急救藥物的臨床應(yīng)用

1、急救藥物的臨床應(yīng)用擴(kuò)血管藥物1.多巴胺 有興奮心臟-受體、血管-受體及多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排出量，對(duì)血管效應(yīng)因劑量而異。小劑量510ug/kg/min擴(kuò)張內(nèi)臟及腎血管，降低外 周阻力；中劑量1020ug/kg/min除擴(kuò)血管外，尚有正性肌力作用；大劑量 20ug/kg/min可使肺血管收縮，外周阻力增加，故適宜迭用小、中劑量。2.多巴酚酊胺 主要作用于心臟l-受體，有較強(qiáng)正性肌力作用，可提高心排出量及降低肺毛鈿 血管阻力，對(duì)伴心功能不全者有明顯療效，與多巴胺合用（二藥劑量各減半）利于治療肺水腫。多巴酚酊胺常用劑量2.510ug/kg/min。3.異丙基腎上腺素 l-受體興奮

2、劑，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張周圍血管，但可增加心率及心肌氧耗量， 降低冠脈血流，易致心肌缺血和心律紊亂。劑量0. 050.5 ug/kg/min，因副作用較大，不作首迭，對(duì)心率較慢伴傳導(dǎo)阻滯而無異位節(jié)律者，在其他擴(kuò)血管藥無效時(shí)可迭用。4.酚妥拉明（芐胺唑啉）和苯芐胺 為-受體阻滯劑，有對(duì)抗5-羥色胺和組織胺的作用，能擴(kuò)張肺血管，解除血管痙攣及循環(huán)淤滯，對(duì)休克肺有一定作用.劑量每次0.10.2 mg/kg加入葡萄糖液中，按120 ug/kg/min，靜脈滴注，有致心動(dòng)過速作用，但持續(xù)時(shí)間短，2040min。當(dāng)?shù)团诺妥栊脑葱孕菘藭r(shí)可與多巴酚丁胺聯(lián)用，取其強(qiáng)心擴(kuò)血管作用效果較佳，苯芐胺劑量每次0.510

3、mg/kg，加入葡萄糖溶液200300m1，緩慢靜脈滴注，作用時(shí)間較長，可達(dá)24小時(shí)以上，對(duì)伴ARDS者效果較佳：5.氯丙嗪 -受體阻滯劑，有解除血管痙攣及中樞鎮(zhèn)靜作用，并可降低體溫及基礎(chǔ)代謝，減少氧耗量，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受力，適用于休克伴高熱、驚厥者，常與異丙嗪等量合用。劑量各為12 mg/kg，靜脈注射，導(dǎo)入冬眠狀態(tài)，輔以冷敷，1次/46h，24小時(shí)無效停用。6.山莨菪堿（654-2） 抗膽堿能藥物，可解除平滑肌及血管痙攣，改善微循環(huán)及興奮呼吸中樞。適用于休克合并ARDS及中樞性呼衰者。劑量0.52 mg/kg/次 靜脈注射，1次/1015min，待面色轉(zhuǎn)紅，外周循環(huán)好轉(zhuǎn)，血壓回升，劑

4、量遞減，給藥間隔延長，直到休克糾正?？s血管藥物1.間羥胺（阿拉明） -受體興奮劑，用于綜合治療無效的低動(dòng)力型休克或高排高阻型休克，間羥胺縮血管作用緩和而持久，對(duì)腎血管作用弱，但有正性肌力作用。劑量每次0.020.2 mg/kg，靜脈滴注。對(duì)血壓不穩(wěn)定者，常與多巴胺類聯(lián)用。也可與縮血管藥如小劑量腎上腺素0.050.5ug/kg聯(lián)用，互補(bǔ)不足。2.去甲腎上腺素 直接興奮及-受體，有強(qiáng)烈的縮血管作用，休克早、中期不宜使用，也不列為首迭藥物。當(dāng)休克經(jīng)擴(kuò)容及多種擴(kuò)血管藥物等綜合處理后，血壓仍不能回升，本藥可與酚妥拉明（l：5比例）二藥聯(lián)用。其他1.心得安 -受體阻滯劑，適用于重癥高動(dòng)力型休克，有關(guān)閉動(dòng)靜

5、脈短路，改善微循環(huán)灌注的作用，劑量0.050.15 mg/kg 加入 50100m1葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注。2.ACEI 由于休克時(shí)激活RAAS，致血管緊張素分泌增加兒茶酚胺濃度增高，引起血管強(qiáng)烈收縮，加重微循環(huán)障礙。放主張用ACE1，常用如疏甲丙脯酸0.10.4 mg/kg，1次/8h；依那普利0.050.2 mg/kg，1次/12h，用藥期間收縮壓不宜87kPa。3.腎上腺皮質(zhì)激素 大劑量有擴(kuò)張血管及正性肌力作用，并可抑制血小板聚集，防止溶酶體釋放，減少對(duì)組織細(xì)胞的破壞，激活A(yù)TP生成，阻斷-內(nèi)啡肽釋放。甲基強(qiáng)的松龍1030 mg/kg或地塞米松052 mg/kg靜脈注射，1次/4-6h

6、，宜用于搶救早期休克，常可在14h內(nèi)緩解休克，24h無效者即可停藥CPR常用藥物1.腎上腺素臨床藥理 小劑量 0.050.2ug/kg/min興奮-受體，具有正性肌力、正性頻率和擴(kuò)張血管作用。大劑量 0.52ug/kg/min興奮血管-受體為主，使血管阻力增加，有利于升高冠狀動(dòng)灌注壓，具有激發(fā)心肌復(fù)跳、細(xì)顫為粗顫的療效。因此本藥有心臟復(fù)跳、提高心輸出量和升血壓作用。其半衰期2分仲。清除率有較大的個(gè)體差異，危重癥時(shí)變化更大。心跳驟停時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)尚不清楚。用法 目前尚無一致認(rèn)識(shí)。標(biāo)準(zhǔn)劑量是：首次靜脈或骨髓內(nèi)注射0.01mg/kg（l：10000溶液，0.1ml/kg）或氣管內(nèi)0.1 mg/kg。

7、可3-5分鐘重復(fù)1次。第2次以后靜脈、氣管內(nèi)均按0.1 mg/kg（1：1000溶液0.1ml/kg）給予可反復(fù)應(yīng)用3-5次。也有采用遞增劑量，即每間隔3-5min分別給予10ug/kg.30ug/kg.100ug/kg。如采用持續(xù)靜脈滴注，按20 ug/kg/min給予。此時(shí)旨在利用腎上腺素的效應(yīng)提高冠脈灌注壓。一旦心跳恢復(fù)，持喜靜滴的速度應(yīng)為0.05-1.0ug/kg/min，發(fā)揮其-受體興奮的正性肌力作用。2.阿托品臨床藥理 乙酰膽堿竟?fàn)幮砸种苿?，副交感阻滯藥。降低迷走神?jīng)張力使竇房結(jié)和心房頻率增加，加速房室結(jié)傳導(dǎo)。小劑量可使心率減慢，伴房室傳導(dǎo)減慢，可能系刺激迷走神經(jīng)核。其增快心率的效

