連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用

1、連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用BBRAUNSHARING EXPERTISE張 彬BBRAUNSHARING EXPERTISECBPCBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。血液凈化技術(shù)的總稱。CBP的概念的概念BBRAUNSHARING EXPERTISEn19601960年年ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn19771977年年KramerKramer等人將等人將CAVHCAVH首次應(yīng)用于臨床首次應(yīng)用于臨床n19821982年美國年美國FDAFDA

2、批準批準CAVHCAVH在在ICUICU應(yīng)用應(yīng)用n19951995年統(tǒng)一命名為年統(tǒng)一命名為CRRTCRRTn20002000年更名為持續(xù)性血液凈化（年更名為持續(xù)性血液凈化（CBP)CBP)持續(xù)性血液凈化演變與發(fā)展持續(xù)性血液凈化演變與發(fā)展簡介簡介 國內(nèi)外的國內(nèi)外的ICUICU中對中對CRRTCRRT的的應(yīng)用很普遍，應(yīng)用很普遍，由于由于CRRTCRRT的良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)的良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補充等支持療法的功能，成為及營養(yǎng)補充等支持療法的功能，成為ICUICU中中多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段。持手段。BBRAUNSHARING

3、 EXPERTISE意意 義義n 是近年來急救醫(yī)學領(lǐng)域最重要的是近年來急救醫(yī)學領(lǐng)域最重要的 進展進展n 廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾 病領(lǐng)域病領(lǐng)域n 多種危重病救治所需的輔助治療多種危重病救治所需的輔助治療 措施措施BBRAUNSHARING EXPERTISE特點特點BBRAUNSHARING EXPERTISE CRRTCRRT的優(yōu)勢的優(yōu)勢n穩(wěn)定的血流動力學穩(wěn)定的血流動力學n持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉的代謝的代謝n能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)物質(zhì)n按需要提供營養(yǎng)補充及藥

4、物物治療按需要提供營養(yǎng)補充及藥物物治療 溶質(zhì)的清除：溶質(zhì)的清除： 彌散彌散 對流對流 吸附吸附 BBRAUNSHARING EXPERTISE原理與機制原理與機制水的清除：水的清除：超濾超濾滲透滲透 彌散彌散: : 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。 BBRAUNSHARING EXPERTISE原理與機制原理與機制高濃度側(cè)低濃度側(cè) 對流對流 : : 在跨膜壓（在跨膜壓（TMPTMP）的作用

5、下，液體從壓力高的一側(cè)）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超濾），液體通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜. . 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分BBRAUNSHARING EXPERTISE原理與機制原理與機制 吸附吸附 : :溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭及吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果樹脂上，從而達到清除的效果. .BBRAUNSHARING EXPERTISE原理與機制原理與機制BBRAUNSHARING EXPERTISE原理與

6、機制原理與機制BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S超濾：超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動。水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動。 滲透：滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。BBRAUNSHARING EXPERTISECVVH原理原理QB（QE= QR(0-15,000ml/h)+ QUF(0-2,000ml/h)QBQR(0-15,000ml/h)對流（吸附）清除溶質(zhì)對流（吸附）清除溶質(zhì)QR(0-15,000ml/h)B

7、BRAUNSHARING EXPERTISECRRT機的要素機的要素n 多泵系統(tǒng)多泵系統(tǒng)n 血液循環(huán)系統(tǒng)血液循環(huán)系統(tǒng)n 液體平衡控制系統(tǒng)液體平衡控制系統(tǒng)n 加溫系統(tǒng)加溫系統(tǒng)n 安全監(jiān)控系統(tǒng)安全監(jiān)控系統(tǒng)n 壓力監(jiān)測系統(tǒng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)BBRAUNSHARING EXPERTISE物品的準備要素物品的準備要素n血濾機器血濾機器( (床邊床邊CRRTCRRT機）機）n血液濾過器血液濾過器n配套管路配套管路n置換液置換液n止血鉗（止血鉗（1616號）號）4 4把把n生理鹽水生理鹽水2000ml2000mln 腎臟疾病腎臟疾病n 非腎臟疾病非腎臟疾病BBRAUNSHARING EXPERTISE適應(yīng)證適應(yīng)證

8、腎臟疾病腎臟疾病急性腎衰（急性腎衰（ARFARF）n 高鉀血癥、酸中毒、肺水腫高鉀血癥、酸中毒、肺水腫n 心力衰竭心力衰竭n 腦水腫腦水腫n 高分解代謝高分解代謝n 急性呼吸窘迫征急性呼吸窘迫征n 血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定n 心臟外科手術(shù)后心臟外科手術(shù)后n 心肌梗死心肌梗死n 膿毒癥膿毒癥BBRAUNSHARING EXPERTISE適應(yīng)證適應(yīng)證慢性腎衰維持透析者慢性腎衰維持透析者n 急性肺水腫急性肺水腫n 血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定n 少尿患者需要大量補液少尿患者需要大量補液n 全靜脈營養(yǎng)全靜脈營養(yǎng)n 慢性液體潴留慢性液體潴留n 腎性水腫腎性水腫n 慢性液體潴留慢性液體潴留n

