2019年腦卒中患者偏癱上肢存在的問題及功能評定

1、早期康復治療對腦卒中后肩痛的作用二 1 推薦 CAJ 下載HPDF下載【作者】范雪梅；杜巨豹；【作者單位】山西省同煤集團總醫(yī)院；首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院；山東醫(yī)藥，Shandong Medical Journal ,編輯部郵箱 2010 年 04 期【刊名】期刊榮譽：中文核心期刊要目總覽ASPT 來源刊 CJFD 收錄刊【關鍵詞】康復；腦血管意外；肩痛；目的探討早期康復治療對腦 卒中后肩痛的影響。方法將腦卒中后肩痛的 108 例患 者分為康復組（47 例）和對照組（61 例）,對兩組治療前和治療 3 個月后的肩關節(jié)活動【摘要】度、肩痛發(fā)生率及上肢運動功能分別進行評價。結果康復組的肩關節(jié)活動度、上肢

2、運動功能優(yōu)于對照組，肩痛的發(fā)生率低（PV0.01）。結論腦卒中后早期康復治療可 以降低肩痛的發(fā)病率，有利于上肢功能的康復?！綝OI 】CNKI:SUN:SDYY.0.2010-04-053腦卒中偏癱患者肩痛訓練方法及效果分析作者：鄭 榮 劉麗萍 作者單位：（包頭鐵路醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014040）【關鍵詞】 腦卒中 偏癱 肩痛 訓練方法肩痛是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，癥狀可表現(xiàn)為劇烈疼痛發(fā)作或麻木感、燒灼樣痛，或難以忍受的多種多樣感覺，癥狀出現(xiàn)的時間可以是發(fā)病當時，也可發(fā)病后幾個月。這些異常感覺給腦血管病的康復帶來不良的影響，同時使患者產(chǎn)生情緒障礙和心理障礙，直接影響到患者上肢功能恢復和日常生

3、活，治療時難度大、恢復慢。我們采用綜合康復訓練的方法對 120 例腦卒中偏癱并發(fā)肩痛患者進行分組，對照觀察綜合康復訓練法與傳統(tǒng)方法對肩痛恢復的效果。1 資料與方法1.1 臨床資料 觀察對象為 2007 年 7 月至 2008 年 7 月在我科住院的腦卒中偏癱并發(fā)肩 痛的患者，其腦卒中診斷標準符合我國現(xiàn)行腦血管病診斷標準，所有患者均經(jīng) CT 或 MR 診斷，隨機分為訓練組 60 例，男 35 例、女 25 例，年齡 6065 歲,平均年齡 62 歲;對照組 60 例，男 34例、女 26 例，年齡 6065 歲，平均年齡 61.5 歲;兩組病例在性別、年齡、病情 程度及既往史方面差異無統(tǒng)計學意義

4、（P0.05），具有可比性。1.2 方法對照組按傳統(tǒng)護埋進行常規(guī)護理，訓練組采取綜合康復訓練的方法進行護理。1.2.1 正確的體位擺放 患者在臥位時肩胛骨應充分前屈，上肢適當?shù)赜枰灾?；患者仰臥位時肩胛骨下墊一枕頭使肩胛骨前屈，上肢輕微外展，肘關節(jié)伸直置于枕頭上，掌心向上，腕關節(jié)及掌指關節(jié)處于平伸狀態(tài)；健側臥位時肩胛骨充分前屈，肩關節(jié)屈曲90以上（一般不超過 130。），肘關節(jié)伸展，前臂中間位，腕關節(jié)及掌指關節(jié)處于平伸狀態(tài)，下面用枕頭支持，健側上肢可以自由擺放；患側臥位時患側上肢向前伸，肩胛骨充分前屈，肩關節(jié)屈曲 90以上（一般不超過 130 ,肘關節(jié)伸展，前臂中間位，腕關節(jié)及掌指關節(jié)處于平伸