8、應(yīng)在正常成人明顯，而嬰兒和老年人即使大劑量也可不明顯。半衰期3.5h。3.堿性液體 多年來認(rèn)為碳酸氫鈉是CPR的必用藥之一，目前的觀點(diǎn)是： CPR早期碳酸氫鈉應(yīng)用需慎重，復(fù)蘇最初4min內(nèi)不宜使用。在pH7.20，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、高血鉀或通氣量足夠，腎上腺素給藥后效果不佳時(shí)可考慮使用。先給5碳酸氫鈉5ml/kg，稀釋成等張液體快速靜滴。進(jìn)一步使用應(yīng)根據(jù)血PH和PaCO2而定，如果心跳仍不恢夏，又缺乏血?dú)獾葯z查條件時(shí)，可每分鐘緩慢。注射碳酸氫鈉0.5mmol/kg。 4.葡萄糖 兒科ICU中發(fā)生心跳呼吸驟停病例,可能存在低血糖。遺傳性代謝異常致嚴(yán)重低血糖心跳呼吸驟停者。因此，尤其在對(duì)病因不明患兒

9、復(fù)蘇時(shí)應(yīng)床邊監(jiān)測血糖。低血糖時(shí)給葡萄糖的劑量0.5-1.0g/kg5.利多卡因 CPR出現(xiàn)心動(dòng)緩和心臟停跳遠(yuǎn)較室顫和室性心動(dòng)速多見。室顫僅占l0，而且多與代謝、酸堿失衡和電解紊亂有關(guān)，因此消除室顫的原因是治療的關(guān)鍵。本藥應(yīng)用指征是：數(shù)次電除顫失敗或電轉(zhuǎn)復(fù)成功后預(yù)防室顫復(fù)發(fā).用法：負(fù)荷量1mgkg，維持量2050ug/kg/min，有效血藥濃度1.55.0ug/kg/min。利多卡因血漿半衰期16-30min.6.多巴胺7.多巴酚丁胺心肺復(fù)蘇給藥方法和途程給藥途徑 盲目心內(nèi)注射的成功率只有30-40，且可引起氣胸、冠狀動(dòng)脈損傷、心包積血，還需中斷心臟按壓，因此已不主張使用。但在開胸心臟按壓時(shí)，直

10、視下的心內(nèi)注射安全有效。心跳驟停時(shí)首迭靜脈和氣管內(nèi)給藥。目前認(rèn)為6歲以下小兒CPR時(shí)靜脈穿剌3次失敗或時(shí)間超過90秒即具有骨髓內(nèi)用藥和輸液指征，6歲以上則放置中心靜脈導(dǎo)管靜脈給藥 近心端靜脈給藥氣管內(nèi)給藥 腎上腺素、阿托品、利多卡因和納洛酮可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。離子化藥物如氯化鈣。碳酸氫納不能經(jīng)此途徑給入。利多卡因用蒸餾水稀釋，其余藥物用生理鹽水稀釋。一般認(rèn)為氣管內(nèi)給入的總液量成人不超過10ml，嬰兒不超過5m1。骨髓內(nèi)輸液 80年代以來由于認(rèn)識(shí)到CPR及時(shí)給藥和輸液的重要性，對(duì)此方法再次予以重視。實(shí)驗(yàn)證明藥物從骨髓到動(dòng)脈與從靜脈到動(dòng)脈的循壞時(shí)間是一致的。8.納洛酮 自1978年HOladay首次應(yīng)

11、用納洛酮治療大鼠內(nèi)毒素性休克，對(duì)其藥理作用和臨床應(yīng)用進(jìn)行了深入的研究，納洛酮在危重病搶救中發(fā)揮積極的的作用?！舅幚碜饔谩克巹?dòng)力學(xué)特點(diǎn)：納洛酮又稱丙烯嗎啡酮，易溶于水，呈酸性。給藥后吸收快，靜脈和氣管內(nèi)給藥1-3min產(chǎn)生效應(yīng)，肌往或皮下注射5-10min見效，口服療效差，血漿半衰期90min，作用持續(xù)時(shí)間45-90min，通過血腦屏障的速度為嗎啡的12倍，主要在肝內(nèi)代謝，與葡萄糖醛酸結(jié)合后經(jīng)尿排出。【作用機(jī)制】納洛酮為阿片受體竟?fàn)幮运幬?，與分布在腦干等部位的阿片受體結(jié)合后，能有效地阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（OLS）所介導(dǎo)的各種效應(yīng)。起著縝痛、抑制呼吸、降低血壓、減慢心率、促進(jìn)生長激素和促甲狀腺素的

12、釋放，升高血糖，促進(jìn)缺血性腦水腫形成和發(fā)展等作用.能增加呼吸頻率，改善通氣障礙，降低二氧化碳分壓和緩解低氧性呼吸衰竭；還能明顯改善腦血流量, 增加腦灌注壓,使確氧后的腦血流量重新分布,保證腦干等重要部位的血流供應(yīng),減輕腦水腫、昏迷、偏癱等癥狀。【臨床應(yīng)用】l急性中毒1搶救嗎啡類鎮(zhèn)痛藥過量或中毒：納洛酮與阿片受體有很強(qiáng)的親和力，能竟?fàn)幮詫?duì)抗嗎啡引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小、欣快感及血壓下降、昏迷、驚厥等癥狀。用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥（海洛因、嗎啡、可待因、哌替啶等）過量。用納洛酮0.01mg/kg IV，每隔2h反復(fù)應(yīng)用可避免再度抑制，12歲以下兒童0.2mg IV，2min即可癥狀消失，12h內(nèi)恢復(fù)

13、意識(shí)，可不留后遺癥；用于藥物濫用或戒毒。納洛酮能誘導(dǎo)戒斷反應(yīng)起到催癮、縮短脫毒時(shí)間的作用，防止其它戒毒藥物（如可樂定）的副作用，劑量：兒童0.1mg/kg，青少年或成人2mg，對(duì)于有毒癮證鋸的病人謹(jǐn)慎給予，避免開始出現(xiàn)急性撤退反應(yīng)，故開始0.01-0.02mg/kg,如果無反應(yīng)則按0.1mg/kg，丙氧芬（鎮(zhèn)痛藥）中毒者則需要大劑量。對(duì)以嗎啡為主的靜脈復(fù)合麻醉的呼吸抑制，成人用0.4-0.8mg,即可使呼吸頻率和通氣量增加,并有催醒的作用。2)搶救藥物中毒：對(duì)氯丙嗪引起的中毒，納洛酮具有極好的療效，按0.01mg/kgIV，開始1-2min l次，共2-3次，若抑制無好轉(zhuǎn)，可酌情間斷注射。對(duì)安

