醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014040）【關(guān)鍵詞】 腦卒中 偏癱 肩痛 訓(xùn)練方法肩痛是腦卒中偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，癥狀可表現(xiàn)為劇烈疼痛發(fā)作或麻木感、燒灼樣痛，或難以忍受的多種多樣感覺(jué)，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可以是發(fā)病當(dāng)時(shí)，也可發(fā)病后幾個(gè)月。這些異常感覺(jué)給腦血管病的康復(fù)帶來(lái)不良的影響，同時(shí)使患者產(chǎn)生情緒障礙和心理障礙，直接影響到患者上肢功能恢復(fù)和日常生

3、活，治療時(shí)難度大、恢復(fù)慢。我們采用綜合康復(fù)訓(xùn)練的方法對(duì) 120 例腦卒中偏癱并發(fā)肩痛患者進(jìn)行分組，對(duì)照觀察綜合康復(fù)訓(xùn)練法與傳統(tǒng)方法對(duì)肩痛恢復(fù)的效果。1 資料與方法1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為 2007 年 7 月至 2008 年 7 月在我科住院的腦卒中偏癱并發(fā)肩 痛的患者，其腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)現(xiàn)行腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均經(jīng) CT 或 MR 診斷，隨機(jī)分為訓(xùn)練組 60 例，男 35 例、女 25 例，年齡 6065 歲,平均年齡 62 歲;對(duì)照組 60 例，男 34例、女 26 例，年齡 6065 歲，平均年齡 61.5 歲;兩組病例在性別、年齡、病情 程度及既往史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

4、（P0.05），具有可比性。1.2 方法對(duì)照組按傳統(tǒng)護(hù)埋進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，訓(xùn)練組采取綜合康復(fù)訓(xùn)練的方法進(jìn)行護(hù)理。1.2.1 正確的體位擺放 患者在臥位時(shí)肩胛骨應(yīng)充分前屈，上肢適當(dāng)?shù)赜枰灾?；患者仰臥位時(shí)肩胛骨下墊一枕頭使肩胛骨前屈，上肢輕微外展，肘關(guān)節(jié)伸直置于枕頭上，掌心向上，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)；健側(cè)臥位時(shí)肩胛骨充分前屈，肩關(guān)節(jié)屈曲90以上（一般不超過(guò) 130。），肘關(guān)節(jié)伸展，前臂中間位，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸狀態(tài)，下面用枕頭支持，健側(cè)上肢可以自由擺放；患側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢向前伸，肩胛骨充分前屈，肩關(guān)節(jié)屈曲 90以上（一般不超過(guò) 130 ,肘關(guān)節(jié)伸展，前臂中間位，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)處于平伸

5、狀態(tài)。對(duì)痙攣所 致的僵硬和肩痛的患者，先給予仰臥位，逐漸引入側(cè)臥位；坐位時(shí)將患肢前方放置一平桌,將患肢托起；站立或行走時(shí)，應(yīng)對(duì)患者充分保護(hù)，避免患肢自然下垂。1.2.2 手法活動(dòng)肩胛骨 患者取仰臥位，護(hù)士把1 只手放在患側(cè)胸大肌部位，另一只手放在肩胛骨下角部位，然后雙手夾緊，并上下左右活動(dòng)肩胛骨；護(hù)士也可把一只手放在患側(cè)肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部位，按住肩胛骨并用力向上、向側(cè)方牽拉，使肩胛骨下降、內(nèi)收、向下旋轉(zhuǎn)。1.2.3 抗痙攣活動(dòng)（1）護(hù)士幫助患者在坐位時(shí)體重向患側(cè)轉(zhuǎn)移，重點(diǎn)是牽拉軀干的患側(cè)。護(hù)士坐在患者患側(cè)， 將一只手放在患者腋下，讓患者把體重移向護(hù)士，同時(shí)護(hù)士要用手抬高患