9、腹水腹水非腎臟疾病非腎臟疾病n 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征n 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征n 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征n 橫紋肌溶解綜合征橫紋肌溶解綜合征n 重癥急性壞死性胰腺炎重癥急性壞死性胰腺炎n 腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征n 嚴重燒傷嚴重燒傷n 乳酸酸中毒乳酸酸中毒n 慢性心力衰竭慢性心力衰竭n 心肺旁路心肺旁路BBRAUNSHARING EXPERTISE適應(yīng)證適應(yīng)證n 酸堿和電解質(zhì)紊亂酸堿和電解質(zhì)紊亂n 代謝性酸中毒代謝性酸中毒n 代謝性堿中毒代謝性堿中毒n 低鈉血癥低鈉血癥n 高鈉血癥高鈉血癥n 高鉀血癥高鉀血癥n 膿毒癥膿毒癥n 擠壓綜合征擠壓

10、綜合征n 熱射病熱射病n 肝性腦病肝性腦病n 藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒BBRAUNSHARING EXPERTISE濾器的選擇濾器的選擇 n 超濾系數(shù)高，超濾系數(shù)大于超濾系數(shù)高，超濾系數(shù)大于40ml/mmhg/hour40ml/mmhg/hourn 通透性高，孔徑大，對中大分子的溶質(zhì)的清除率通透性高，孔徑大，對中大分子的溶質(zhì)的清除率高高n 濾過膜要求：生物相容性好（濾過膜要求：生物相容性好（補體系統(tǒng)可識別非補體系統(tǒng)可識別非生物相容性濾過膜為異物，而導致補體活化和產(chǎn)生物相容性濾過膜為異物，而導致補體活化和產(chǎn)生過敏毒素）生過敏毒素）截留分子量明確（通過中、小分子截留分子量明確（通過中、小分子物

11、質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過率。 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜合成膜n 依據(jù)病情選擇適合的濾器依據(jù)病情選擇適合的濾器。BBRAUNSHARING EXPERTISE置換液要求置換液要求 n 概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。置換液。n 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分n 直接進入血液，必須無菌、無致熱原直接進

12、入血液，必須無菌、無致熱原n 自配液自配液參考大輸液的標準參考大輸液的標準n 成品液成品液要比自制液無菌質(zhì)量好要比自制液無菌質(zhì)量好n 患者出現(xiàn)畏寒、顫抖等癥狀，應(yīng)更換置換液，并做細菌學患者出現(xiàn)畏寒、顫抖等癥狀，應(yīng)更換置換液，并做細菌學檢查檢查 BBRAUNSHARING EXPERTISE置換液配方置換液配方生理鹽水2000ml5葡萄糖500ml5碳酸氫鈉125ml25%硫酸鎂1ml10葡萄糖酸鈣 10ml15氯化鉀5ml碳酸氫鈉應(yīng)單獨輸入，（自配液可不加鈣）以免與鈣形成沉淀碳酸氫鈉應(yīng)單獨輸入，（自配液可不加鈣）以免與鈣形成沉淀置換液置換液 BBRAUNSHARING EXPERTISE碳酸氫

13、鹽置換液（碳酸氫鹽置換液（mmol/lmmol/l） 乳酸鹽置換液（乳酸鹽置換液（mmol/lmmol/l） NaNa+ +140140135135K K+ +2.52.52.02.0CaCa+1.51.51.751.75MgMg+0.50.50.750.75ClCl- -108.5108.5108108HCOHCO3 3- -3434LactatLactat- -3434n 根據(jù)公開文獻配方修改根據(jù)公開文獻配方修改, ,根據(jù)抗凝方式配置不同配方基礎(chǔ)置換液根據(jù)抗凝方式配置不同配方基礎(chǔ)置換液n 廠家生產(chǎn)袋裝置換液在基礎(chǔ)置換液上根據(jù)患者情況進行個體化調(diào)整廠家生產(chǎn)袋裝置換液在基礎(chǔ)置換液上根據(jù)患者情況

14、進行個體化調(diào)整BBRAUNSHARING EXPERTISE置換液置換液BBRAUNSHARING EXPERTISE置換液補充途徑置換液補充途徑前稀釋：前稀釋：n 優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率 大大n 缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加置換液用量需增加15%(50-15%(50-70L/70L/ 次）次）n 適用于：適用于： 需要大量超濾和高容量血液濾需要大量超濾和高容量血液濾過時?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮過時?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導致的濾器凝血而導致的濾器凝血 病人紅細胞壓積大于病人紅細胞壓積大于40%40% 出血傾向的病人，減少

