外固定架-有限內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折

1、外固定架-有限內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折 08-10-13 10:15:00 編輯：studa20 作者：孟國(guó)林，劉建，胡蘊(yùn)玉，袁志，高嘉鎧，楊鵬 【摘要】 目的：研究外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折治療中的效果，分析該技術(shù)的應(yīng)用前景. 方法： 在200101/200610收治脛骨遠(yuǎn)端pilon患者中，有36例被收入本組. 首先采用有限切開內(nèi)固定方法恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面完整性，恢復(fù)小腿的對(duì)位對(duì)線，然后應(yīng)用外固定架恢復(fù)骨折端的穩(wěn)定性，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié). 結(jié)果： 全部患者均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間836 mo, 所有骨折均最終愈合，2例踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，1例踝關(guān)節(jié)

2、自行融合；6例發(fā)生針道感染；踝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率達(dá)84. 結(jié)論： 外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定技術(shù)是治療合并軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折的一種良好方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，具有良好應(yīng)用前景. 【關(guān)鍵詞】 脛骨；pilon骨折；外固定架；內(nèi)固定；有限【Abstract】 AIM: To explore the effect of external fixators combined with limited internal fixation in the treatment of distal tibia pilon fracture and analyze its application prospect. ME

3、THODS: Of the distal tibia fracture patients hospitalized from January 2001 to October 2006 in our hospital, 36 cases were included in the group. Limited open reduction was applied firstly to recover articular integrity of distal tibia. The normal position and alignment of the leg was recovered seco

4、ndly. Then external fixator was applied to stabilize tibia fracture. Clinical data were analyzed retrospectively. RESULTS: All the patients in the group were followedup from 8 to 36 months. All the fractures were reunioned finally. Two cases underwent ankle fusion because of ankle traumatic arthriti

5、s and one healed by itself. Infection of the needle holes was reported in 6 cases. The final score of the ankle with the excellent and satisfactory results reached 84%. CONCLUSION: External fixator combined with limited internal fixation has little operation trauma. It is superior in the treatment o

6、f distal tibia fracture combined with soft tissue injury and has bright prospect.【Keywords】 tibia; pilon fracture; external fixator; internal fixation; limited0 引言 小腿遠(yuǎn)端在解剖上為肌腱的通過區(qū)，缺少肌組織的覆蓋，缺乏軟組織保護(hù)的脛骨遠(yuǎn)端在受到外力作用后容易發(fā)生嚴(yán)重骨折，其中涉及脛骨踝關(guān)節(jié)面的又成為pilon骨折. 脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生骨折多同時(shí)伴有軟組織不同程度的損傷，由于血液循環(huán)較差，導(dǎo)致該部分脛骨骨折后骨不連的發(fā)生率也較其他部位為

7、高，預(yù)后欠佳. 因此，脛骨遠(yuǎn)端骨折如處理不當(dāng)，未來可能造成較多并發(fā)癥. 我科近年來在復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中選擇性進(jìn)行了外固定架有限內(nèi)固定技術(shù)治療不同類型脛骨遠(yuǎn)端骨折，取得了一定效果.1 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象 選擇本院200101/200610收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者36（男25，女11）例；年齡1769（平均46.3）歲；開放性損傷21例（按照TscherneGotzen軟組織損傷分度，1度4例，2度13例，3度3例，4度1例），閉合性損傷15例（軟組織分級(jí)：0度2例，1度4例，2度8例，3度1例）；外傷原因：高速交通肇事傷17例，高處墜落傷13例，跌倒傷6例，AO分型：A3：11例，B：7

8、例，C：18例；合并其他部位骨折的患者11例；所有患者均合并腓骨骨折，均為急診收住院治療.1.2 方法2 結(jié)果2.1 閉合骨折軟組織損傷程度分級(jí)和術(shù)前處理時(shí)間 本組15例閉合骨折患者中13例有不同程度軟組織損傷. 為避免軟組織損傷可能導(dǎo)致的手術(shù)失敗，8例軟組織損傷2度的患者均給予抬高患肢、脫水藥物治療，患肢跟骨牽引. 8例患者軟組織恢復(fù)期為417 d，平均為7 d.2.2 隨訪 本組36患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間836（平均17）mo. A3型11例患者骨折均采用組合式外固定架固定，全部獲得骨折愈合. Pilon骨折中16例安裝了組合式外固定架外固定，3例患者發(fā)生骨折延遲愈合，給與骨折端縱向加壓

