近四年放射科醫(yī)療高質(zhì)量管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)要求措施記錄簿

1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專 職質(zhì)控員。2、 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制 指標(biāo)。4、放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次， 并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施， 并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng) 價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)放射科質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療 質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。放射科醫(yī)

2、療質(zhì)量管理小組組長：成員：放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年1月 檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。2、科務(wù)會(huì)召開時(shí)1可不確定， 人員不齊全，缺之相應(yīng) 討論及決議記錄。預(yù)期目標(biāo)兀善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)官理。改進(jìn)措施1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些冋 題，如年度計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須 建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)冋題， 促進(jìn) 科內(nèi)工作開展。2、科務(wù)會(huì)由科主任主持，副主任、技師長及其 它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請(qǐng) 其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。3、科務(wù)會(huì)一般一月一次，

3、 特殊情況可臨時(shí)召開。4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決 議，必須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必 須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請(qǐng)單填寫，增加 X線投照準(zhǔn)確度： 按“基本要求”填寫并加填原 X線號(hào)碼；扼要填寫主要癥 狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診 斷；申請(qǐng)檢查部位、方法和目的；需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年2月 檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科交接班制度洛實(shí)醫(yī)療質(zhì)量

4、 存在問題1、個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班”，出現(xiàn) 漏崗現(xiàn)象。2、部分夜班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。改進(jìn)措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需 與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室 接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚6時(shí)與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù) 責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及 中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜 班技術(shù)員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工 作，遺留問題到門診交班。5

5、、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后 完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)天差錯(cuò)廢片和交班日 志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)元成遺留工作 及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志， 晚9- 10時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程 中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不 清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度：按 “基本要求”填寫，包括CT號(hào)；扼要填寫主要癥狀、病史（包 括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病

6、人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān) 的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者 應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)并注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果； 申請(qǐng)檢查部位、方法 和目的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年1月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)， 不積極，尤其是在 專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心， 沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標(biāo)疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得 的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)為己用。改進(jìn)措施1、每月由科

7、主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床或其他醫(yī)技人員參加，廣泛 聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師放射申請(qǐng)單填寫：1、一般資料：按“基本要求” 填寫，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等； 2、主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；3、術(shù)后復(fù)查的病 人注明手術(shù)復(fù)查，應(yīng)簡要填寫；4、寫清

8、楚臨床初步診斷，以便 放射科醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法；5、檢查部位要清楚具體。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評(píng)片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、個(gè)別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對(duì)不足的情況下， 存在無證上崗的情況。2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì) 量，從而使甲片率明顯下降。預(yù)期目標(biāo)照片質(zhì)量：優(yōu)良率95%、優(yōu)級(jí)率55%、良級(jí)率40%、廢片 率w 2%改進(jìn)措施1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證X線 的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性，每天拍

9、攝的照片采取民主評(píng)片 制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長補(bǔ)短， 以資達(dá)到共同 提高。2、優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)甲類片：位置擺直正確無人為之異 常陰影對(duì)比度適當(dāng)黑化度滿意理想良好的清晰度失真 度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。乙類片位置正確無人 為之異常陰影對(duì)比度，黑化度均不理想適當(dāng)失真度增大丙類片位置偏斜失真增大對(duì)比度、黑化度、清晰度均不 理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。 廢片位置不正失真度在最大范圍內(nèi)自然光曝面大片影 響診斷3、差錯(cuò)及事故：左右位置顛放片號(hào)擺錯(cuò)要求的部位投掉或投錯(cuò) 自然光曝面引起不能診斷照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：

10、我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的 情況，不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。2、放射科的記錄米用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人負(fù)責(zé)， 不失為一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。預(yù)期目標(biāo)將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是 敷衍了事。改進(jìn)措施1、每月派專人追蹤一次。2、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中 說明，以備復(fù)核。3、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考 核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。4、追蹤

11、的病例由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年4月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)， 包括注意一些 相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對(duì)此不重視， 經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對(duì)此提出批評(píng)。預(yù)期目標(biāo)每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)， 包括注意一些 相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個(gè)同志的 參加。改進(jìn)措施1、每周1-5早晨8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。3、夜班值班醫(yī)師、技師于