5、狀態(tài)。對痙攣所 致的僵硬和肩痛的患者，先給予仰臥位，逐漸引入側臥位；坐位時將患肢前方放置一平桌,將患肢托起；站立或行走時，應對患者充分保護，避免患肢自然下垂。1.2.2 手法活動肩胛骨 患者取仰臥位，護士把1 只手放在患側胸大肌部位，另一只手放在肩胛骨下角部位，然后雙手夾緊，并上下左右活動肩胛骨；護士也可把一只手放在患側肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部位，按住肩胛骨并用力向上、向側方牽拉，使肩胛骨下降、內(nèi)收、向下旋轉。1.2.3 抗痙攣活動（1）護士幫助患者在坐位時體重向患側轉移，重點是牽拉軀干的患側。護士坐在患者患側， 將一只手放在患者腋下，讓患者把體重移向護士，同時護士要用手抬高患

6、側的肩胛帶，對患側的牽拉抑制了阻礙肩胛骨自由活動的肌肉的痙攣；讓患者坐于床上，手平放床上，患側上肢伸展支撐體重，護士幫助患者的肘關節(jié)保持伸展位，這一活動更有利于抗肌肉痙攣。（2）患者坐在椅子上，囑患者雙手交叉（可使肱骨外旋，同時使患者的手指外展而緩解痙攣）1，護士在患者面前，讓患者身體前傾，雙手去觸摸自己的腳，同時護士 把手放在患者雙肩上，通過使肩胛骨前屈、外展，并向上旋轉來促進這一活動。（3） 患者仍坐著交叉雙手，然后把雙手放在前面的一個大球體上，身體前傾，把球從自己的膝部向前推，然后再回拉，這個運動是通過膝關節(jié)屈曲做到的，但同時患者的肩也進一步前屈。（4）患者坐在光滑表面的桌子旁邊，雙手交

7、又放在一條毛巾上，盡可能把毛巾推向前方，如果能在沒有不適的情況下完成上述活動，可進一步向前上方傾斜的桌面上做這一動作，以促進肩關節(jié)前屈。（5）仰臥位向患側翻滾，這樣可以抑制軀干和上肢痙攣，為了防止翻身時損傷肩關節(jié)， 在翻身之前應雙手交叉、上肢伸直、肩胛帶前屈、肩關節(jié)前屈。（6）患腿屈曲倚在一起，在護士的幫助下，通過擺動雙腿慢慢的搖動骨盆，節(jié)律性的搖動旋轉軀干，可以降低整個患側的肌肉痙攣，10 個/組、12 組/次。（7）讓患者患腿屈曲，倚在健腿上，護士把一手放在患 者患側胸部，輕輕向上、向中線方向加壓以幫助患者深呼吸，用另一只手抬起患側上肢至最大的無痛范圍，以抑制周圍肌肉的痙攣。1.2.4 正

8、確搬運患者避免牽拉患側上肢來移動體位或進行搬動，防止肩關節(jié)過度被動 外展。1.2.5 主動活動肩胛骨 患者取坐位，雙上肢置于體側，囑患者主動做聳肩動作，10 個/組，12 組/次。1.2.6 肩胛肌群的刺激誘發(fā)訓練對肩胛下肌和胸大肌進行輕柔按摩，以減少痙攣。1.2.7 肩胛肌群的抗阻訓練患者取側臥位，患側在上方，患側肩關節(jié)屈曲、肘關節(jié)伸展前臂旋后、腕關節(jié)背伸，護士一手放在肘關節(jié)處，另一手握患手，手掌相觸，沿上肢縱軸 向肩關節(jié)處施加壓力，患者予以對抗。注意用力方式，以避兔牽扯關節(jié)囊造成關節(jié)損傷或脫 位。10 個/組，12組/次。1.2.8 增加肩關節(jié)被動活動范圍當患者肩胛骨可以自由活動時可以進一