9、，完全負(fù)重鍛煉后骨折愈合. 9例pilon骨折患者給與單臂外固定架固定，2例發(fā)生骨折延遲愈合，同樣給與縱向加壓、完全負(fù)重鍛煉后骨折愈合. 2例pilon骨折患者因踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎行融合術(shù)治療；1例嚴(yán)重C3.3型骨折患者合并有距骨關(guān)節(jié)軟骨剝脫，在外固定架固定期間踝關(guān)節(jié)自行融合. 本組患者有6例因護(hù)理不善出現(xiàn)針道感染，針道周圍軟組織紅腫、膿性分泌物自針道排出，4例患者伴有發(fā)熱. 上述患者均給與靜脈滴注抗生素、加強(qiáng)針道護(hù)理和理療等措施痊愈. 08-10-13 10:15:00 編輯：studa202.3 踝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分 本組36名患者中有25例為pilon骨折. 根據(jù)美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)(

10、AOFAS)提出的踝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)25例患者進(jìn)行了評(píng)分2，其中優(yōu)13例（52），良8例（32），差4例（16）.2.4 典型病例 男，46歲，主因車禍致右脛骨遠(yuǎn)端骨折（43B1.2，圖1），軟組織損傷2度，入院后給予抬高患肢、支具外固定和脫水等治療，軟組織條件改善后給予右小腿前外側(cè)輔助切口有限切開，將脛骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)位、可吸收螺釘（兩枚）垂直骨折線固定、組合式外固定架外固定等治療（圖2），術(shù)后隨訪1 a，骨折愈合（圖3），患肢功能恢復(fù)良好，右踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分92分.圖1 骨折術(shù)前（略）圖2 術(shù)后X光片（略）圖3 術(shù)后骨折愈合良好（略）3 討論 脛骨遠(yuǎn)端缺少肌肉組織，脛骨干骺端周圍主要為肌

11、腱組織和皮膚所覆蓋，在外力作用下軟組織的緩沖空間非常有限而容易造成骨折和軟組織的損傷. 低能量損傷所致骨折類型簡(jiǎn)單，軟組織挫傷輕；高能量損傷常引起關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折、干骺端壓縮、粉碎和骨缺損. 在外翻剪力作用下還常合并腓骨的骨折3. 脛骨遠(yuǎn)端骨折伴發(fā)的軟組織損傷的程度直接影響手術(shù)方式的選擇. 在軟組織損傷的情況下，使用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)可能存在以下問題：軟組織腫脹控制不好的情況下，一旦進(jìn)行開放復(fù)位、鋼板內(nèi)固定術(shù)，由于鋼板的占位、軟組織張力高，可能導(dǎo)致傷口無法縫合，勉強(qiáng)張力縫合又可能導(dǎo)致皮緣的壞死；脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)軟組織覆蓋本身較差，外傷使骨折端血運(yùn)破壞，開放復(fù)位、鋼板內(nèi)固定軟組織剝離范圍廣泛，進(jìn)一步破壞

12、了殘留的一點(diǎn)血運(yùn)，加重了局部血運(yùn)惡化，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生；當(dāng)發(fā)生骨折延遲愈合時(shí)，為增加骨折端應(yīng)力刺激而進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉時(shí)鋼板能產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用. 盡管脛骨遠(yuǎn)端骨折開放復(fù)位能獲得更滿意的對(duì)位、對(duì)線和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，鋼板內(nèi)固定使骨折端更加穩(wěn)定而有利于骨折的愈合，但上述缺點(diǎn)限制了該技術(shù)在伴有軟組織損傷的復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用4. 對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的pilon骨折，手術(shù)的核心內(nèi)容是最大限度恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性以挽救踝關(guān)節(jié)的功能. 外固定架復(fù)合有限內(nèi)固定技術(shù)在盡量不破壞現(xiàn)有血運(yùn)的同時(shí)，采用有限切開的方法整復(fù)影響關(guān)節(jié)面平整的骨折移位，并給與牢固固定，最大限度地恢復(fù)了脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整