14、定類催眠藥中毒，納洛酮可拮抗大劑量安定引起的呼吸循環(huán)抑制及催眠作用，臨床收到滿意效果，可用0.1mgIV進(jìn)行搶救，另有報(bào)道納洛酮搶救貝可芬（一種強(qiáng)效無成癮性的鎮(zhèn)痛止痙劑）中毒成功的報(bào)告。3)急性乙醇中毒：飲酒后乙醇在胃腸道迅速吸收，乙醇濃度愈高，其吸收愈快，機(jī)體內(nèi)啡肽釋放增加，過量時(shí)抑制大腦皮質(zhì)、延髓呼吸中樞、擴(kuò)張血管、降低體溫等。小兒對(duì)乙醇耐受性低，純乙醇6-30ml可致嬰兒死亡，小兒中毒量為25ml，血中乙醇濃度5g/L可致死。納洛酮能緩解中毒患兒的昏迷、呼吸淺慢和紫紺，用藥0.2-0.4mg數(shù)分鐘即可清醒。血內(nèi)乙醇含量明顯降低。2 新生兒疾病1)新生兒窒息：治療因分娩時(shí)使用麻醉止痛藥而導(dǎo)

15、致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸功能低下的新生兒。鈉洛酮能縮短新生兒原發(fā)性窒息和嬰兒窒息綜合征的窒息時(shí)間,對(duì)生后無自主呼吸、有明顯呼吸抑制并極有可能由麻醉劑所引起者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。窒息復(fù)蘇時(shí)，推薦劑量為0.1mg/kg（0.25m/kg，0.4gL）靜滴、肌注或氣管內(nèi)給藥，已證明此劑量效果優(yōu)于一般劑量，能使復(fù)蘇時(shí)間縮短；窒息后低氧血癥性呼吸衰竭，用10 gkg/h持續(xù)靜滴可取得較好的療效，并能改善通氣，0.4mg/kg一次性肌注無治療效果；嗎啡類藥物過量的母親娩出的新生兒，4小時(shí)內(nèi)呼吸抑制可按0.03mg/ kg氣管內(nèi)給藥，每隔0.5-1小時(shí)重復(fù)1次或靜滴。2）新生兒缺氧缺血性腦?。℉1E）：納洛酮對(duì)HlE患

16、兒的體溫、呼吸及血壓均有不同程度的改善，可使癥狀消失時(shí)間縮短，減輕中、重度H1E的并發(fā)癥（如中樞性呼衰、悚厥、腹脹等），降低病死率。能使血清內(nèi)啡肽降低，減輕缺氧性損傷的腦水腫，增加缺氧后的腦灌注壓和腦血流量，緩解昏迷、偏癱等癥伏。可用0.4mg加入10%葡萄糖40m1中靜滴，于4小時(shí)滴完。3）新生兒呼吸衰竭：有報(bào)道給予納洛酮0.2mg 加入5葡萄糖5ml中靜滴或加入5%葡萄糖20ml中靜滴，可在24小時(shí)內(nèi)使新生兒呼吸衰竭癥狀和血?dú)饷黠@改善，治療有效率高。3難治性休克:納洛酮能明顯改善失血性休克動(dòng)物的血流動(dòng)力學(xué)，降低血乳酸在動(dòng)、靜脈中的濃度，改善休克時(shí)的組織缺氧；可使感染性休克心博量明顯增加，減

17、少多巴胺或升壓藥的用量。因此，納洛酮對(duì)多種原因的休克（失血性、感染性、過敏性、心源性）均有良好的搶救效果，多用于對(duì)頑固性敗血癥性休克或其他休克使用傳統(tǒng)抗休克療法無效時(shí)，按0.01mg/ kg首次靜注，隨后相繼兩次皮下注射0.2mg/ kg能使敗血癥性休克的血壓回升正常；或以30g/kg持續(xù)靜滴8-16小時(shí)休克可糾正。納洛酮的廣泛應(yīng)用已證明其安全性較大尚未見中毒的報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)半數(shù)致死量大，新生兒用量達(dá)0.4mg/ kg也未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。個(gè)別出現(xiàn)輕度嗜睡、煩躁、惡心、嘔吐、心功過速，偶可出現(xiàn)高血壓、肺水腫、心律失常、室顫等，盡管納洛酮已應(yīng)用于臨床許多領(lǐng)域，但其治療機(jī)理、資料可信度、給藥方

18、案等仍需要更深入的探索。心功能不全急癥用藥主要目的是:改善心臟泵血功能，提高心臟工作效率；減輕心臟前、后負(fù)荷，減少心肌的氧耗；減少過多的循環(huán)血容量，控制過度的水、鈉潴留。(一)強(qiáng)心甙類【藥理作用】 強(qiáng)心甙是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮力的藥物。為正性肌力作用、可提高衰竭心臟的輸出量，消除心衰時(shí)反射引起的交感興奮狀態(tài)，.強(qiáng)心甙治療急、慢性心功不全的重要藥理基礎(chǔ)。使迷走活性升高，從而致心率減慢，對(duì)心衰病人無疑是有益的。又有利于冠脈血供，同時(shí)也有助于靜脈回流。治療量的強(qiáng)心甙，通過反射而致迷走活性升高，還可降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度及縮短心房肌的不應(yīng)期，這是強(qiáng)心甙治療某些室上性心律失常的藥理學(xué)依

19、據(jù)。強(qiáng)心甙產(chǎn)生正性肌力作用，目前多認(rèn)為是抑制心肌Na+- K+- ATP酶所致。此酶的活性降低，心肌細(xì)胞內(nèi)的Na+增多，則促進(jìn)Na+ -Ca+的交換，從而致細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度上升，激活心肌收縮系統(tǒng)，加強(qiáng)心肌的收縮性。【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心甙主要用于治療各種原因引起的心功不全和某些室上性心律失常。1心功能不全（1） 慢性心功不全 是強(qiáng)心甙的主要適應(yīng)癥。對(duì)多種原因引起的慢性心功不全，均有療效，尤其對(duì)高血壓、先天性心臟病、風(fēng)心病及心瓣膜病等引起的慢性心衰，療效較好。對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏、嚴(yán)重心肌損傷等引起的心衰，療效較差，且易發(fā)生毒性反應(yīng)。（2）急性心功不全：左心室突發(fā)廣泛心肌梗塞，導(dǎo)致心肌收縮