9、步增加被動活 動的范圍。129 自動上肢運動 如果患者抬起患側上肢時伴有肩胛骨后縮和肘關節(jié)屈曲，將產(chǎn)生 疼痛。在護士的幫助下，讓患者學習雙手交叉、充分前伸雙側上肢，牽拉肩胛骨，然后伸展 時盡可能地抬高上肢。起初患者只能抬高 10cm 左右，但通過反復、正確地重復上述動作即 可逐漸增加關節(jié)活動度，使痙攣減輕直至消失。1.3 療效 痊愈：患者疼痛消失，關節(jié)活動度恢復正常；顯效：疼痛好轉，關節(jié)活動度輕度受限；有效：疼痛稍好轉，關節(jié)活動受限明顯；無效:疼痛末消失甚至加重，關節(jié)活動嚴重受限。結果顯示，訓練組實施康復綜合訓練的臨床效果明顯優(yōu)于對照組，見表1。表 1 訓練組與對組的療效2 討論偏癱性肩痛與多

10、種因素有關，如盂肱關節(jié)排列不整齊或半脫位、肩手綜合征、肩關節(jié)粘連、肩關節(jié)活動范圍受限、肩部肌肉痙攣等。偏癱患者中80 %有肩關節(jié)半脫落，一般認為脫位本身不致肩痛，但此時肩關節(jié)易受損傷。肩手綜合癥、肩關節(jié)正常機制的破壞和處理不 當也是肩痛原因。肩關節(jié)基本是7 種關節(jié)的混合型，肩肱節(jié)律使上肢能夠流暢的、全關節(jié)活動度的上舉。正常站立，當上肢下垂于體側時，肩胛骨和肱骨的位置可稱為“O當上肢開展時，肩胛骨的旋轉和盂肱關節(jié)運動之間是1 : 2 的運動關系，這意味著當上肢外展90角時，盂肱關節(jié)發(fā)生 60角的運動，另外 30角是肩胛骨旋轉所致；上肢完全上舉到 180角時， 盂肱關節(jié)運動 120。角，肩胛骨旋轉

11、 60角，這種運動是一種流暢的、節(jié)律性的、不受正常 肌張力限制的方式。肩胛骨旋轉改變了關節(jié)盂的方向，沒有肩胛骨的旋轉，上肢就不能全關節(jié)活動度的外展或上舉過頭。上肢外展超過90角時，肱骨外旋是必要的，只有這樣才能允許肱骨大結節(jié)在肩峰突起后方通過。上肢內(nèi)旋時大結節(jié)撞在緣突-肩峰弓上，使上肢在外展60。角時不能進一步外展。如使大結節(jié)自由地通過緣突-肩峰罩，肱骨頭在關節(jié)盂內(nèi)下滑運動 必須伴外旋，偏癱時不正常和不平衡的肌張力干擾或破壞了上述機制，患者就會出現(xiàn)肩痛或喪失肩部的運動范圍。當被動外展患者上肢時，尤其是快速運動時，肩胛骨的旋轉落后于肱 骨的外展，肩胛骨的肩峰突起及喙肩韌帶和肱骨頭之間的局部組織被

12、機械的擠在前兩者和肱 骨頭之間而受到損傷，患者即會感到組織受壓部位疼痛?；颊卟徽_的進行上肢自助運動時，肩胛骨沒有旋轉時就會引起肩痛。不伴有肩胛骨必要的移動和肱骨外旋的被動運動，如護士從患側上肢遠端舉起上肢而肩胛骨沒有向上旋轉，或用拉患側上肢的方法幫助患者從床上轉移到椅子上時，不能支持患者沉重的身體，由于患者的體重強迫患肩外展，患肩易受到損害。 同樣的情況也發(fā)生在通過患手或患側上肢放在護理者的肩上來幫助患者行走時，任何失去平衡或突然運動均會立即引起患側上肢強行外展，并且肱骨向喙突靠近。 此外牽拉還可以損傷肩關節(jié)周圍組織，當患者在椅子里下滑時，幫助者試圖糾正患者姿勢，站在患者后面，把雙手放在患者