6、側(cè)的肩胛帶，對(duì)患側(cè)的牽拉抑制了阻礙肩胛骨自由活動(dòng)的肌肉的痙攣；讓患者坐于床上，手平放床上，患側(cè)上肢伸展支撐體重，護(hù)士幫助患者的肘關(guān)節(jié)保持伸展位，這一活動(dòng)更有利于抗肌肉痙攣。（2）患者坐在椅子上，囑患者雙手交叉（可使肱骨外旋，同時(shí)使患者的手指外展而緩解痙攣）1，護(hù)士在患者面前，讓患者身體前傾，雙手去觸摸自己的腳，同時(shí)護(hù)士 把手放在患者雙肩上，通過(guò)使肩胛骨前屈、外展，并向上旋轉(zhuǎn)來(lái)促進(jìn)這一活動(dòng)。（3） 患者仍坐著交叉雙手，然后把雙手放在前面的一個(gè)大球體上，身體前傾，把球從自己的膝部向前推，然后再回拉，這個(gè)運(yùn)動(dòng)是通過(guò)膝關(guān)節(jié)屈曲做到的，但同時(shí)患者的肩也進(jìn)一步前屈。（4）患者坐在光滑表面的桌子旁邊，雙手交

7、又放在一條毛巾上，盡可能把毛巾推向前方，如果能在沒(méi)有不適的情況下完成上述活動(dòng)，可進(jìn)一步向前上方傾斜的桌面上做這一動(dòng)作，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)前屈。（5）仰臥位向患側(cè)翻滾，這樣可以抑制軀干和上肢痙攣，為了防止翻身時(shí)損傷肩關(guān)節(jié)， 在翻身之前應(yīng)雙手交叉、上肢伸直、肩胛帶前屈、肩關(guān)節(jié)前屈。（6）患腿屈曲倚在一起，在護(hù)士的幫助下，通過(guò)擺動(dòng)雙腿慢慢的搖動(dòng)骨盆，節(jié)律性的搖動(dòng)旋轉(zhuǎn)軀干，可以降低整個(gè)患側(cè)的肌肉痙攣，10 個(gè)/組、12 組/次。（7）讓患者患腿屈曲，倚在健腿上，護(hù)士把一手放在患 者患側(cè)胸部，輕輕向上、向中線方向加壓以幫助患者深呼吸，用另一只手抬起患側(cè)上肢至最大的無(wú)痛范圍，以抑制周圍肌肉的痙攣。1.2.4 正

8、確搬運(yùn)患者避免牽拉患側(cè)上肢來(lái)移動(dòng)體位或進(jìn)行搬動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)過(guò)度被動(dòng) 外展。1.2.5 主動(dòng)活動(dòng)肩胛骨 患者取坐位，雙上肢置于體側(cè)，囑患者主動(dòng)做聳肩動(dòng)作，10 個(gè)/組，12 組/次。1.2.6 肩胛肌群的刺激誘發(fā)訓(xùn)練對(duì)肩胛下肌和胸大肌進(jìn)行輕柔按摩，以減少痙攣。1.2.7 肩胛肌群的抗阻訓(xùn)練患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸，護(hù)士一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患手，手掌相觸，沿上肢縱軸 向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對(duì)抗。注意用力方式，以避兔牽扯關(guān)節(jié)囊造成關(guān)節(jié)損傷或脫 位。10 個(gè)/組，12組/次。1.2.8 增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍當(dāng)患者肩胛骨可以自由活動(dòng)時(shí)可以進(jìn)一

9、步增加被動(dòng)活 動(dòng)的范圍。129 自動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng) 如果患者抬起患側(cè)上肢時(shí)伴有肩胛骨后縮和肘關(guān)節(jié)屈曲，將產(chǎn)生 疼痛。在護(hù)士的幫助下，讓患者學(xué)習(xí)雙手交叉、充分前伸雙側(cè)上肢，牽拉肩胛骨，然后伸展 時(shí)盡可能地抬高上肢。起初患者只能抬高 10cm 左右，但通過(guò)反復(fù)、正確地重復(fù)上述動(dòng)作即 可逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使痙攣減輕直至消失。1.3 療效 痊愈：患者疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；顯效：疼痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限；有效：疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯；無(wú)效:疼痛末消失甚至加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。結(jié)果顯示，訓(xùn)練組實(shí)施康復(fù)綜合訓(xùn)練的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。表 1 訓(xùn)練組與對(duì)組的療效2 討論偏癱性肩痛與多