20、減弱而引起的急性心衰，選用血管擴(kuò)張藥以減輕心臟負(fù)荷，減少氧耗，同時(shí)合理應(yīng)用強(qiáng)心甙，以改善心臟泵血功能，是較合理的治療措施。對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄所致的急性心功不全（肺水腫），強(qiáng)心甙雖可減慢心率，但有時(shí)因加強(qiáng)右心室收縮力，反可加重肺水腫，故此時(shí)應(yīng)以快速利尿、擴(kuò)張血管以減輕心臟前負(fù)荷的治療為主。2某些快速型室上性心律失常 對(duì)心衰時(shí)心室率加快的心房纖顫或室上性心動(dòng)過速，強(qiáng)心甙可列為首選藥。若不伴心衰的房顫，亦可用強(qiáng)心甙控制心室率7080次/分。對(duì)心室率緩慢的房顫，有心衰者，在備有起搏器時(shí)，慎重使用強(qiáng)心甙。強(qiáng)心甙對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，尤其已有心衰者，療效更為明顯。對(duì)心衰時(shí)的室性早搏也有良好效果。因?yàn)閺?qiáng)心甙

21、可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯作用，使過多的較弱沖動(dòng)，消失在房室結(jié)內(nèi)，對(duì)心室表現(xiàn)保護(hù)作用，使其頻率不至過快。同時(shí)，其正性肌力作用，使心輸出量增加，冠脈血流增多，改善心肌缺血缺氧。又因強(qiáng)心甙能提高迷走張力，使心房肌不應(yīng)期縮短，變房樸為房顫，從而控制心室率，所以，強(qiáng)心甙也是治療房樸的常用藥物。在房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合癥伴有房顫或室上性心動(dòng)過速者，一般忌用強(qiáng)心甙，以防加重傳導(dǎo)阻滯或引起室性心律紊亂。3心絞痛 不伴心衰者，不是強(qiáng)心甙的適應(yīng)癥。若給予強(qiáng)心甙，因心肌收縮力加強(qiáng)，心肌氧耗增加，反可誘發(fā)心絞痛。對(duì)冠心病伴有輕度心衰者，用地高辛與心得安聯(lián)合治療，可減少心絞痛發(fā)作，特別是臥位心絞痛者療效尤為明顯。【毒性反應(yīng)及

22、防治】1毒性反應(yīng)（1）消化道反應(yīng) 較為常見。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。但應(yīng)與心衰未被控制時(shí)的胃腸道癥狀相區(qū)別。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及視覺障礙 主要表現(xiàn)有頭痛、眩暈、乏力、抑郁、失眠等，以及視物模糊和黃、綠視癥等視覺障礙。（3）心臟毒性反應(yīng)強(qiáng)心甙中毒，可致各種類型的心律失常。提高異位節(jié)絆點(diǎn)自律性，可誘發(fā)室上性或室性心律失常，其中以室性早搏出現(xiàn)最早，亦最多見。室性心動(dòng)過速則示中毒嚴(yán)重，易發(fā)展成致死性的室顫。亦有出現(xiàn)部分乃至完全傳導(dǎo)阻滯者及竇性心動(dòng)過緩者。2毒性的防治強(qiáng)心甙中毒時(shí)，以消化道癥狀出現(xiàn)最早，心臟毒性最后嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)密注意觀察臨床表現(xiàn)和心電圖變化。做血藥濃度臨測時(shí)，地高率血濃度在

23、3ng/ml以上，洋地黃毒甙在、45ng/m1以上時(shí)，一般即可確認(rèn)為中毒。在服藥期間，注意誘發(fā)強(qiáng)心甙毒性反應(yīng)的各種因素，如低K+、高Ca+、低Mg+血癥，心肌缺氧及腎功低下等。另外，嚴(yán)密注意中毒的先兆，當(dāng)出現(xiàn)一次性早搏或竇性心率低于60次/分或出現(xiàn)色視障礙，即應(yīng)及時(shí)減量或停藥(包括排K+利尿藥)。對(duì)強(qiáng)心甙中毒所致的過速型心律失常，可用Kcl 1.530g溶于5%葡萄糖液500ml中靜漓，持續(xù)24小時(shí)。對(duì)輕癥(如僅有少數(shù)早搏或二聯(lián)律)，也可口服Kc1 1.0g，每4小時(shí)一次。重度心律失常，則用苯妥英納或利多卡因，治療室性早搏、室性過速或室顫有效，前者不加重傳導(dǎo)阻滯。對(duì)嚴(yán)重中毒者，可試用地高辛抗體

24、解毒，此抗體與強(qiáng)心甙有極高的親和力。單純出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或竇性過緩，可用阿托品治療?！境Ｓ弥苿?對(duì)急癥患者，多選用顯效快的強(qiáng)心甙制劑，常用的有：1地高率(Digoxin) 首次劑量0.5mg，以10m1生理鹽水稀釋后緩慢靜注，24小時(shí)后，再注射0.250.5mg，總量0.751.0mg。2西地蘭(Cedi1anid，毛花強(qiáng)心丙) 其注射液是去乙酰基毛花丙甙(des1anoside的含醇液，0.4mg/2ml)。成人首劑0.4mg，溶于40m1葡萄糖內(nèi)緩慢靜注，24小時(shí)后，根據(jù)病情再注射0.2mg?？偭吭?.81.6mg。3.毒毛旋花子甙 K(StrophanthinK) (二)非強(qiáng)心甙類正性肌力

25、藥洋地黃類正性肌力藥，毒性大，安全范圍小，其充分的治療量，已近中毒量的60%，且個(gè)體差異性較大，難以安全使用。近年來，人工合成一些非強(qiáng)心甙類的正性肌力藥，用于臨床后取得良好效果。1磷酸二醋酶抑制劑(1)氨毗酮(amrinone，氨利酮) 是一種雙毗啶衍生物。具有較強(qiáng)的正性肌力作用和直接性擴(kuò)血管作用。其正性肌力作用，不受、及組胺受體阻滯劑的影響，亦不抑制Na+-K+-ATP酶活性，不激活脈苷酸環(huán)化酶，與兒茶酚胺的貯存亦無關(guān)。多數(shù)資料認(rèn)為，其正性肌力作用是抑制心肌細(xì)胞膜上碎酸=酶酸(同功酶)的結(jié)果。此酶受抑，細(xì)胞內(nèi)CAMP含量增加，激活依賴CAMP的蛋白激酶，促進(jìn)Ca+道開放；同時(shí)，肌漿網(wǎng)釋放Ca