12、前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫 工作日志及值班情況）。4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交 班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi) 安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí) 提出有關(guān)冋題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體 貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)，應(yīng)盡量 增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行 時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員

13、簽字科主任簽字檢查日期2012年4月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在 政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。 個(gè)別人員沒 有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度， 參加政治學(xué)習(xí)不 及時(shí)，筆記記錄不完全。預(yù)期目標(biāo)把政治學(xué)習(xí)的重要性提咼到思想認(rèn)知的咼度， 及時(shí)參加科內(nèi) 組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。改進(jìn)措施1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi) 容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處布置學(xué) 習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各

14、種考試成績 在科內(nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺 勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為 最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片 夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年4月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對(duì)于放射科的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)全科

15、同志的 基本理論，基本知識(shí)，基本操作 學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核 制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦 專題講座，以助知識(shí)更新。3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展， 特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng) 報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、科內(nèi)進(jìn)行疋期或不疋期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、 技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考 核，并建立考核檔案，以助晉升參考。備注：我科檢查500MA X光機(jī)電控柜電容

16、擊穿， 已 經(jīng)及時(shí)更換后裝備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年9月 檢查人員主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題部分值班人員在借閱X線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記 錄能追蹤落實(shí)到人。改進(jìn)措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案 管理工作，特別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔， 歸卡。3、當(dāng)時(shí)檢查的X線片未經(jīng)評(píng)片或/和未寫報(bào)告的影片均不辦理 借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管

17、病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進(jìn)修醫(yī) 師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手 續(xù)。6非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周， 若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管， 其錄盤必須編號(hào)， 有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還， 或?qū)線片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片 或賠償X線片費(fèi)。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)X線片檔案或/和辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)

18、量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不 僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒 一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn) 后，將X線管固定。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年5月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、X線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這 個(gè)過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。預(yù)期目標(biāo)報(bào)告診斷與臨床診斷符合率90%改進(jìn)措施1、X線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰

19、當(dāng)， 語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。2、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病 例診斷報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級(jí)醫(yī) 師簽發(fā)。3、科主任或/和上級(jí)醫(yī)師在簽寫下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)， 必須認(rèn)真修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和 機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對(duì)不能合作 者盡量用高KV，高mA,短S。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009年11月 檢查人員主要檢查內(nèi)容放射介入、血管造影前討論醫(yī)療質(zhì)量存

20、在問題介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細(xì)，很多病人缺少治療禁忌癥、和 適應(yīng)癥。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度改進(jìn)措施1、凡申請(qǐng)放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進(jìn)行 檢杳。2、各科需申請(qǐng)放射介入或血管造影病例， 必須認(rèn)真填寫申請(qǐng)單， 并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論， 由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或/和主治醫(yī)師以上人員綜合 討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù) 前談話經(jīng)家屬簽字同意并認(rèn)真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。4、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項(xiàng)目均應(yīng)上報(bào)醫(yī)教處， 在每開展項(xiàng)目前必須請(qǐng)醫(yī)教處及

21、有關(guān)臨床 放射科一同討論，然后 在科主任主持下，開展新項(xiàng)目檢查工作。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改善呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時(shí)被檢者的呼吸動(dòng)作對(duì)影像質(zhì) 量有重要影響。一般不因呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生移動(dòng)的部位， 勿需屏氣 曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣 后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年6月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病 人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。2、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。預(yù)期目標(biāo)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程

22、搞好緊急情況演練。改進(jìn)措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì) 服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2、腦內(nèi)壓增咼，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者；3、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；4、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；5、危重病人和搶救病人床邊拍片；6、對(duì)以上急癥病人，如在本 放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病情變 化，必須就地對(duì)癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生 聯(lián)系。7、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急 救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。 &本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確攝片時(shí)如何測(cè)量體厚：首

