丙種球蛋白非敏感性川崎病的臨床分析

1、丙種球蛋白非敏感性川崎病的臨床分析丙種球蛋白非敏感性川崎病的臨床分析作者：廖志勤，楊少芬，李素 作者單位：廣東省湛江市第二人民醫(yī)院兒科，廣東 湛江 524003【摘要】目的：分析靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)對(duì)川崎病(KD)治療不敏感的臨床特點(diǎn)。 方法：回顧性分析 122 例 KD 住院患兒的臨床資料，按標(biāo)準(zhǔn)分為IVIG 敏感性 KD 組 107 例及 IVIG 非敏感性 KD 組 15 例，對(duì)其進(jìn)行組間對(duì)比分析。 結(jié)果 ：IVIG 非敏感性 KD 組共 15 例，占總例數(shù)的 12.3%，兩組病例年齡、性別無(wú)明顯差異(P0.05)。IVIG 非敏感性 KD 組的血紅蛋白(Hb)血漿白蛋白(AL

2、B)均明顯低于 IVIG 敏感性 KD 組，中性粒細(xì)胞比例(N)明顯高于 IVIG 敏感性 KD 組(P0.05)。IVIG 非敏感性 KD 組患兒中有中度以上冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤者 2 例(2/15,13.3%)，明顯高于 IVIG 敏感性 KD 組(2/107,1.9%)(P0.05). Compared with thehemoglobin (Hb) and plasmaalbumin (ALB) levels in the sensitivegroup, those in the nonsensitive group were significantly lower butneut

3、rophilic granulocyte ratio was significantly higher (P0.05). Inthe nonsensitive group, moderate or above coronary arteriectasis orcoronary aneurysm was found in 2 cases (2/15, 13.3%), significantlyhigher than those in the sensitive group (2/107, 1.9%) (P0.05).Clinical symptoms were alleviated in 9 c

4、ases in the nonsensitivegroup after readministration of IVIG, but not in 3 cases. These 3cases received hormone therapy. Conclusion: Anemia, albuminemia,increased ratio of neutrophilic granulocytes may be the factorsresulting in nonsensitivity of KD to IVIG. In clinical practice,these child patients

5、 should be treated by IVIG and anticoagulation,combined with hormone therapy should also be employed when necessaryto attenuate coronary artery injuries.KEY WORDS Mucocutaneous lymph node syndrome; Gamma globulin;Aspirin; Child川崎病(kawasaki disease, KD 組)是兒童常見(jiàn)的血管炎綜合征，其病因未明，其最大危害是在病程中后期可發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害。目前靜脈注

6、射丙種球蛋白(IVIG)聯(lián)合阿司匹林治療是現(xiàn)行 KD 組的標(biāo)準(zhǔn)療法，可有效預(yù)防 KD 組冠狀動(dòng)脈病變(coronary artery lesions，CAL)的發(fā)生。但仍有少部分患兒對(duì) IVIG 治療不敏感，稱為 IVIG 非敏感性 KD 組、IVIG 無(wú)反應(yīng)性 KD 組、難治性 KD 組或耐藥 KD 組1。本文通過(guò)回顧性分析，探討 IVIG 非敏感性 KD 組發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為有效治療 KD 組，防治 CAL 提供臨床依據(jù)。1 資料與方法1.1 一般資料選取 2005 年 1 月2007 年 8 月間在兒科住院治療確診為 KD 組患兒 122例，全部病例符合日本 MCLS 研究委員會(huì)(198

7、4)診斷標(biāo)準(zhǔn)2。男性 76 例，女性46 例，年齡最小 4 個(gè)月，最大 12 歲，平均(36.533.8)月。1.2 分析方法全部患兒明確診斷后在發(fā)病 10 d 內(nèi)予單劑量 IVIG 12 g/kg 靜脈注射，同時(shí)均予阿司匹林按 3050 mg/(kg.d)口服。IVIG 治療后 48 h 癥狀不緩解，體溫持續(xù)超過(guò) 38 ，或者在治療后的 27 d 癥狀再現(xiàn)(發(fā)熱及至少 1 項(xiàng)川崎病癥狀)，即為 IVIG 非敏感性 KD 組1，其余則為敏感性 KD 組。1.3 檢查項(xiàng)目主要檢測(cè)治療前末梢血白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、中性粒細(xì)胞比例(N)、血紅蛋白(Hb)、血沉(ESR)、 C 反應(yīng)蛋白