26、+亦增加，從而加強(qiáng)心肌收縮性。臨床用于嚴(yán)重及難治性心衰，有良好療效?？诜?4mg/kg/日，分三次服；1小時(shí)內(nèi)靜滴2.5mg/kg，均可出現(xiàn)良好效果。本品長期使用，可發(fā)生血小板減少及皮膚干燥、皮疹等。日用量不超過300mg，很少發(fā)生不良反應(yīng)。2擬交感神經(jīng)藥心衰時(shí)，左室泵血功能減退，導(dǎo)致心輸出量減少和靜脈壓升高。使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，以改善左室泵血功能，無疑是治療心衰的合理措施。除上述正性肌力作用的藥物外，擬交感神經(jīng)藥，也有加強(qiáng)心肌收縮力的作用。然而，許多常用的兒茶酚胺類藥物，如腎上腺素、去甲腎上腺素及異丙腎上腺素等，因能增加心肌氧耗量，提高心臟異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，使心率加快。這些對(duì)心功不全

27、者，均有不利因素，故不主動(dòng)用于急、慢性心衰的活療。但在此系列中的多巴胺及其衍生物，則可用于急、慢性心功不全的治療。(1)多巴胺(dopaminc) 為內(nèi)源性NE合成的前體物。對(duì)多巴胺受體、受體和受體均有激動(dòng)作用。在25mg/kg/分時(shí)，主要激動(dòng)多巴胺受體，使冠脈和腎動(dòng)脈擴(kuò)張；615mg/kg/分，可激動(dòng)1長體，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快；15ug/mg/分以上時(shí)，則明顯激動(dòng)受體，使血管收縮，外周阻力升高，心臟后負(fù)荷加重?？捎糜陔y治性心衰和嚴(yán)重心衰。應(yīng)從小劑量開始(2.55ug)，當(dāng)出現(xiàn)尿量增多、舒張壓升高和心率加快時(shí)，則減量或停藥。(2)多巴酚丁胺(dobutamine) 是多巴胺的衍生物，可

28、選擇地興奮1受體，使心肌收縮力加強(qiáng)，對(duì)心率和外周阻力影響較小，故臨床較為常用。其用量宜自510ug/kg/分開始，間隔性滴注，每周用72小時(shí)，可使難治性心衰的心功持續(xù)改善，也有促進(jìn)心肌超徽結(jié)構(gòu)修復(fù)的功效。對(duì)心肌梗塞引起的心衰，其血壓近于正常者，有效而安全，副作用很少。(3)對(duì)羥苯心安(Prenaltero1) 是一新合成的1受體部分激動(dòng)劑?？煽诜伸o注。由于有一定的受體阻滯效應(yīng)，長期使用，可防受體下調(diào)，維持較久的正性肌力作用。嚴(yán)重心衰或難治性心衰，口服或注射后，心輸出量、心臟指數(shù)均有增加，左室充盈壓下降，心率不變，心肌氧耗不變或下降。與強(qiáng)心甙合用，可加強(qiáng)其正性肌力效應(yīng)，而不增加心臟毒性。口服

29、量20200mg/日；靜注為15mg。(4)毗丁醇(Pirbuterol) 主要激動(dòng)2受體，也激動(dòng)1受體。故有正性肌力作用，也可擴(kuò)張血管和支氣管、平喘作用似舒喘靈。適用于增性心功不全者，與其它正性肌力藥合用，其療效更佳。(5)多巴胺異丁酯(ibopamine，異丁甲胺) 為多巴胺衍生物，在體內(nèi)代謝形成N-甲基多巴胺，對(duì)多巴胺受體有激動(dòng)作用。產(chǎn)生輕度血管擴(kuò)張作用，母體也激動(dòng)1、2受體，故能改善心、腎功能。對(duì)難治性心衰有一定療效。(三)血管擴(kuò)張藥1血管擴(kuò)張藥治療心功不全的藥理依據(jù)心功不全時(shí)，心肌的收縮性降低，心率加快，左室舒張末期壓力(LVEDP)或容積(LVEDV)升高(表示心臟前負(fù)荷加重)，全

30、身血管阻力或動(dòng)脈壓升高。這些因素均能增加功能衰竭心臟的氧耗量，對(duì)功能不全的心臟不利。加強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵心機(jī)能，固然重要，但并非唯一途徑，有時(shí)單靠加強(qiáng)心肌收縮力，并不能改善心功不全癥狀。設(shè)想，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管，降低外周阻力或/和減少回心血管，以減輕功能不全心臟的前、后負(fù)荷，使心肌氧耗減少，亦可能改善心泵功能。近年來用擴(kuò)血管藥治療心功不全，即著眼于降低心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧，取得良好成效。2常用藥物的特點(diǎn)(1)硝酸甘油(nitroglycerin)【藥理作用及機(jī)理】 是硝酸酯類藥物中最常用的一種。主要擴(kuò)張容量血管，對(duì)小動(dòng)脈，尤其冠狀動(dòng)脈，也有擴(kuò)張作用。因此，硝酸甘油可使血液貯積于靜脈

31、血管床及下肢血管，回心血量減少，心室充盈減輕，心室內(nèi)徑縮小，前負(fù)荷減輕；外周阻力也有下降，射血阻力減輕，心臟后負(fù)荷也減少；再加上擴(kuò)冠作用，改善心肌的血供，對(duì)功能不全的心臟也是有利的。硝酸甘油產(chǎn)生擴(kuò)血管作用的機(jī)理，多認(rèn)為它在血管內(nèi)皮細(xì)胞中，產(chǎn)生一氧化氮(NO)，與血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的松弛因子(EDRF)性質(zhì)相似，可激活鳥苷酸環(huán)化酶，使內(nèi)皮細(xì)胞中CGMP含量增加，導(dǎo)致血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張。【臨床應(yīng)用】1心絞痛 可中止發(fā)作，亦能預(yù)防發(fā)作。硝酸甘油抗心絞痛，主要是兩方面作用的綜合結(jié)果。擴(kuò)張較大的心外膜冠脈及側(cè)支，尤其因痙攣或動(dòng)脈硬化而狹窄時(shí)更加明顯，血液從心外膜區(qū)流向心內(nèi)膜區(qū)增加；改善缺血心肌的缺血

32、缺氧狀態(tài)；擴(kuò)張容量血管和阻力血管，降低LVEDP和外周阻力，減輕心臟的前、后負(fù)荷，使心肌的氧耗減少。2急性心肌梗塞 能縮小梗塞范圍，但應(yīng)控制用量，以免血壓過度降低。小劑量、短療程靜滴給藥，治療急性心肌梗塞，效果良好。原有高血壓者，其血壓可明顯下降。血壓正常者，小劑量硝酸甘油，可不影響血壓和心率。3嚴(yán)重或難治性心功不全適用于嚴(yán)重的和難治的心功不全。擴(kuò)張容量血管，減輕心臟前負(fù)荷；擴(kuò)張冠脈，改善心肌供血?！静涣挤磻?yīng)】 多是繼發(fā)于其擴(kuò)血管作用。如局部皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，暈厥、眼內(nèi)壓升高等。用量過大，可因血壓下降，反射性興奮交感神經(jīng)，致心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，耗氧增加，可加重心絞痛發(fā)作