15、抗凝劑出血傾向的病人，減少抗凝劑用量用量后稀釋：后稀釋：n 優(yōu)點：無血液稀釋，可減優(yōu)點：無血液稀釋，可減少置換液量（少置換液量（2030L/2030L/次），次），溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高n 缺點：缺點：UFRUFR有限，可能增加有限，可能增加凝血危險。凝血危險。n 適用：所有無特殊需要的適用：所有無特殊需要的CRRTCRRT治療治療BBRAUNSHARING EXPERTISEBBRAUNSHARING EXPERTISE血管通路血管通路中心靜脈置管中心靜脈置管 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 股靜脈股靜脈中心靜脈置管不同位置的特點中心靜脈置管不同位置的特點BBRAUNSHARING

16、 EXPERTISE置管置管部位部位優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點股靜脈股靜脈置管技術(shù)要求低，致置管技術(shù)要求低，致命性并發(fā)癥罕見命性并發(fā)癥罕見 活動受限，留置時間短活動受限，留置時間短 鎖骨下鎖骨下靜脈靜脈舒適、易固定、留置舒適、易固定、留置時間長時間長 置管技術(shù)要求高，可能發(fā)置管技術(shù)要求高，可能發(fā)生致命性并發(fā)癥，中心靜生致命性并發(fā)癥，中心靜脈狹窄發(fā)生率高，凝血機脈狹窄發(fā)生率高，凝血機制障礙者禁忌制障礙者禁忌 頸內(nèi)頸內(nèi)靜脈靜脈留置時間長，中心靜留置時間長，中心靜脈狹窄發(fā)生率低，致脈狹窄發(fā)生率低，致命性并發(fā)癥罕見命性并發(fā)癥罕見不易固定，舒適度差不易固定，舒適度差 BBRAUNSHARING EXPERTISE

17、抗凝的選擇抗凝的選擇 抗凝應(yīng)個體化、首先應(yīng)考慮患者的安全抗凝應(yīng)個體化、首先應(yīng)考慮患者的安全1 1、患者自身凝血狀態(tài)異常，凝血指標過長，不需、患者自身凝血狀態(tài)異常，凝血指標過長，不需要使用抗凝劑要使用抗凝劑2 2、有活動性出血或近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷，選、有活動性出血或近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷，選用枸櫞酸抗凝或用枸櫞酸抗凝或 無抗凝方法無抗凝方法3 3、抗凝效果的檢測與臨床觀察相結(jié)合、抗凝效果的檢測與臨床觀察相結(jié)合 n .低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝n .局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝n .無抗凝劑無抗凝劑BBRAUNSHARING EXPERTISE抗凝技術(shù)抗凝技術(shù)BBRAUNSHARING

18、EXPERTISEn 生命體征生命體征n 液體平衡液體平衡n 血電解質(zhì)及血氣分析血電解質(zhì)及血氣分析n 出凝血功能出凝血功能n 預(yù)防感染預(yù)防感染n 避免不良反應(yīng)避免不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)、血管通路不暢及連接不良、過敏反應(yīng)、血管通路不暢及連接不良、 體外循環(huán)凝血及血栓、出血、氣栓、低溫、體外循環(huán)凝血及血栓、出血、氣栓、低溫、 濾器功能喪失、水電解質(zhì)平衡障礙、感染、濾器功能喪失、水電解質(zhì)平衡障礙、感染、 營養(yǎng)丟失、液體管理不良反應(yīng)營養(yǎng)丟失、液體管理不良反應(yīng)治療中的監(jiān)護治療中的監(jiān)護BBRAUNSHARING EXPERTISE類型類型制定目標制定目標液體平衡液體平衡液體配制液體配制機器設(shè)備機器設(shè)備液體管理

19、液體管理液體管理中常見的不良反應(yīng)液體管理中常見的不良反應(yīng)原因原因目標不恰當目標不恰當 清除液體總量清除液體總量 液體清除率液體清除率測出入量測出入量 手動測量手動測量 自動測量自動測量記錄錯誤記錄錯誤計算錯誤計算錯誤置換液更換延誤置換液更換延誤置換液配制置換液配制透析液配制透析液配制藥物配制藥物配制非一體化泵系統(tǒng)非一體化泵系統(tǒng)不精確的平衡系統(tǒng)不精確的平衡系統(tǒng)溫度控制不佳溫度控制不佳誤操作誤操作隨意改變醫(yī)囑隨意改變醫(yī)囑不良反應(yīng)不良反應(yīng)容量負荷過重容量負荷過重低容量低容量血流動力學不穩(wěn)血流動力學不穩(wěn)不精確不精確泵的誤差泵的誤差不精確不精確不精確不精確血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定電解質(zhì)酸堿失衡電