10、種因素有關(guān)，如盂肱關(guān)節(jié)排列不整齊或半脫位、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)粘連、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、肩部肌肉痙攣等。偏癱患者中80 %有肩關(guān)節(jié)半脫落，一般認(rèn)為脫位本身不致肩痛，但此時(shí)肩關(guān)節(jié)易受損傷。肩手綜合癥、肩關(guān)節(jié)正常機(jī)制的破壞和處理不 當(dāng)也是肩痛原因。肩關(guān)節(jié)基本是7 種關(guān)節(jié)的混合型，肩肱節(jié)律使上肢能夠流暢的、全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的上舉。正常站立，當(dāng)上肢下垂于體側(cè)時(shí)，肩胛骨和肱骨的位置可稱為“O當(dāng)上肢開展時(shí)，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)和盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)之間是1 : 2 的運(yùn)動(dòng)關(guān)系，這意味著當(dāng)上肢外展90角時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)發(fā)生 60角的運(yùn)動(dòng)，另外 30角是肩胛骨旋轉(zhuǎn)所致；上肢完全上舉到 180角時(shí)， 盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 120。角，肩胛骨旋轉(zhuǎn)

11、 60角，這種運(yùn)動(dòng)是一種流暢的、節(jié)律性的、不受正常 肌張力限制的方式。肩胛骨旋轉(zhuǎn)改變了關(guān)節(jié)盂的方向，沒(méi)有肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，上肢就不能全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的外展或上舉過(guò)頭。上肢外展超過(guò)90角時(shí)，肱骨外旋是必要的，只有這樣才能允許肱骨大結(jié)節(jié)在肩峰突起后方通過(guò)。上肢內(nèi)旋時(shí)大結(jié)節(jié)撞在緣突-肩峰弓上，使上肢在外展60。角時(shí)不能進(jìn)一步外展。如使大結(jié)節(jié)自由地通過(guò)緣突-肩峰罩，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下滑運(yùn)動(dòng) 必須伴外旋，偏癱時(shí)不正常和不平衡的肌張力干擾或破壞了上述機(jī)制，患者就會(huì)出現(xiàn)肩痛或喪失肩部的運(yùn)動(dòng)范圍。當(dāng)被動(dòng)外展患者上肢時(shí)，尤其是快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)落后于肱 骨的外展，肩胛骨的肩峰突起及喙肩韌帶和肱骨頭之間的局部組織被

12、機(jī)械的擠在前兩者和肱 骨頭之間而受到損傷，患者即會(huì)感到組織受壓部位疼痛?；颊卟徽_的進(jìn)行上肢自助運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩胛骨沒(méi)有旋轉(zhuǎn)時(shí)就會(huì)引起肩痛。不伴有肩胛骨必要的移動(dòng)和肱骨外旋的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如護(hù)士從患側(cè)上肢遠(yuǎn)端舉起上肢而肩胛骨沒(méi)有向上旋轉(zhuǎn)，或用拉患側(cè)上肢的方法幫助患者從床上轉(zhuǎn)移到椅子上時(shí)，不能支持患者沉重的身體，由于患者的體重強(qiáng)迫患肩外展，患肩易受到損害。 同樣的情況也發(fā)生在通過(guò)患手或患側(cè)上肢放在護(hù)理者的肩上來(lái)幫助患者行走時(shí)，任何失去平衡或突然運(yùn)動(dòng)均會(huì)立即引起患側(cè)上肢強(qiáng)行外展，并且肱骨向喙突靠近。 此外牽拉還可以損傷肩關(guān)節(jié)周圍組織，當(dāng)患者在椅子里下滑時(shí)，幫助者試圖糾正患者姿勢(shì)，站在患者后面，把雙手放在患者