33、。(2)肼苯噠嗪(hydra1azine) 可明顯擴(kuò)張小動(dòng)脈阻力血管。對(duì)冠狀動(dòng)脈、腎、腦及內(nèi)臟的阻力血管，舒張作用較強(qiáng)，對(duì)皮膚、骨胳肌血管作用弱。對(duì)心衰伴有肺動(dòng)脈高壓的患者，可降低肺血管阻力，適用于此類心衰病人。(3)酚妥拉明(phento1amine) 受體阻滯劑。能擴(kuò)張動(dòng)脈，降低外周阻力，對(duì)左室充盈壓增高的慢性心衰，其療效較好，適用于原有高血壓的心衰者。一般從小劑量0.1mg/分開始，每510分增加0.1mg/分。注意發(fā)生心動(dòng)過速。(4)硝苯啶(nifedipine，硝苯吡啶，硝吡啶) 為常用的鈣拮抗劑。擴(kuò)張動(dòng)脈血管的作用較強(qiáng)，能明顯降低后負(fù)荷。對(duì)靜脈作用較弱，可使前負(fù)荷稍降。心輸出量和冠

34、脈流量增加，外周阻力下降。治并慢性心功不全有較好效果。(5)硝普納(sodirm nitroprusside，正硝基鐵氰化納) 可使動(dòng)脈及靜脈血管均擴(kuò)張，因此，外周阻力降低、心輸出量增加、回心血量減少、心室充盈度減弱，心臟的前、后負(fù)荷減輕，心肌氧耗減少。本品僅供靜脈給藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間較短。適用于心衰的急癥處理。對(duì)高血壓、急性心肌梗塞引起的心功不全療效較好。用量以8400ug/分的靜滴速度為宜。心衰伴有中度低血壓時(shí)，加用正性肌力藥多巴胺或多巴酚丁胺，可增強(qiáng)療效 抗驚厥藥物 安定類1. 安定（地西泮） 首選用藥途徑：1）靜脈注射 0.3-0.5mg/kg 速度 1mg/min IV 1-3m

35、in生效 ，抽止停藥用生理鹽水沖凈血管內(nèi)藥液，以免刺激血管引起靜脈炎優(yōu)點(diǎn)：起效快數(shù)秒進(jìn)入腦組織缺點(diǎn)：作用時(shí)間短 （30-60min），偶可抑制呼吸2）保留灌腸： 0.5 mg/kg3）靜脈點(diǎn)滴：20mg/250ml葡萄糖液中緩慢滴注4）口服：止驚不可肌注，肌注時(shí)血濃度達(dá)口服等量的60%，達(dá)不到較快止驚效果2.魯米那（笨巴比妥） 10mg/kg1）靜脈注射 速度25mg/min IV 15min生效2）肌注：起效慢優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)間長、安全，3.水合氯醛 50mg/kg 甘露醇（Mannitoli）為滲透性利尿藥，經(jīng)腎小球?yàn)V過，不為腎小管再吸收，大部分無變化地經(jīng)腎臟排出體外，產(chǎn)生脫水及利尿作用，其利

36、尿作用較尿素強(qiáng)，排泄速度也較快，當(dāng)體液注入人體后，由于血液滲透壓升高，可促使組織脫水，降低腦壓，用藥20min顱內(nèi)壓顯著下降，顱內(nèi)壓降低可達(dá)4366%，降壓作用維持6小時(shí)以上，而且無反跳性回升現(xiàn)象，為一種有效的降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓的藥物，適用于 治療腦水腫， 青光眼， 預(yù)防急性腎功能衰竭，尿閉癥和因燒傷引起的浮腫，腹水等。對(duì)作用機(jī)理不斷深入研究與觀念更新，臨床應(yīng)用日趨廣泛。1藥理學(xué)研究進(jìn)展情況1）急性心梗經(jīng)靜脈冠脈再通療法后生成的氧自由基和OH可造成心肌細(xì)胞極化性能改變，形成折返環(huán)，容易發(fā)生心律失常。甘露醇緩慢靜滴無脫水利尿作用，不增加心臟負(fù)荷，對(duì)氧自由基有酶性解毒和生成抑制作用，特別對(duì)OH有特

37、異性消除作用，能有效地預(yù)防心律失常的發(fā)生。2）甘露醇在血液中有強(qiáng)大的回吸收作用，可以消除細(xì)胞水腫，并使組織間液迅速回收到血管內(nèi)，有效循環(huán)血量驟增，心輸出量增加，血壓升高，重要臟器得到充分地灌注，能降低血液粘稠度，有利于微循環(huán)改善，其擴(kuò)容速度快，維持時(shí)間長，可用于休克的治療。3）甘露醇能夠直接作用于胃腸，通過高滲作用削弱或破壞幽門螺旋桿菌表面的保護(hù)層，消除粘膜炎性水腫，使胃皺璧展現(xiàn)，幽門螺旋桿菌充分暴露于胃腔面，創(chuàng)造有效的殺菌條件。4）肺心病右心衰：慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┯捎诘脱跹Y，可使肺血管收縮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥厚發(fā)生心衰。能迅速提高血漿滲透壓，降低顱內(nèi)壓并具有利尿作用，

38、可減輕浮腫及心臟負(fù)荷防治血細(xì)胞腫脹破裂性血管內(nèi)溶血和保護(hù)腎功能。臨床治療在抗感染、強(qiáng)心、利尿治療效果不理想時(shí)，加用20%250ml靜脈滴點(diǎn)，每日12次，連用35天，病情明顯好轉(zhuǎn)，浮腫消退。心率減慢，缺氧，心衰得以控制，精神好轉(zhuǎn)，。2 治療腦血管病1）腦血栓形成：甘露醇治療缺血性腦血管病的作用機(jī)理，主要是通過以下兩個(gè)途徑提高腦灌注量，改善腦循環(huán)。降低血粘度和紅細(xì)胞聚集性，增加紅細(xì)胞的變形性，有利于較大的紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管；減輕腦水腫。用藥方法：20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴,12次/日,7天為一療程。2) 腦梗死：血液流變學(xué)研究認(rèn)為，血被流動(dòng)性的極度降低或喪失，以及血粘度增高，是導(dǎo)致腦梗死的基礎(chǔ)