8、(CRP)、血漿白蛋白(ALB)、乳酸脫氫酶(LDH)、心電圖、超聲心動(dòng)圖。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(s )表示，采用 t 和配對(duì) t 檢驗(yàn);兩組率的比較采用2 檢驗(yàn)和確切概率法。以 P0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組年齡、熱程及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的比較本研究 122 例 KD 組患兒中，8 歲 3 例，3 歲以下患兒共 96 例，占 78.7%。其中 IVIG 敏感性KD 組 107 例，占 87.7%，男性 66 例，男女比為 1.61，IVIG 非敏感性 KD 組15 例，占 12.3%，男性 10 例，男女比為 21，兩組年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)顯著性(P0.05)

9、。IVIG 非敏感性 KD 組治療前熱程、Hb、ALB 均明顯低于 IVIG 敏感性 KD 組，中性粒細(xì)胞比例則高于 IVIG 敏感性 KD 組，差異有顯著性(P0.05)。見(jiàn)表 1。表 1兩組年齡、熱程與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較(略)2.2 兩組性別、年齡及檢驗(yàn)結(jié)果率的比較IVIG 非敏感性 KD 組患兒 Hb、ALB 均較低(Hb100 g/L,ALB0.75)，見(jiàn)表 2。表 2 兩組性別、年齡及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果率的比較(n)(略)2.3 兩組冠狀動(dòng)脈病變及程度的比較107 例 IVIG 敏感性 KD 組中有冠狀動(dòng)脈瘤或中度以上冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 2 例(1.9%)，冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張或冠脈管壁回聲增強(qiáng)者 30

10、例(28.0%)，心臟彩超正常者 75 例。IVIG 非敏感性 KD 組患兒中有冠狀動(dòng)脈瘤或中度以上冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張2 例(13.3%)，冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張或冠脈管壁回聲增強(qiáng)者 8 例(53.3%)，心臟彩超正常者 5 例.其冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯高于 IVIG 敏感性 KD 組(P0.05 和0.01)。2.4 兩組用藥分析在 107 例 IVIG 敏感性 KD 組中使用 IVIG 1g/(kgd)60 例(56.1%)，2g/(kgd)1 d 者 30 例(28.0%)，IVIG 1 g/(kgd)2 d 者 17 例(16.8%)。15 例非敏感型 KD 組，其中 9 例復(fù)用 12

11、 次 IVIG12 g/kg 后臨床癥狀得以緩解;3 例復(fù)用 IVIG 后癥狀仍不能控制而加用激素治療，其中 2 例口服潑尼松 12 mg/(kgd)，1 例靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍 15 mg/(kgd)，連用 3 d 后改為口服潑尼松 12 mg/(kgd);3 例放棄治療。以上病例均聯(lián)合阿司匹林治療。經(jīng)用上述治療，患兒臨床癥狀改善，短期未見(jiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。3 討論KD 組又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種累及全身的非特異性血管炎，多侵犯冠狀動(dòng)脈，部分患兒可形成 CAL，急性期 KD 組的治療目的是控制炎癥和防止冠狀動(dòng)脈受累。目前公認(rèn)，大劑量 IVIG 聯(lián)合阿司匹林口服成為急性期 KD