13、的腋下，試圖把患者抬回到椅子上，未加保護(hù)的患者由于身體下墜而強(qiáng)行外展上 肢。還有過(guò)度頻繁的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是患肩末受到充分保護(hù)時(shí)也可引起肩痛。鑒于以上原因?qū)ζc患者早期給予體位療法和使肩胛骨處于前伸位，這樣能抑制軀干肌和上肢肌的痙攣，預(yù)防肩胛骨后縮從而防止肩痛。為了防止肩關(guān)節(jié)半脫位正確的搬動(dòng)也十分重要，由于肩關(guān)節(jié)特定的結(jié)構(gòu)， 易產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位而導(dǎo)致肩痛。 故治療中以肩胛骨為中心， 以先被動(dòng)后主動(dòng)肩胛帶的活動(dòng)方式，不僅能幫助肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，還可以有效地預(yù)防肩痛的發(fā)生，對(duì)肩胛骨周圍肌肉進(jìn)行刺激誘發(fā)訓(xùn)練，誘發(fā)正常肌力產(chǎn)生， 改善肩周圍肌肉力量對(duì)比，使痙攣肌肉得到抑制、癱瘓肌肉得到改善，增加了肩關(guān)節(jié)的

14、穩(wěn)定性2。通過(guò)主動(dòng)和抗阻肩胛骨活動(dòng)可有效地增加肩關(guān)節(jié)周圍癱瘓肌肉的張力，而且肌肉收縮活動(dòng)使局部血液循環(huán)加快，促進(jìn)血液回流和致痛產(chǎn)物的清除。對(duì)偏癱患者肩痛進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，保持偏癱肩關(guān)節(jié)正常功能位，可有效預(yù)防肩痛的發(fā)生，縮短肩痛的康復(fù)時(shí)間，提高上肢的運(yùn)動(dòng)功能，減少?gòu)U用綜合癥的發(fā)生率。【參考文獻(xiàn)】1 王茂斌腦卒中的康復(fù)醫(yī)療M.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006:5.2侯永來(lái)，孫啟良 肩胛控制訓(xùn)練對(duì)預(yù)防和治療偏癱患者肩痛的作用J.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,16(1) : 39.腦卒中患者偏癱上肢存在的問(wèn)題及功能評(píng)定首席醫(yī)學(xué)網(wǎng) 2010 年 03 月 22 日 20:00:23 Monday195作

15、者：范文祥 倪朝民 作者單位：230001 合肥 安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科-加入收藏夾【關(guān)鍵詞】 腦卒中偏癱上肢功能評(píng)定腦卒中患者多伴有不同程度的肢體癱瘓，Kwakkel G : 1:等認(rèn)為腦卒中后有 30%36%患者不能再次使用癱瘓側(cè)上肢完成日常生活動(dòng)作，并且Kollen B 等2和 Kwakkel G 等3認(rèn)為上肢功能的恢復(fù)遠(yuǎn)較下肢的恢復(fù)緩慢和困難。目前的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腦卒中后36 個(gè)月是功能恢復(fù)的黃金時(shí)期。腦卒中后神經(jīng)學(xué)損傷會(huì)影響動(dòng)作及知覺(jué)的功能，但實(shí)際上動(dòng)作恢復(fù)的結(jié)果比神經(jīng)學(xué)上實(shí)際的損傷恢復(fù)程度要差，因此有研究者認(rèn)為是因?yàn)榱?xí)得性廢用的現(xiàn)象而影響到患側(cè)手的功能4,另一個(gè)原因是因?yàn)橹貜?fù)使用患側(cè)上肢

16、的挫敗經(jīng)驗(yàn)，使患者更 加不愿意使用患側(cè)上肢。1 腦卒中后偏癱患者上肢存在的問(wèn)題在腦卒中后偏癱的康復(fù)中，上肢功能同下肢行走能力的恢復(fù)同等重要，它將直接影響到患者日后生活自理能力，而且還影響身體其他部位功能的發(fā)揮。治療時(shí)上肢功能恢復(fù)難度 大、進(jìn)展慢，上肢不僅存在不同程度的運(yùn)動(dòng)或(和)感覺(jué)障礙，而且往往存在肩痛、肩手 綜合征、上肢屈曲攣縮等并發(fā)癥，使功能恢復(fù)更加困難。1.1 患側(cè)手腫脹患側(cè)手腫脹是腦卒中偏癱患者的常見(jiàn)合并癥之一，表現(xiàn)為手腫脹和疼痛，發(fā)生率約20%，最早在發(fā)病第 3 天發(fā)生，遲至 6 個(gè)月后發(fā)生，嚴(yán)重影響患側(cè)上肢功能的恢復(fù)5。由于伴有較劇烈的疼痛（特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)），因此患側(cè)手腫脹嚴(yán)重影