23、先要目測(cè)體厚測(cè)量尺的橫桿與游標(biāo) 桿是否平行，使兩桿平行才能測(cè)得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)?測(cè)量點(diǎn)，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測(cè)量。備注：我科檢查CR固定彈簧斷裂無法工作。更換彈簧 后設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度 洛頭醫(yī)療質(zhì)量存在問題放療室、普放室對(duì)于無困技術(shù)操作洛實(shí)不嚴(yán)密， 紫外線消毒 制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒 有進(jìn)行記錄。預(yù)期目標(biāo)針對(duì)無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的 培訓(xùn)。改進(jìn)措施1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗

24、凈并擦 干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品， 不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20c m距離，無菌物品取出后， 不能再放回原處。3、無困物品與非無困物品必須分別放置。無困物應(yīng)放在清潔干 燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié) 不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可 使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。 6各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班 制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。8、 傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。圖

25、像質(zhì)量改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年2月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放射科會(huì)診制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題需要介入手術(shù)會(huì)診時(shí)，有些放射科在緊急情況下，沒有及時(shí)補(bǔ)寫 會(huì)診小票。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會(huì)診的會(huì)診流程。改進(jìn)措施1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主任 簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)日期、地

26、點(diǎn)完成。3、急診會(huì)診：值班醫(yī)師或/和濕片報(bào)告醫(yī)師需會(huì)診者，需立即 報(bào)告科主任或/和上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請(qǐng)的科內(nèi)或科外人 員，必須隨請(qǐng)隨到。4、院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員， 被邀請(qǐng)人員必須按時(shí) 參加。5、院外會(huì)診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例或/和介入放射技 術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會(huì)診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會(huì)診 時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。外出會(huì)診：凡科內(nèi)人員外出會(huì)診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處 辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施CT、MRI、X線等掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高 密度物品備注：醫(yī)務(wù)處

27、來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負(fù)荷、超 載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要， 部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。預(yù)期目標(biāo)明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進(jìn)措施1、科內(nèi)一切設(shè)備（X線機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長（副技師長） 具體負(fù)責(zé)。2、科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長，由技師長 與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。4、 每臺(tái)儀器設(shè)備必須在

28、正常規(guī)定的電源條件下工作， 在使用前， 必須檢查電源并須行試機(jī)工作。5、檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查機(jī)器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢 修。6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時(shí)維修。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年4月檢查人員主要檢查內(nèi)容檢查介入室管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題長久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護(hù)機(jī)器時(shí)，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室 時(shí)穿戴口罩、帽子、鞋套，對(duì)介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預(yù)期目標(biāo)合理的規(guī)范介入

29、室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無困、 合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進(jìn)措施1 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程2. DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。3 技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對(duì)比劑的總量，每秒的流量須 在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。4. DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5. DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6. 在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保 持室內(nèi)肅靜和整潔。7進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi) 不得隨意游走和出入。8 入室人員均需戴口卓、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi) 鞋。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃

30、描時(shí)：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中 不作吞咽動(dòng)作或咳嗽。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年8月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或者 本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開 床邊申請(qǐng)單的情況。預(yù)期目標(biāo)1、規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療 X線感染情況 發(fā)生。2、對(duì)臨床放射科的床邊X線機(jī)申請(qǐng)進(jìn)行規(guī)范，不按要求 開具申請(qǐng)單的床邊申請(qǐng)，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。改進(jìn)措施1、放射科安裝X線機(jī)，必須按照國家

31、規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房 面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審 批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測(cè)試合格頒發(fā) 許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī) 房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線 損傷。3、曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意 病人生殖腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門， 防止射線對(duì)其他人員的損傷。5、床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射 線源并注意周圍其他病人的防護(hù)。6、進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留 在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。備注：我科

32、CR電路保險(xiǎn)故障，更換兀器件后設(shè)備運(yùn) 轉(zhuǎn)正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年9月檢查人員主要檢查內(nèi)容患者檢查防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題對(duì)于放射檢查防護(hù)的知識(shí)旦教不夠充分，很多患者缺之必要 的檢查防護(hù)知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要 的X線照射。改進(jìn)措施1、射量，特別是應(yīng)盡量避免對(duì)性腺和紅骨髓的直接照 射，有特殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。2、人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房內(nèi)候診。3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)杳。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤 照和重照。6、臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn) 確。