13、的腋下，試圖把患者抬回到椅子上，未加保護的患者由于身體下墜而強行外展上 肢。還有過度頻繁的肢體被動運動，尤其是患肩末受到充分保護時也可引起肩痛。鑒于以上原因對偏癱患者早期給予體位療法和使肩胛骨處于前伸位，這樣能抑制軀干肌和上肢肌的痙攣，預防肩胛骨后縮從而防止肩痛。為了防止肩關節(jié)半脫位正確的搬動也十分重要，由于肩關節(jié)特定的結構， 易產(chǎn)生肩關節(jié)半脫位而導致肩痛。 故治療中以肩胛骨為中心， 以先被動后主動肩胛帶的活動方式，不僅能幫助肩關節(jié)活動，還可以有效地預防肩痛的發(fā)生，對肩胛骨周圍肌肉進行刺激誘發(fā)訓練，誘發(fā)正常肌力產(chǎn)生， 改善肩周圍肌肉力量對比，使痙攣肌肉得到抑制、癱瘓肌肉得到改善，增加了肩關節(jié)的

14、穩(wěn)定性2。通過主動和抗阻肩胛骨活動可有效地增加肩關節(jié)周圍癱瘓肌肉的張力，而且肌肉收縮活動使局部血液循環(huán)加快，促進血液回流和致痛產(chǎn)物的清除。對偏癱患者肩痛進行早期康復訓練，保持偏癱肩關節(jié)正常功能位，可有效預防肩痛的發(fā)生，縮短肩痛的康復時間，提高上肢的運動功能，減少廢用綜合癥的發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I】1 王茂斌腦卒中的康復醫(yī)療M.北京：中國科學技術出版社，2006:5.2侯永來，孫啟良 肩胛控制訓練對預防和治療偏癱患者肩痛的作用J.中國康復醫(yī)學雜志,2004,16(1) : 39.腦卒中患者偏癱上肢存在的問題及功能評定首席醫(yī)學網(wǎng) 2010 年 03 月 22 日 20:00:23 Monday195作

15、者：范文祥 倪朝民 作者單位：230001 合肥 安徽省立醫(yī)院康復醫(yī)學科-加入收藏夾【關鍵詞】 腦卒中偏癱上肢功能評定腦卒中患者多伴有不同程度的肢體癱瘓，Kwakkel G : 1:等認為腦卒中后有 30%36%患者不能再次使用癱瘓側上肢完成日常生活動作，并且Kollen B 等2和 Kwakkel G 等3認為上肢功能的恢復遠較下肢的恢復緩慢和困難。目前的經(jīng)驗認為腦卒中后36 個月是功能恢復的黃金時期。腦卒中后神經(jīng)學損傷會影響動作及知覺的功能，但實際上動作恢復的結果比神經(jīng)學上實際的損傷恢復程度要差，因此有研究者認為是因為習得性廢用的現(xiàn)象而影響到患側手的功能4,另一個原因是因為重復使用患側上肢

16、的挫敗經(jīng)驗，使患者更 加不愿意使用患側上肢。1 腦卒中后偏癱患者上肢存在的問題在腦卒中后偏癱的康復中，上肢功能同下肢行走能力的恢復同等重要，它將直接影響到患者日后生活自理能力，而且還影響身體其他部位功能的發(fā)揮。治療時上肢功能恢復難度 大、進展慢，上肢不僅存在不同程度的運動或(和)感覺障礙，而且往往存在肩痛、肩手 綜合征、上肢屈曲攣縮等并發(fā)癥，使功能恢復更加困難。1.1 患側手腫脹患側手腫脹是腦卒中偏癱患者的常見合并癥之一，表現(xiàn)為手腫脹和疼痛，發(fā)生率約20%，最早在發(fā)病第 3 天發(fā)生，遲至 6 個月后發(fā)生，嚴重影響患側上肢功能的恢復5。由于伴有較劇烈的疼痛（特別是在運動時），因此患側手腫脹嚴重影