39、因素。而高容量稀釋療法，是一種有效的降低血粘度的重要措施。對(duì)較大面積梗死者，在急性期給予20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴, 2次/日，可降低腦水腫和血粘度。增加紅細(xì)胞變性，減少紅細(xì)胞聚集，增加腦灌注量，改善腦循環(huán)，并可消除自由基的作用。3)老年性嗜睡癥：甘露醇能有效地消除腦缺氧時(shí)產(chǎn)生的大量自由基,對(duì)腦組織有明顯的保護(hù)作用,可降低血粘度,減少腦血管阻力,增加腦灌注量，改善腦循環(huán).對(duì)腦梗塞,高血壓血癥,高粘度血癥，腦動(dòng)脈硬化等原發(fā)病引起的老年性嗜睡癥,用20%甘露125250m l VD, 1次/日，根據(jù)心肺功能，一般控制在5060滴/分鐘，57天為一療程，臨床癥狀（頭脹、嗜睡、頭昏沉，記憶力減退）

40、明顯減輕或消失。3. 治療消化道疾病1)病毒性肝炎，口服甘露醇（20%）250ml分34次/日，7天為一療程，降酶有效率為85.7%，退黃有效率為17.3%。2)腹脹，便秘，用20%甘露醇溶液2040ml，口服,3次/日，連服35天，效果明顯。3)胃炎，口服甘露醇溶液配合慶大霉素口服液治療胃炎，可使其癥狀緩解消失。用藥方法，20%甘露醇溶液2040ml3次/日，慶大霉素口服液10ml，3次/日，7天為一療程。4)胃柿石癥：口服甘露醇溶液，能刺激胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胰液分泌，中和胃酸、鞣酸，促使胃柿石分解，排出體外。 5)膽道蛔蟲癥：用20%甘露醇溶液100ml每3小時(shí)/次，可達(dá)蟲退痛止之效，配合甲硝

41、唑0.20.4，一日3次，冀效果更佳。6)急性中毒患者的導(dǎo)瀉，口服甘露醇溶液100ml，可根據(jù)患者情況12小時(shí)口服一次，主要用于經(jīng)口腔急性中毒患者，導(dǎo)瀉作用強(qiáng)，效果好。4.其它甘露醇除對(duì)上述諸疾病有特殊治療作用外，尚有報(bào)道對(duì)頑固性休克，20%甘露醇注射液250ml快速靜滴，5060滴/分鐘，肺性腦病，腦出血等也有一定療效。使用甘露醇藥物注意點(diǎn)：1)本品等滲濃度為5.07%，溶解度為1:6，故20%溶為過飽和溶液，久貯會(huì)析出結(jié)晶，尤其是冬季。如有少量結(jié)晶時(shí)，用前需用熱水（80）振搖溶解后使用（須經(jīng)燈檢）溶解后18小時(shí)以內(nèi)不至析出結(jié)晶，使用時(shí)不得添加其他藥物，以免析出結(jié)晶。2)靜滴速度過快時(shí)，可產(chǎn)

42、生一時(shí)性頭痛，視力模糊，眩暈，畏寒及靜注部位疼痛等副作用。3) 靜滴時(shí)，藥液不宜漏出血管外，可發(fā)生局部組織腫脹（熱敷后可消退），以免局部組織腫脹甚至壞死。4) 有活動(dòng)性腦出血患者忌用?？剐穆墒СＫ幬镌诩本戎械膽?yīng)用1.利多卡因a 適應(yīng)證：室性心律失常。為室性心動(dòng)過速及室顫、頻發(fā)室性早搏(多源性或連續(xù)3次以上室性早搏)首選藥物，屬I b類抗心律失常藥ob劑量：每次lmgkg靜脈注射，靜注后1530秒即起效，5分鐘達(dá)高峰，維持1030分鐘。如無效，可每5一10min重復(fù)1次至有效，總劑量不超過35mgkg根據(jù)病情，可用710天。如室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作則靜滴：2050ug(kgmin)。氣道內(nèi)滴入劑量

43、：1mg/kg?？诜o效。c 副作用：竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯、嗜睡、眩暈、感覺異常。注意事項(xiàng)：藥液準(zhǔn)備；利多卡因120mg(2利多卡因6m1)用5葡萄糖液稀釋至100ml，l-2.5ml(kgh)的滴速等于2050ug(kgmin)；患兒有低心徘出量時(shí)需減慢滴注速度。劑量大可導(dǎo)致心肌收縮抑制、低血壓、中樞興奮甚至驚厥；如果經(jīng)氣管插管內(nèi)給藥，給藥后用生理鹽水或等張液15m1沖洗.d禁忌證：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，旁路傳導(dǎo)引起的寬大復(fù)合波性心動(dòng)過速，心源性休克，嚴(yán)重肝臟疾患及對(duì)利多卡因過敏者忌用.2.心律平(普羅帕酮)a適應(yīng)證：室上性及室性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征合并快速心律失常，室上性和室性早搏。經(jīng)全國兒科

44、心律失常協(xié)作組26個(gè)單位對(duì)國產(chǎn)心律平治療小兒各類室上性和室性心律失常進(jìn)行系統(tǒng)觀察和研究，包括應(yīng)用片劑治療1003例，針劑治療466例，認(rèn)為療效較好,副作用少，復(fù)發(fā)率低，可作為治療小兒各類快速型異位心律的首選藥物。b 劑量：靜脈注射，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，每次12mgkg，加入5-10%葡萄糖液10-20m1，5min內(nèi)緩慢推注。若不見效，則每10-15min重復(fù)給藥1次，直至有效(但連續(xù)用藥不得超過3次，總量不得超過6mg/kg).有效后立即改為片劑口服，以維持療效.片劑口服：每次5mg/kg,每68h用1次. c. 副作用及注意事項(xiàng)：主要為抑制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，使PR間期、QRS時(shí)間及QT間期延長

45、。少數(shù)患兒可出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛等，少數(shù)可出現(xiàn)驚劂。心律平有負(fù)性肌力作用，使左室收縮力減弱，多發(fā)生于大劑量用藥時(shí)，故心律平不能用于心力衰竭患兒。若與地高辛合用可減輕抑制心肌收縮力的作用，使地高辛濃度增高，因此地高辛用量宜減少。另外抗心律失常藥也會(huì)加劇或誘發(fā)心律失常，心律平也不例外. d禁忌證：嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克.3.胺碘酮(乙胺碘膚酮)a. 適應(yīng)證：適用于室上性及室性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性及室性快速型異位心律，如房性早搏、交界性早搏及室性早搏等。我們臨床上主要用于一些頑固性早搏及陣發(fā)性室上速患兒，尤其用于心律平等治療無效或療效較差者。b劑量：靜脈注射為

46、每次1mg/kg，5葡萄糖稀釋后緩慢推注，每10min 一次，共10次。靜滴劑量為510ug/kg，用5葡萄糖100250m1稀釋后靜脈滴注，于30min內(nèi)靜滴完畢。注射劑應(yīng)避光,口服劑量每天10mgkg，分2次口服，710天后減為每天5mg/kg,Qd口服，然后維持治療，每周服5天，停2天。 c副作用及注意事項(xiàng):心動(dòng)過緩、皮疹、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、低血壓、肝損害等；可提高地高辛、奎尼丁、普魯卡因酰胺的血濃度，可致血清甲狀腺素升高，可引起甲亢或甲減，故甲亢或甲狀腺腫者禁用，用藥期間應(yīng)定期檢查T3、T4、TSH及心電圖。長期大量應(yīng)用可發(fā)生肺纖維化。但我們認(rèn)為本藥副作用較小，較輕，如甲狀腺功能紊