17、響早期康復(fù)的進(jìn)行，并使關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限， 而且消腫后常有手部肌肉萎縮，甚至造成掌指關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響患者的情緒和患手功能的恢復(fù)。所以，應(yīng)對(duì)腦卒中偏癱合并手腫脹患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)踐證實(shí)，治療越及時(shí)，發(fā)生關(guān)節(jié)萎縮的機(jī)會(huì)就越小，有助于提高患者的生活質(zhì)量】6。1.2 肩痛腦卒中后肩痛也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多發(fā)于卒中后第2 周內(nèi)。肩痛不僅延緩上肢功能的恢復(fù)，也嚴(yán)重影響患者全面康復(fù)及生存質(zhì)量。腦卒中肩痛的致病因素尚不完全清楚， 一般認(rèn)為是多種原因造成的，如解剖因素、年齡因素、肌痙攣、粘連性關(guān)節(jié)炎、肌松馳與肩 關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂、周圍神經(jīng)損傷、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征等7。它們互為因果，相互疊

18、加。1.2.1 患側(cè)肩和上肢的肌張力異常與處置不當(dāng)8肩關(guān)節(jié)主要部分為球-窩關(guān)節(jié)。從人體解剖學(xué)的角度出發(fā)，肩肱關(guān)節(jié)即狹義的肩關(guān)節(jié)，是人體最靈活的關(guān)節(jié)。 主要決定于兩個(gè)解剖因素，首先兩個(gè)關(guān)節(jié)面顯著不相稱；其次是關(guān)節(jié)韌帶裝置薄弱，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用甚小而為具有彈力的肌肉所代替。由于肩關(guān)節(jié)是最靈活的關(guān)節(jié)則其穩(wěn)定性就相對(duì)較差，而正常人的肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩部肌肉的彈力與收縮。偏癱患者早期（弛緩期）正是因?yàn)榧×?0 級(jí)，肩關(guān)節(jié)沒(méi)有了肌肉的彈力和收縮也就沒(méi)有了肩關(guān) 節(jié)的穩(wěn)定性，再就是護(hù)理工作的不到位及上肢自身重力的作用下引起過(guò)度牽拉肩關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶和周圍軟組織，刺激了這些部位豐富的神經(jīng)感受器而引起肩痛，

19、造成反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，而出現(xiàn)疼痛進(jìn)而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征9, 10 肩關(guān)節(jié)及其周圍組織結(jié)構(gòu)和功能的完整是保證上肢功能正常和身體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。無(wú)論任何原因，肩前屈上升和外展而不伴有肩胛骨的滑動(dòng)時(shí)，均會(huì)引起關(guān)節(jié)的損傷和疼痛。上肢外展90時(shí)，肱骨外旋，以便允許肱骨大結(jié)節(jié)在肩峰突起后方通過(guò)，否則兩者撞擊就會(huì)造成局部擠壓傷。偏癱痙攣期，由于肩胛帶肌群痙攣導(dǎo)致肩胛骨后縮和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，從而影響了孟肱關(guān)節(jié)外展時(shí)所必需的正常肩胛骨與肱骨的協(xié)調(diào)活動(dòng)。1.2.2 肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后上肢功能障礙的最常見(jiàn)并發(fā)癥，與腦卒中后上肢癱瘓的程度有關(guān)，多數(shù)在病后 3 周內(nèi)。Najenson 等