17、響早期康復的進行，并使關節(jié)活動明顯受限， 而且消腫后常有手部肌肉萎縮，甚至造成掌指關節(jié)攣縮，嚴重影響患者的情緒和患手功能的恢復。所以，應對腦卒中偏癱合并手腫脹患者進行早期康復訓練。實踐證實，治療越及時，發(fā)生關節(jié)萎縮的機會就越小，有助于提高患者的生活質(zhì)量】6。1.2 肩痛腦卒中后肩痛也是最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)于卒中后第2 周內(nèi)。肩痛不僅延緩上肢功能的恢復，也嚴重影響患者全面康復及生存質(zhì)量。腦卒中肩痛的致病因素尚不完全清楚， 一般認為是多種原因造成的，如解剖因素、年齡因素、肌痙攣、粘連性關節(jié)炎、肌松馳與肩 關節(jié)半脫位、肩袖撕裂、周圍神經(jīng)損傷、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征等7。它們互為因果，相互疊

18、加。1.2.1 患側肩和上肢的肌張力異常與處置不當8肩關節(jié)主要部分為球-窩關節(jié)。從人體解剖學的角度出發(fā)，肩肱關節(jié)即狹義的肩關節(jié)，是人體最靈活的關節(jié)。 主要決定于兩個解剖因素，首先兩個關節(jié)面顯著不相稱；其次是關節(jié)韌帶裝置薄弱，對關節(jié)穩(wěn)定作用甚小而為具有彈力的肌肉所代替。由于肩關節(jié)是最靈活的關節(jié)則其穩(wěn)定性就相對較差，而正常人的肩關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩部肌肉的彈力與收縮。偏癱患者早期（弛緩期）正是因為肌力為 0 級，肩關節(jié)沒有了肌肉的彈力和收縮也就沒有了肩關 節(jié)的穩(wěn)定性，再就是護理工作的不到位及上肢自身重力的作用下引起過度牽拉肩關節(jié)囊、喙肱韌帶和周圍軟組織，刺激了這些部位豐富的神經(jīng)感受器而引起肩痛，

19、造成反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，而出現(xiàn)疼痛進而出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征9, 10 肩關節(jié)及其周圍組織結構和功能的完整是保證上肢功能正常和身體協(xié)調(diào)運動的基礎。無論任何原因，肩前屈上升和外展而不伴有肩胛骨的滑動時，均會引起關節(jié)的損傷和疼痛。上肢外展90時，肱骨外旋，以便允許肱骨大結節(jié)在肩峰突起后方通過，否則兩者撞擊就會造成局部擠壓傷。偏癱痙攣期，由于肩胛帶肌群痙攣導致肩胛骨后縮和肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，從而影響了孟肱關節(jié)外展時所必需的正常肩胛骨與肱骨的協(xié)調(diào)活動。1.2.2 肩關節(jié)半脫位肩關節(jié)半脫位是腦卒中后上肢功能障礙的最常見并發(fā)癥，與腦卒中后上肢癱瘓的程度有關，多數(shù)在病后 3 周內(nèi)。Najenson 等

20、報道在腦卒中后肩關節(jié)無主動運動的患者中有81%發(fā)生肩關節(jié)半脫位；Smith 等報道為 60% ; Miglietta 等統(tǒng)計為 56% ;在腦卒中后上肢能夠 輕微主動運動的患者中肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率，Linn 等報道為 40% ;而 Chaco、Wolf 和Hurd 等報道在腦卒中后 1 個月內(nèi)，上肢有主動運動的患者中只有15%和 7%發(fā)生肩關節(jié)半脫位。腦卒中患者盂肱關節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81% : 11偏癱病人肩關節(jié)半脫位的病因尚未完全清楚。燕鐵斌，王玉龍等12 , 13 主要考慮有以下幾個方面原因：腦卒中后偏癱的發(fā)生，使肩關節(jié)囊及周圍的韌帶松弛，破壞了肩胛骨關節(jié)盂與肱骨頭之間特殊的 位