33、7、避免X線骨盆測(cè)量，以超聲檢查代替。 &早孕當(dāng)避免X線檢杳。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年10月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于 本身學(xué)習(xí)范疇。2、造影的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì)議上 學(xué)習(xí)。預(yù)期目標(biāo)重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的 學(xué)習(xí)制度。改進(jìn)措施1、每月由科主任或高年資醫(yī)師組織讀片，及時(shí)對(duì)疑難 病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智，以求診 斷的準(zhǔn)確。2、及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

34、3、對(duì)部分手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì) 戈U，以期提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。4、定期對(duì)疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討 論。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年11月 檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評(píng)片醫(yī)療質(zhì)量存在問題由于每月患者多，技術(shù)組讀片改在每月舉行一次。預(yù)期目標(biāo)每月進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。改進(jìn)措施1、每天月由技師長組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2、對(duì)申請(qǐng)單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對(duì)檢查。3、按X線照片等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)判。4、對(duì)產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因， 提出整改意見并及時(shí)進(jìn)行整改。備注：我科檢查各醫(yī)

35、學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年9月檢查人員主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會(huì) 上進(jìn)行討論。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片，使全科同志增強(qiáng)疑 難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次 疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床 放射科或其他醫(yī)技放

36、射科人 員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指疋專人記錄。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹 滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對(duì)直 腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5% 2%復(fù)方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年10月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放療室工作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、放療室缺乏必

37、要的搶救設(shè)備和搶救措施。2、放療室專科門診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。改進(jìn)措施1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全 放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心， 提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極 開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位職責(zé)，分工明確， 人員相對(duì)固定，個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3、 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。 每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi) 容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制 度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)早制度，堅(jiān)守工作岡位，嚴(yán)格考勤。6

38、 開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明 確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)， 解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。9、治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì) 戈V,選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者 非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。10、對(duì)擬行放射治療的 病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署知情同意書。11、加強(qiáng)與各放射科的 聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng) 驗(yàn)。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。13、建立差錯(cuò)事故登 記制度。圖像質(zhì)量

39、改進(jìn)措施CT掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位； 是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年8月檢查人員主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。2、影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。預(yù)期目標(biāo)專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。改進(jìn)措施1、凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。2、每月派專人到臨床 放射科進(jìn)行追蹤隨訪。3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、 病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備

40、注中說明，以 備復(fù)核。4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為 積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。5、每月定期將追蹤病例集中，由 CT普放組共同分析，總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào) 放射科 以便整改。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年12月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測(cè)量儀。由于工作繁忙放射科未能及 時(shí)安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。改進(jìn)措施1、機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積

41、應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢 測(cè)（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2、0和1、0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2、機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔， 隨時(shí)可以使用。4、操作人員在機(jī)房內(nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、 面罩，積極采取措施，防止射線損傷。5、對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。6、注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。7、使用移動(dòng)式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。8、無關(guān)人員不

42、得隨意進(jìn)入機(jī)房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問題：如果機(jī)器的電器出 現(xiàn)問題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)； 不要擅自修改程序和拆卸機(jī) 器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；在有易爆氣體的環(huán)境下， 嚴(yán)禁使用X

43、線設(shè)備；在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或 放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；注意設(shè)備的日常維護(hù)、 保養(yǎng)及校準(zhǔn)；出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2012年12月 檢查人員主要檢查內(nèi)容查對(duì)和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、部分人員，對(duì)“三查”的考核回答不清。2、部分申請(qǐng)單書寫不規(guī)范。預(yù)期目標(biāo)在接受申請(qǐng)單時(shí)“三查”、查對(duì)主治醫(yī)生以上人員簽字。改進(jìn)措施1、接受申請(qǐng)單時(shí)，做到三杳：杳姓名、部位、及性別。2、杳對(duì)報(bào)告單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人 員審簽。3、各崗位工作人員交接