20、解質(zhì)酸堿失衡電解質(zhì)酸堿失衡電解質(zhì)酸堿失衡感染風險感染風險增加濾器凝血增加濾器凝血容量過多容量過多/過少過少體溫過低體溫過低目標不能實現(xiàn)目標不能實現(xiàn)不恰當?shù)囊后w平衡不恰當?shù)囊后w平衡BBRAUNSHARING EXPERTISE1 1、動脈壓動脈壓 反映中心插管提供的血流量情況，低于反映中心插管提供的血流量情況，低于-200mmHg-200mmHg，應(yīng)予，應(yīng)予 以干預(yù)，以干預(yù)，與血流量負相關(guān)。與血流量負相關(guān)。2 2、濾器前壓濾器前壓 體外循環(huán)中壓力最高點，壓力大小與血流量、濾器阻力體外循環(huán)中壓力最高點，壓力大小與血流量、濾器阻力 靜脈壓正相靜脈壓正相關(guān)；關(guān)；3 3、靜脈壓靜脈壓 顯示血液流回體內(nèi)的

21、阻力，反映靜脈入口通暢與否的重要指標，治療顯示血液流回體內(nèi)的阻力，反映靜脈入口通暢與否的重要指標，治療中應(yīng)該大于中應(yīng)該大于10mmHg10mmHg，與血流量正相關(guān)，與血流量正相關(guān)4 4、濾出液壓濾出液壓 為實現(xiàn)容量控制而產(chǎn)生是壓力，與濾器通透性、血流量、置換液量為實現(xiàn)容量控制而產(chǎn)生是壓力，與濾器通透性、血流量、置換液量均有關(guān)均有關(guān)治療中機器監(jiān)測治療中機器監(jiān)測 BBRAUNSHARING EXPERTISE5 5、跨膜壓（跨膜壓（TMPTMP） 血液側(cè)壓力平均值與濾出液側(cè)壓力的差值，是計算值，其臨床意血液側(cè)壓力平均值與濾出液側(cè)壓力的差值，是計算值，其臨床意義表現(xiàn)為廢液通過半透膜產(chǎn)生的壓力降，是半

22、透膜（及中空纖維絲義表現(xiàn)為廢液通過半透膜產(chǎn)生的壓力降，是半透膜（及中空纖維絲側(cè)孔）堵塞的重要參數(shù)，與廢液量正相關(guān)，與血流量負相關(guān)；側(cè)孔）堵塞的重要參數(shù)，與廢液量正相關(guān)，與血流量負相關(guān)；6 6、空氣監(jiān)測空氣監(jiān)測 利用體外循環(huán)的血液凈化方式，都必須在靜脈側(cè)設(shè)置氣泡監(jiān)測裝利用體外循環(huán)的血液凈化方式，都必須在靜脈側(cè)設(shè)置氣泡監(jiān)測裝置，并能自動報警、停血泵和靜脈管路夾閉，從而保證治療安全；置，并能自動報警、停血泵和靜脈管路夾閉，從而保證治療安全；7 7、漏血監(jiān)測漏血監(jiān)測 監(jiān)測廢液中是否有血細胞存在，防止濾器意外破膜，導致血細胞流監(jiān)測廢液中是否有血細胞存在，防止濾器意外破膜，導致血細胞流失。失。 治療中機器

23、監(jiān)測治療中機器監(jiān)測 BBRAUNSHARING EXPERTISE報警報警 可能原因可能原因 處理方法處理方法 動脈壓動脈壓報警報警 血流量設(shè)定過高血流量設(shè)定過高 動脈管受壓、扭曲動脈管受壓、扭曲 插管在血管內(nèi)部貼壁插管在血管內(nèi)部貼壁 降低血流量降低血流量 檢查血管通路檢查血管通路 調(diào)整插管位置和患者體位調(diào)整插管位置和患者體位 濾器壓濾器壓報警報警 血流量、置換液量偏大血流量、置換液量偏大濾器堵塞濾器堵塞 設(shè)置合適的治療參數(shù)設(shè)置合適的治療參數(shù) 更換濾器更換濾器 靜脈壓靜脈壓上限報警上限報警 管路受壓、扭曲管路受壓、扭曲管路內(nèi)有血栓形成管路內(nèi)有血栓形成 檢查血液管路檢查血液管路 清除血凝塊，或更換管路清除血凝塊，或更換管路 治療中機器報警處理治療中機器報警處理 BBRAUNSHARING EXPERTISE報警報警 可能原因可能原因 處理方法處理方法 靜脈壓靜脈壓下限報警下限報警管路斷開或有裂縫管路斷開或有裂縫靜脈壓傳感器以前