21、置關系。肩關節(jié)的穩(wěn)定性很大程度上依賴于肩袖肌，而防止其脫位最重要的肌肉是岡上肌、三角肌，偏癱病人的岡上肌、三角肌明顯萎縮，無法活動以取代關節(jié)囊的作用，因此脫 位不可避免。同時患者又進行了坐位或半臥位等使上肢重量下垂的姿勢，患側上肢的重量牽引使其向下移位，使關節(jié)囊、韌帶被動延長，肩關節(jié)脫離關節(jié)窩的正常位置所致。不恰當?shù)脑缙谧o理和搬動也可使腦卒中患者肩關節(jié)半脫位。腦卒中患者肩關節(jié)半脫位的程度與肱骨相對外展的幅度有關。123 肩-手綜合征肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD），是腦卒中較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患側碗和手腫脹、肩痛和手部疼痛、關節(jié)運動受限、肩和手的皮膚及肌肉萎縮，直至攣縮畸形，

22、最終導致上肢功能受限。目前國內(nèi)對肩手綜合征的分期標準14共有 3 級，包括I期：肩部疼痛，活動受限，同側手腕、手指腫脹出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運動性改變，手 指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時可引起疼痛；n期：肩、手部位的自發(fā)疼痛及手的 腫脹消失，皮膚萎縮（尤以手部小肌肉萎縮日趨明顯），手指活動范圍日益受限；川期：手的 皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。Dulsun 等15 研究認為 RSD 的發(fā)生與肩關節(jié)半脫位、上肢不活動、關節(jié)結構損傷、肩袖撕裂、肩部肌痙攣等相關。楊亞娟等】16 認為肩-手綜合征的原因：偏癱早期不正確的被動運動大范圍的被動運動損傷肩腕關節(jié)，破壞上肢體液回流的泵機制，占 6

23、2.4%。偏癱早期缺乏功能鍛煉臂叢神經(jīng)支配的肱二頭肌、肱三頭肌廢用，是肩-手綜合征的常見原因。偏癱肢體受壓。腦卒中影響血管運動中樞， 引起患側的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，末梢血流增加， 出現(xiàn)肩胛周圍和手及腕部水腫、疼痛。其發(fā)生機制可能為：大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導束受損引起血管運動神經(jīng)麻痹而導致水腫；突然的機械性原發(fā)性水腫或創(chuàng)傷后繼發(fā)性水腫，而肌肉泵的作用減弱，不能消除水腫；水腫、疼痛、關節(jié)活動受限，加之交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，形 成惡性循環(huán)而促成肩-手綜合征的發(fā)生。偏癱患者長時間臥床和日常生活活動減少，腕關節(jié) 可能處于強迫掌屈位，加之拮抗肌張力低下，導致壓在腕部的力量實

24、際上已超過了患側上肢 的重量，使掌屈更加嚴重，從而加重了患手的靜脈回流障礙，則手部的水腫累及到患側上肢的水腫，導致了患側肩部軟組織、關節(jié)囊缺血缺氧而引起偏癱肩部劇痛10。Daviaes PM等17認為對腦卒中偏癱患者來說，長時間腕屈曲使靜脈回流受阻，是引起肩-手綜合征發(fā)生最常見的原發(fā)因素。曾榮洽等18研究表明：腦卒中后肩-手綜合征對患者上肢功能、 手功能和日常生活活動能力的康復均有不利影響。因此，對該病預防和治療正確與否將直接影響上肢功能的康復。1.2.4 肩關節(jié)囊粘連腦卒中偏癱患者由于關節(jié)周圍肌肉缺乏功能性活動，使得靜脈血和淋巴液淤滯，血液循環(huán)緩慢，發(fā)生組織水腫，內(nèi)有漿液纖維性滲出物，也容易

25、產(chǎn)生關節(jié)囊和肌間粘連。在肩外旋受限時，有關節(jié)粘連性改變存在，肌肉痙攣也增加了關節(jié)僵硬的可能性。Lo 等19 通過關節(jié)造影術和臨床檢查， 認為肩關節(jié)囊內(nèi)炎性粘連是導致肩痛的主要原因，有調(diào)查顯示 50%患者有關節(jié)囊內(nèi)炎性粘連， 肩關節(jié)囊炎性粘連患者有肩關節(jié)被動外旋和誘導活動明顯受限制 且肩-手綜合征發(fā)病率也比較高。1.3 痙攣痙攣是腦卒中后常見的、也是最難治療的癥狀之一，約有65%的存活腦卒中患者會出現(xiàn)肢體痙攣。痙攣不僅影響患者肢體運動功能的恢復，還會影響患者的日常生活活動能力(activities of daily living ,ADL)。一般認為20,錐體束損害時，對r 運動神經(jīng)元產(chǎn)生的下行