20、報(bào)道在腦卒中后肩關(guān)節(jié)無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者中有81%發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位；Smith 等報(bào)道為 60% ; Miglietta 等統(tǒng)計(jì)為 56% ;在腦卒中后上肢能夠 輕微主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者中肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，Linn 等報(bào)道為 40% ;而 Chaco、Wolf 和Hurd 等報(bào)道在腦卒中后 1 個(gè)月內(nèi)，上肢有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者中只有15%和 7%發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位。腦卒中患者盂肱關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81% : 11偏癱病人肩關(guān)節(jié)半脫位的病因尚未完全清楚。燕鐵斌，王玉龍等12 , 13 主要考慮有以下幾個(gè)方面原因：腦卒中后偏癱的發(fā)生，使肩關(guān)節(jié)囊及周圍的韌帶松弛，破壞了肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨頭之間特殊的 位

21、置關(guān)系。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性很大程度上依賴于肩袖肌，而防止其脫位最重要的肌肉是岡上肌、三角肌，偏癱病人的岡上肌、三角肌明顯萎縮，無(wú)法活動(dòng)以取代關(guān)節(jié)囊的作用，因此脫 位不可避免。同時(shí)患者又進(jìn)行了坐位或半臥位等使上肢重量下垂的姿勢(shì)，患側(cè)上肢的重量牽引使其向下移位，使關(guān)節(jié)囊、韌帶被動(dòng)延長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)脫離關(guān)節(jié)窩的正常位置所致。不恰當(dāng)?shù)脑缙谧o(hù)理和搬動(dòng)也可使腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位。腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的程度與肱骨相對(duì)外展的幅度有關(guān)。123 肩-手綜合征肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（RSD），是腦卒中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患側(cè)碗和手腫脹、肩痛和手部疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、肩和手的皮膚及肌肉萎縮，直至攣縮畸形，

22、最終導(dǎo)致上肢功能受限。目前國(guó)內(nèi)對(duì)肩手綜合征的分期標(biāo)準(zhǔn)14共有 3 級(jí)，包括I期：肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手 指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)可引起疼痛；n期：肩、手部位的自發(fā)疼痛及手的 腫脹消失，皮膚萎縮（尤以手部小肌肉萎縮日趨明顯），手指活動(dòng)范圍日益受限；川期：手的 皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。Dulsun 等15 研究認(rèn)為 RSD 的發(fā)生與肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢不活動(dòng)、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肩袖撕裂、肩部肌痙攣等相關(guān)。楊亞娟等】16 認(rèn)為肩-手綜合征的原因：偏癱早期不正確的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)大范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)損傷肩腕關(guān)節(jié)，破壞上肢體液回流的泵機(jī)制，占 6

23、2.4%。偏癱早期缺乏功能鍛煉臂叢神經(jīng)支配的肱二頭肌、肱三頭肌廢用，是肩-手綜合征的常見(jiàn)原因。偏癱肢體受壓。腦卒中影響血管運(yùn)動(dòng)中樞， 引起患側(cè)的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，末梢血流增加， 出現(xiàn)肩胛周圍和手及腕部水腫、疼痛。其發(fā)生機(jī)制可能為：大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導(dǎo)束受損引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致水腫；突然的機(jī)械性原發(fā)性水腫或創(chuàng)傷后繼發(fā)性水腫，而肌肉泵的作用減弱，不能消除水腫；水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，加之交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，形 成惡性循環(huán)而促成肩-手綜合征的發(fā)生。偏癱患者長(zhǎng)時(shí)間臥床和日常生活活動(dòng)減少，腕關(guān)節(jié) 可能處于強(qiáng)迫掌屈位，加之拮抗肌張力低下，導(dǎo)致壓在腕部的力量實(shí)