13、性. 同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，骨折端的固定不是絕對(duì)固定，而是彈性固定，比較符合生物學(xué)固定的理念. 當(dāng)出現(xiàn)骨折延遲愈合時(shí)，可以通過外固定架連接桿的縱向加壓功能和完全負(fù)重鍛煉來增加骨折端的應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折的愈合. 因此外固定結(jié)合有限內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于伴有一定程度軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折具有一定的優(yōu)勢(shì). 關(guān)于是否進(jìn)行腓骨的內(nèi)固定和固定順序問題，國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道認(rèn)為應(yīng)第一步進(jìn)行腓骨的固定以恢復(fù)下肢的力線和長(zhǎng)度，然后進(jìn)行外固定的安裝5. 我們認(rèn)為，對(duì)于未影響關(guān)節(jié)面的A型脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)的主要目標(biāo)是恢復(fù)下肢良好的對(duì)位和對(duì)線；當(dāng)脛骨骨折無明顯旋轉(zhuǎn)移位或有旋轉(zhuǎn)移位但腓骨簡(jiǎn)單骨折，腓骨可接近解剖復(fù)位而基本糾正脛骨遠(yuǎn)端的旋

14、轉(zhuǎn)移位時(shí)，可首先進(jìn)行腓骨骨折的開放復(fù)位內(nèi)固定，這有助于恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度和力線；否則仍應(yīng)首先恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)移位再考慮是否進(jìn)行腓骨的開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù). 而對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的pilon骨折，手術(shù)的核心內(nèi)容是最大限度恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性以挽救踝關(guān)節(jié)的功能，因此應(yīng)首先進(jìn)行有限開放和內(nèi)固定以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，然后再考慮是否進(jìn)行腓骨的內(nèi)固定問題. 在Pilon骨折治療過程中，為保護(hù)踝關(guān)節(jié)的功能6，外固定架固定時(shí)應(yīng)最大限度避免長(zhǎng)期固定踝關(guān)節(jié). 踝關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長(zhǎng)將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的僵硬和功能障礙. 對(duì)于A型骨折，骨折遠(yuǎn)端的交叉克氏針距離脛骨踝關(guān)節(jié)面和骨折端的距離均不應(yīng)該少于1 cm，否則會(huì)影響骨折固定的效果

15、或影響踝關(guān)節(jié)的功能. 對(duì)于骨折塊較完整的pilon骨折仍可使用不跨關(guān)節(jié)的外固定以盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉. 干骺端粉碎移位較重的pilon骨折，通過踝關(guān)節(jié)近端的交叉針不能有效固定骨折，因此必須進(jìn)行跨關(guān)節(jié)的外固定，但應(yīng)爭(zhēng)取安裝使用以踝關(guān)節(jié)冠狀旋轉(zhuǎn)軸為軸心的具有旋轉(zhuǎn)軸的外固定架，經(jīng)過短期跨關(guān)節(jié)固定，使脛骨遠(yuǎn)端骨折纖維愈合后可以松開固定的旋轉(zhuǎn)軸，使踝關(guān)節(jié)盡早恢復(fù)主動(dòng)功能鍛煉. 外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定技術(shù)的主要缺點(diǎn)是針道護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致的軟組織感染. 本組就有6例患者出現(xiàn)了不同程度的軟組織感染. 因此，患者出院前應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬說明針道護(hù)理的方法，每日用酒精棉球?qū)⑨樀揽诘姆置谖锴謇砀蓛?4次；避免用

16、不潔紗布纏繞固定針根部的現(xiàn)象；患者可戴架進(jìn)行淋浴，淋浴結(jié)束后電吹風(fēng)將針道周圍吹干，并用酒精棉球擦拭保持清潔. 一旦具有出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院治療.【參考文獻(xiàn)】 1俞光榮，汪 文. Pilon骨折治療方法的選擇和療效分析J. 中華骨科雜志，2007，27：149-155.2Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toesJ. Foot Ankle Int, 1994, 15:349-353.3Topliss CJ， Jackson M， Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibiaJ. J Bone Joint Surg (Br)，2005，87:692-697.4Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, et al. Longterm results of various the