26、抑制減弱，r 運動神經(jīng)元興奮性增高導致痙攣狀態(tài)。2 腦卒中后偏癱患者上肢的評定2.1Wolf 運動功能量表( Wolf Motor Function Test, WMFT )WMFT 是 Wolf 等21 :為了判定腦卒中及腦外傷后強制性使用治療的療效而創(chuàng)立的一種上肢功能評估方法。王強等22 對 WMFT 信度和效度的研究表明WMFT 具有較高的信度、效度及內(nèi)部一致性。Wolf 運動功能量表是用于評價上肢運動功能及靈巧性的分級量表。該量表包括 15 項單關節(jié)或多關節(jié)作業(yè)活動評估，其最大的特點是不僅能對每一項作業(yè) 活動的質(zhì)量進行功能評分，還能測定作業(yè)活動的完成時間，完成每個項目的時間上限是2mi

27、n，如果患者在 2 min 內(nèi)不能完成，則停止作業(yè)活動，功能評分計1 分，作業(yè)活動時間計120 s。目前，WMFT 已廣泛應用于強制性使用治療(constraint-inducedtherapy)的研究。WMFT 包括 15 個項目，有一套內(nèi)容詳細的標準評定方法指南。功能評分分為 6 級，每級 05 分。用于統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)采用所有項目時間的中位數(shù)，這是因為中位數(shù)受不能完成作業(yè)項目的影響較平均數(shù)小。2.2簡易上肢功能評定量表(Simple Test for Evaluat ing Hand Fu nctio n, STEF) 評定STEF 是由日本學者金子翼23創(chuàng)立，在日本已得到了廣泛的應用。檢

28、測者將一個標 準化的 80cm x40 cm 的模具放在桌上，患者需通過抓握或捏將物體撿起，然后移動到模板 上的標準位置。具體包括10 個項目，完成作業(yè)活動所需時間越短，評分越高。如果患者不能完成作業(yè)活動，評分則為0 分。2.3Brunnstrom 偏癱六階段分級法24中的上肢功能的評定Brunn strom 對大量的偏癱患者進行了觀察，注意到偏癱的恢復幾乎是一個定型的連續(xù)過程，提出了著名的恢復六階段理論。階段I:患側肌肉呈遲緩狀態(tài)，肌張力消失；階段n：出現(xiàn)肌張力、痙攣和聯(lián)合反應，患者試圖主動活動時出現(xiàn)不伴有關節(jié)活動的微弱肌肉收縮； 階段川：患者可隨意引起不同程度的共同運動或其組成成分，痙攣明

29、顯，達到病程的級值；階段W:共同運動模式開始被打破，出現(xiàn)脫離共同運動模式的分離運動，痙攣減輕；階段V:分離運動進一步改善，可以完成較難的功能活動，痙攣明顯減輕；階段共同運動模式完全消失，痙攣基本消失或輕微可見，協(xié)調(diào)運動、運動速度大致正常。2.4 上田敏評定法25 中的上肢的評定上田敏認為 Brunnstrom 評定法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復過程，判定標準基本正確，但是分級太粗，應將其細分以便更加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom 評定法為基礎設計了十二級評定法。 BrunnstromI、n、川、W、V、W級分別相當于上田敏十二級評定法的 0、（ 1、2 ）、（ 3、4、5、6）、（