24、際上已超過(guò)了患側(cè)上肢 的重量，使掌屈更加嚴(yán)重，從而加重了患手的靜脈回流障礙，則手部的水腫累及到患側(cè)上肢的水腫，導(dǎo)致了患側(cè)肩部軟組織、關(guān)節(jié)囊缺血缺氧而引起偏癱肩部劇痛10。Daviaes PM等17認(rèn)為對(duì)腦卒中偏癱患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間腕屈曲使靜脈回流受阻，是引起肩-手綜合征發(fā)生最常見(jiàn)的原發(fā)因素。曾榮洽等18研究表明：腦卒中后肩-手綜合征對(duì)患者上肢功能、 手功能和日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)均有不利影響。因此，對(duì)該病預(yù)防和治療正確與否將直接影響上肢功能的康復(fù)。1.2.4 肩關(guān)節(jié)囊粘連腦卒中偏癱患者由于關(guān)節(jié)周圍肌肉缺乏功能性活動(dòng)，使得靜脈血和淋巴液淤滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，也容易

25、產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。在肩外旋受限時(shí)，有關(guān)節(jié)粘連性改變存在，肌肉痙攣也增加了關(guān)節(jié)僵硬的可能性。Lo 等19 通過(guò)關(guān)節(jié)造影術(shù)和臨床檢查， 認(rèn)為肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性粘連是導(dǎo)致肩痛的主要原因，有調(diào)查顯示 50%患者有關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性粘連， 肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連患者有肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋和誘導(dǎo)活動(dòng)明顯受限制 且肩-手綜合征發(fā)病率也比較高。1.3 痙攣痙攣是腦卒中后常見(jiàn)的、也是最難治療的癥狀之一，約有65%的存活腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣。痙攣不僅影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還會(huì)影響患者的日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living ,ADL)。一般認(rèn)為20,錐體束損害時(shí)，對(duì)r 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生的下行

26、抑制減弱，r 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高導(dǎo)致痙攣狀態(tài)。2 腦卒中后偏癱患者上肢的評(píng)定2.1Wolf 運(yùn)動(dòng)功能量表( Wolf Motor Function Test, WMFT )WMFT 是 Wolf 等21 :為了判定腦卒中及腦外傷后強(qiáng)制性使用治療的療效而創(chuàng)立的一種上肢功能評(píng)估方法。王強(qiáng)等22 對(duì) WMFT 信度和效度的研究表明WMFT 具有較高的信度、效度及內(nèi)部一致性。Wolf 運(yùn)動(dòng)功能量表是用于評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能及靈巧性的分級(jí)量表。該量表包括 15 項(xiàng)單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)作業(yè)活動(dòng)評(píng)估，其最大的特點(diǎn)是不僅能對(duì)每一項(xiàng)作業(yè) 活動(dòng)的質(zhì)量進(jìn)行功能評(píng)分，還能測(cè)定作業(yè)活動(dòng)的完成時(shí)間，完成每個(gè)項(xiàng)目的時(shí)間上限是2mi

27、n，如果患者在 2 min 內(nèi)不能完成，則停止作業(yè)活動(dòng)，功能評(píng)分計(jì)1 分，作業(yè)活動(dòng)時(shí)間計(jì)120 s。目前，WMFT 已廣泛應(yīng)用于強(qiáng)制性使用治療(constraint-inducedtherapy)的研究。WMFT 包括 15 個(gè)項(xiàng)目，有一套內(nèi)容詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定方法指南。功能評(píng)分分為 6 級(jí)，每級(jí) 05 分。用于統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)采用所有項(xiàng)目時(shí)間的中位數(shù)，這是因?yàn)橹形粩?shù)受不能完成作業(yè)項(xiàng)目的影響較平均數(shù)小。2.2簡(jiǎn)易上肢功能評(píng)定量表(Simple Test for Evaluat ing Hand Fu nctio n, STEF) 評(píng)定STEF 是由日本學(xué)者金子翼23創(chuàng)立，在日本已得到了廣泛的應(yīng)用。檢