12、 組標(biāo)準(zhǔn)療法，大大降低了冠狀動(dòng)脈的發(fā)病率。但仍有大約 10%的 KD 組患兒在使用IVIG 48 h 后持續(xù)發(fā)熱。本研究對(duì) 122 例 KD 組患兒進(jìn)行了回顧性分析，其中 15例為 IVIG 非敏感性 KD 組，占 12.3%，與國(guó)外報(bào)道1相近。如能在治療前前瞻性地判定 IVIG 的敏感性，對(duì)于緩解病情及減少并發(fā)癥具有重要意義。Durongpisitkul3等回顧性分析得出貧血(Hb15109/L、N75%,低蛋白血癥(ALB100 mg/L、LDH590 IU/L、Hb100 g/L等應(yīng)考慮可能為非敏感性 KD。Han RK5等提出 IVIG 治療前熱程過(guò)短可能會(huì)增加非敏感性。但各方報(bào)道不盡

13、相同。本文研究發(fā)現(xiàn)，IVIG 非敏感性 KD 組治療前熱程較 IVIG 敏感性 KD 組偏短，另外，IVIG 非敏感性 KD 組患兒的血紅蛋白和血漿白蛋白均明顯低于 IVIG 敏感性 KD 組，中性粒細(xì)胞比例明顯高于 IVIG 敏感性 KD 組，差異有顯著性(P0.05)。因此，在本研究中，具有低血紅蛋白血癥(Hb100g/L)、低白蛋白血癥(ALB0.75)的 KD 組患兒對(duì) IVIG 非敏感的可能性較大，而且根據(jù) Harada6的研究，上述的因素也可能使冠脈損傷的概率增加。本文研究發(fā)現(xiàn)，15 例 IVIG 非敏感性 KD 組患兒中有冠狀動(dòng)脈瘤或中度以上冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 2 例(13.3%)，冠

14、狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張或冠脈管壁回聲增強(qiáng)者 8 例(53.3%)，其 CAL 發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯高于 IVIG 敏感性 KD 組。因此，早期識(shí)別 IVIG 非敏感性 KD 組及 IVIG 敏感性 KD 組中可能發(fā)生 CAL 者，并給予積極治療非常重要。對(duì)于 IVIG 非敏感性 KD 組的治療，較多學(xué)者推薦使用 IVIG(2 g/kg)，但目前對(duì) IVIG 非敏感性 KD 組尚無(wú)對(duì)照比較 1 g/kg 與 2 g/kg 效果差異的研究。本研究采用 2 種劑量均有效。若復(fù)用 2 次以上 IVIG 臨床癥狀難以控制，急性炎癥反應(yīng)仍可考慮加用激素治療。國(guó)外學(xué)者 Wrignt7、Dale8等分別用甲基強(qiáng)的松

15、龍沖擊療法及口服強(qiáng)的松治療 IVIG 非敏感性 KD 組均取得良好效果，激素用法及劑量各家報(bào)道不一，但較肯定的是需配合使用較強(qiáng)抗凝及抗血小板治療。本研究大部分 IVIG 非敏感性 KD 組通過(guò)復(fù)用 IVIG 體溫控制滿意，KD 組臨床癥狀得以緩解，部分復(fù)用 IVIG 臨床癥狀仍不能控制的 KD 組，經(jīng)用激素治療臨床癥狀最終得到控制。但短程糖皮質(zhì)激素遠(yuǎn)期有無(wú)使擴(kuò)張恢復(fù)延遲，有待進(jìn)一步隨訪。綜上所述，IVIG 非敏感性 KD 組較易發(fā)生嚴(yán)重的 CAL，對(duì)于治療前實(shí)驗(yàn)室檢查 ALB、HB 較低，N0.75 的 KD 組患兒，須引起足夠的重視，采取及時(shí)、積極有效的治療，以防 CAL。復(fù)用 IVIG 及

16、必要時(shí)在抗凝基礎(chǔ)上加用激素對(duì) IVIG 非敏感性 KD 組治療有較好的療效。【參考文獻(xiàn)】1 Newburger JW, Takahashi M, Geber MA, et al. Diagnosis,treatment, and longterm management of Kawasaki disease: a statementfor health professionals from the Committee on Rheumatic fever,Endocarditis and Kawassaki Disease, Council on Cardiovascular Diseasei

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