30、7、8）、（9、10、11）、12 級，因此上田敏十二級分級法和 Brunnstrom 評定法沒有本質(zhì)上的差別。2.5 Fugl-Meyer 評定法25:瑞典學者 Fugl-Meyer 主要根據(jù) Brunnstrom 的觀點， 設計了量化的 Fugl-Meyer 評定法， 并于 1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評定。其內(nèi)容包括 肢體運動、平衡、感覺、關節(jié)活動度和疼痛五項，共113 個小項目，總分為 226 分，其中運動功能積分為 100 分，上肢 66 分。2.6 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分26:該量表中關于上肢功能的評定有：肩、臂運動：0 分-正常；1 分-運動協(xié)

31、調(diào)近乎正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側慢（相差5 s）; 2 分-出現(xiàn)相對獨立協(xié)同運動的活動（肘伸直、肩外展 90在肘伸直、肩前屈 3090。的情況下前臂可旋前旋后；肩可前屈 90。180肘伸直、前臂中立位）;3 分-出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動（肩 0肘屈 90前臂 旋前旋后；肩可前屈90肘伸直；手背可達腰骶部）；4 分-可隨意發(fā)起協(xié)同運動；5 分-僅呈現(xiàn)協(xié)同運動的模式；6 分-無任何運動。手運動：0 分-正常；1 分-所有抓握均能完成， 但速度和準確性比健側差；2 分-可作球形或圓柱狀抓握，手指可作集團伸屈，但不能單獨伸屈；3 分-能側捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展；4 分-

32、可作勾狀抓握，但不能釋放手，指不能伸；5 分-僅有極細微的屈曲；6 分-無任何運動。該量表評分越高，功能 越差。腦卒中患者發(fā)病后患側上肢不僅存在運動功能或（和）感覺障礙，還可能出現(xiàn)上肢腫脹、疼痛、痙攣等，影響上肢的功能恢復。目前針對偏癱上肢的評定方法很多，臨床上應采用正確的評定方法對患側上肢進行評定，找出不同時期患側上肢存在的問題，進行有針對性的康復治療，循序漸進，達到預期療效?！緟⒖嘉墨I】1 Kwakkel G,Meskers CG,Va n Wege n EE,et al. Impact of early applied upperlimb stimulation: the EXPLICI

33、T-stroke programme design. BMC Neural,2008,17（8）:49.2 Kolle n B, Kwakkel G,Li ndema n E.Fun cti onal recovery after stroke: a review of curre ntdevelopme nts in stroke rehabilitatio n research. Rev Recent Cli nTrial,2006,1（1）:75-80.3 Kwakkel G, Kolle n B.Predicti ng improveme nt in the upper paretic

34、, Lime afterstroke: a Ion gitudiral prospective study. Restor Neurol Neurosci, 2007,25(5-6):453-460.4 Oujamaa L , Relave I, Froger J , et al. Rehabilitation of arm function after stroke.Ann als of Physical and Rehabilitation Medici ne,2009,52:269-293.5:陳少貞腦卒中偏癱手腫脹壓力療法的觀察中國康復醫(yī)學雜志，2000,15(1):19.:6:殷容光

35、，霍春暖偏癱患者手腫脹的早期康復訓練療效觀察中國康復理論與實踐,2004,10(12):740-741.:7 : 高圣海，倪朝民.偏癱肩痛的康復研究進展中國康復理論與實踐， 2005,11(4):279-280.:8:倪朝民腦卒中患者的肩部問題現(xiàn)代康復，2004,4(4):506-507.:9: 李昌柳，李瑩低周波 對偏癱肩 關節(jié)疼 痛的改善 作用廣西醫(yī)學，2007 , 29(8):1259-1260.:10牛雪飛腦卒中偏癱肩痛的康復中國康復醫(yī)學雜志，2008,23(2):187-198.11 Renner Cl, Bungert-Kahl P ,Hummelsheim H. Change of Strength Cruel rate of rise oftension relate to functionalarm recovery after stroke. Arch PhysmedRehabil,2009,90(9):1548-1556.:12 燕鐵斌偏癱的現(xiàn)代評價與治療北京:華夏出版社，1990 : 210-216.:13:王玉龍 PNF 對偏癱肩半脫位的影響中華物理醫(yī)學與康復雜