28、測(cè)者將一個(gè)標(biāo) 準(zhǔn)化的 80cm x40 cm 的模具放在桌上，患者需通過(guò)抓握或捏將物體撿起，然后移動(dòng)到模板 上的標(biāo)準(zhǔn)位置。具體包括10 個(gè)項(xiàng)目，完成作業(yè)活動(dòng)所需時(shí)間越短，評(píng)分越高。如果患者不能完成作業(yè)活動(dòng)，評(píng)分則為0 分。2.3Brunnstrom 偏癱六階段分級(jí)法24中的上肢功能的評(píng)定Brunn strom 對(duì)大量的偏癱患者進(jìn)行了觀察，注意到偏癱的恢復(fù)幾乎是一個(gè)定型的連續(xù)過(guò)程，提出了著名的恢復(fù)六階段理論。階段I:患側(cè)肌肉呈遲緩狀態(tài)，肌張力消失；階段n：出現(xiàn)肌張力、痙攣和聯(lián)合反應(yīng)，患者試圖主動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)的微弱肌肉收縮； 階段川：患者可隨意引起不同程度的共同運(yùn)動(dòng)或其組成成分，痙攣明

29、顯，達(dá)到病程的級(jí)值；階段W:共同運(yùn)動(dòng)模式開始被打破，出現(xiàn)脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的分離運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕；階段V:分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步改善，可以完成較難的功能活動(dòng)，痙攣明顯減輕；階段共同運(yùn)動(dòng)模式完全消失，痙攣基本消失或輕微可見(jiàn)，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)速度大致正常。2.4 上田敏評(píng)定法25 中的上肢的評(píng)定上田敏認(rèn)為 Brunnstrom 評(píng)定法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復(fù)過(guò)程，判定標(biāo)準(zhǔn)基本正確，但是分級(jí)太粗，應(yīng)將其細(xì)分以便更加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom 評(píng)定法為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了十二級(jí)評(píng)定法。 BrunnstromI、n、川、W、V、W級(jí)分別相當(dāng)于上田敏十二級(jí)評(píng)定法的 0、（ 1、2 ）、（ 3、4、5、6）、（

30、7、8）、（9、10、11）、12 級(jí)，因此上田敏十二級(jí)分級(jí)法和 Brunnstrom 評(píng)定法沒(méi)有本質(zhì)上的差別。2.5 Fugl-Meyer 評(píng)定法25:瑞典學(xué)者 Fugl-Meyer 主要根據(jù) Brunnstrom 的觀點(diǎn)， 設(shè)計(jì)了量化的 Fugl-Meyer 評(píng)定法， 并于 1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評(píng)定。其內(nèi)容包括 肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛五項(xiàng)，共113 個(gè)小項(xiàng)目，總分為 226 分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為 100 分，上肢 66 分。2.6 臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分26:該量表中關(guān)于上肢功能的評(píng)定有：肩、臂運(yùn)動(dòng)：0 分-正常；1 分-運(yùn)動(dòng)協(xié)

31、調(diào)近乎正常，手指指鼻無(wú)明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（相差5 s）; 2 分-出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（肘伸直、肩外展 90在肘伸直、肩前屈 3090。的情況下前臂可旋前旋后；肩可前屈 90。180肘伸直、前臂中立位）;3 分-出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（肩 0肘屈 90前臂 旋前旋后；肩可前屈90肘伸直；手背可達(dá)腰骶部）；4 分-可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)；5 分-僅呈現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的模式；6 分-無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。手運(yùn)動(dòng)：0 分-正常；1 分-所有抓握均能完成， 但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差；2 分-可作球形或圓柱狀抓握，手指可作集團(tuán)伸屈，但不能單獨(dú)伸屈；3 分-能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展；4 分-

32、可作勾狀抓握，但不能釋放手，指不能伸；5 分-僅有極細(xì)微的屈曲；6 分-無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。該量表評(píng)分越高，功能 越差。腦卒中患者發(fā)病后患側(cè)上肢不僅存在運(yùn)動(dòng)功能或（和）感覺(jué)障礙，還可能出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛、痙攣等，影響上肢的功能恢復(fù)。目前針對(duì)偏癱上肢的評(píng)定方法很多，臨床上應(yīng)采用正確的評(píng)定方法對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行評(píng)定，找出不同時(shí)期患側(cè)上肢存在的問(wèn)題，進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)治療，循序漸進(jìn)，達(dá)到預(yù)期療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Kwakkel G,Meskers CG,Va n Wege n EE,et al. Impact of early applied upperlimb stimulation: the EXPLICI

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