47、亂在兒科并不常見,肺纖維化在兒科更屬少見。由于本藥有增強(qiáng)心肌收縮力及選擇性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用,故可用于伴有充血性心衰的心律失常.d禁忌證：房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩及碘過敏者禁用。4.異搏定(異搏停、戊脈安、維拉帕米)a適應(yīng)證：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT).房顛、房撲、房性或交界性早博。b. 劑量：靜脈注射每次0.10.2mg/kg，用5一10葡萄糖稀釋成0.5g/L，在心電監(jiān)護(hù)下，以1ml/min速度推注. 1-2min起效,維持15-20min.c副作用及注意事項(xiàng)：可致急性血管擴(kuò)張和心臟收縮力減弱，在新生兒和3個(gè)月以下小嬰兒使用易致血壓下降、休克和心臟停博，國內(nèi)有死亡病例報(bào)道。故不宜選用，但

48、6個(gè)月以上嬰兒可作為首選。本藥不宜與受體阻滯劑合用。因能提高地高辛濃度，故合用時(shí)，應(yīng)減少地高辛劑量。支氣管哮喘者慎用。本藥中毒時(shí)可用異丙腎上腺素、鈣劑或阿托品等藥物解救.d.禁忌證：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯和心源性休克者禁用5.普魯卡因酰胺 a.適應(yīng)證：寬大復(fù)合波性心動(dòng)過速、室性早搏(a類抗心律失常藥).b.劑量：每次36mg/kg，靜脈注射，注射時(shí)間大于5分鐘，總劑量不超過100mg，最大負(fù)荷量15mg/kg.維持量：20-80ug(kgmin)，最大劑量24小時(shí)2g.c.副作用及注意事項(xiàng):厭食、惡心及腹瀉,血壓下降,休克,偶然出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,長期使用可發(fā)生粒細(xì)胞減少.用負(fù)荷量時(shí),QRS

49、波增寬或出現(xiàn)低血壓，應(yīng)立即停止注入剩余藥液。維持量應(yīng)在這些癥狀消失后才能應(yīng)用. d.禁忌證：嚴(yán)重心力衰竭、完全性房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能減退及低血壓者忌用. 6.異丙腎上腺素 a適應(yīng)證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)、房室傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(Tdp)伴心率緩慢及先天性Q-T間期延長綜合征(LQTS)者.b劑量：01mg加入10ml生理鹽水靜脈緩?fù)?，必要時(shí)重復(fù)，繼以0052ug(kg.min)靜脈滴注，使竇率增快以抑制室速，使心率維持在90一120min.c 副作用及注意事項(xiàng)：惡心、頭痛、眩暈、震顫等，也可出現(xiàn)心動(dòng)過速、室性心律失常、心悸.劑量過大或反復(fù)應(yīng)用可致血壓驟降(因

50、舒張壓下降過多)，也可致新的心律失?；蛴墒宜俎D(zhuǎn)為室顫,有人認(rèn)為對(duì)腎上腺素依賴型Tdp不宜首選異腎上腺素，但可使用.也有人認(rèn)為先天性QT間朗延長綜合證(LQTS)應(yīng)避免應(yīng)用異丙腎上腺素，但如LQTS伴Tdp發(fā)作，應(yīng)用受體阻滯劑無效，又無心臟起博條件時(shí)，在糾正電解質(zhì)紊亂情況下，可慎用異丙腎上腺素以觀療效.d.禁忌證:心肌炎、心絞痛、心肌梗死及甲亢者禁用。，腎病患者慎用.7 . 三磷酸腺苷(ATP)a適應(yīng)證：室上性心動(dòng)過速(SVT)o目前認(rèn)為ATP治療小兒SVT安全有效，已成為終止小兒SVT發(fā)作的一線藥物。但對(duì)心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速(LART)和自主性房性心動(dòng)過速(AAT)治療無效，對(duì)房室折返性心動(dòng)過

51、速(AVRT)逆?zhèn)餍筒荒軕?yīng)用，否則易使心室率加快，甚至發(fā)生心室顫動(dòng).b. 劑量：首劑0.1mgkg在35s內(nèi)快速靜脈推入，若無效，3分鐘后可注射第2劑，每次按照0.50.1mgkg遞增，直至最大量0.250.3mgkg或SVT終止。注射部位宜在上肢或接近心臟的血管內(nèi)注入，否則易失敗或需大劑量，隨劑量增大(最大劑量為12mg則幅作用也增多.注射后若出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩，可用氨茶堿解救，劑量56mgkg推注5分鐘以上，禁用阿托品解救。c副作用及注意事項(xiàng)：面部潮紅、激發(fā)哮喘發(fā)作、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸和心博驟停及血壓下降。療效不僅有賴于ATP的劑量及給藥速度，且與給藥進(jìn)針處與心臟間距、迷走神經(jīng)及腎

52、上腺素，能的張力有關(guān)。本藥終止PSVT有效率為86100，但由于半衰期短，復(fù)發(fā)率也高，可達(dá)13-28。 d禁忌證：哮喘患兒及對(duì)ATP過敏者忌用。8.地高辛a適應(yīng)證：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)，非洋地黃中毒所致房顫及房撲。但不能用于房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)逆?zhèn)餍?。由于PSvT 90由折返引起，對(duì)地高辛有效，我們臨床上對(duì)新生兒和嬰幼兒PSVT，多首選地高辛，尤其對(duì)合并心衰患者.b 劑量：靜注地高辛飽和量：新生兒O.04mg/kg,嬰兒0.05mg/kg,兒童0.03mg/kg,先以半量靜注,6-8h后余量分兩次靜注,在12h內(nèi)完成飽和量。地高辛單獨(dú)或與心得安或異搏定聯(lián)合應(yīng)用可控制80-90PSVT。對(duì)合并心衰者尤為適用。主要缺點(diǎn)為復(fù)律時(shí)間較長，平均為用藥后6min .西地蘭劑量及用法同地高辛。但較后者起效快。毒毛旋花子甙K因毒性大，且無法測定血藥濃度，故目前多不主張應(yīng)用。我們常用西地蘭靜注，控制后改用地高辛口服維持.c副作用及注意事項(xiàng)：惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、心律失常，嚴(yán)重者可驚厥、休克、昏迷、死亡。心肌炎及低血鉀患兒易發(fā)生洋地黃中毒.PSVT并發(fā)心