44、各班尚未結(jié)束的工作和特殊情 況。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟根據(jù)X線攝影申請(qǐng)單，迅速確認(rèn) X線攝影部位和要求。根 據(jù)病人的病情和運(yùn)送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體 位。原則上盡量減少對(duì)病人的搬動(dòng)，減少加重對(duì)病人的損傷和痛 苦。操作手法輕、快、準(zhǔn)。如果需要搬動(dòng)病人時(shí)，則需要和病人 家屬及其他醫(yī)護(hù)人員配合。去除偽影物品，如果不能去除，要 和診斷醫(yī)師說明。做好照片標(biāo)記。放置探測(cè)器、擺體位。調(diào) 整攝影距離、X線中心線及照射野。選擇曝光時(shí)間曝光。曝 光結(jié)束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送X線診斷醫(yī)師做診斷。備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字

45、檢查日期2013年1月 檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯(cuò)登記醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、極少數(shù)X線號(hào)有左右號(hào)碼倒置、缺少的情況。2、極少數(shù)報(bào)告有漏診現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)防范醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救上報(bào)。改進(jìn)措施1、為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷 報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主任或/和技師長作詳細(xì)登 記。2、醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無X線號(hào)或/和缺半 不詳，左右號(hào)碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片曝光 及廢片者均為投照差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，X線號(hào) 未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò)寫，錯(cuò)字及診斷意見不確切 均為差錯(cuò)。3、凡有差錯(cuò)者，均按日期，X線號(hào)，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者登記。每月底將差錯(cuò)事故登

46、記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī) 務(wù)科處理。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項(xiàng)（1）對(duì)病情的把握 （2）盡量減輕對(duì)病人的不利影響（3）適應(yīng)性變通處理（4）避免醫(yī)源性損傷（5）注意輻射防護(hù)（6）避免感染備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無菌醫(yī)療用品有時(shí)由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。預(yù)期目標(biāo)逐條落實(shí)介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計(jì)工作。改進(jìn)措施1、 DSA使用一次性無菌醫(yī)

47、療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用放射 科不得自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證 的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口 的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證。3、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款 匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期

48、和失效期等中文標(biāo)識(shí)。4、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn)/經(jīng)營許可證號(hào)，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20CM距墻壁 5CM距天花板50CM不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用放射科。6、放射科使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負(fù) 責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本 送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、采購部門。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào) 告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門

49、并及時(shí)昭回，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回市場(chǎng)。10、 醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回 收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、時(shí)限規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、一般項(xiàng)目填寫不全面。2、未按照規(guī)范格式進(jìn)行描寫和敘述。3、有時(shí)不能按照規(guī)疋時(shí)限出具報(bào)告。預(yù)期目標(biāo)影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。 一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。改進(jìn)措施一、 一般

50、項(xiàng)目：1、病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)； 申請(qǐng)放射科、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和 用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等 均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二、敘述部分：1、應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常 影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的 病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對(duì) 與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸 梗阻有無充氣

51、擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征， 假腫瘤征等。2、 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、 退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3、成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像 診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的 意義。三、診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床 資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表 現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表 現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以 及進(jìn)一步檢查的建議。四、醫(yī)師簽署：

52、一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽 名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為 主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注 明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。五、醫(yī)學(xué)影像診斷時(shí)限規(guī)范X線報(bào)告：急診10分鐘，普通30小時(shí)；質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年5月檢查人員、主要檢查內(nèi)容CT、MRI增強(qiáng)掃描的適用原則檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題CT、MRI的增強(qiáng)掃描方案有時(shí)決定的比較倉促?zèng)]有獲得主 任同意。預(yù)期目標(biāo)確保CT、MRI的增強(qiáng)掃描前、中、后嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行， 不出差錯(cuò)。改進(jìn)措施1、CT

53、MRI掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原 掃描醫(yī)師書寫診斷報(bào)告。2、在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)其它醫(yī)師 會(huì)診確疋進(jìn)一步檢查方法。3、在增強(qiáng)全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性 反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范常規(guī)X線攝影時(shí)，攝影相關(guān)因素的選擇包括：1 攝影距離 的選擇2焦點(diǎn)的選擇3.中心線及斜射線的應(yīng)用 4. X線管、 肢體及探測(cè)器的固定 5.準(zhǔn)直器、濾線設(shè)備的應(yīng)用6.管電壓與 管電流量的選擇備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容攝片技術(shù)、照片質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、三查七對(duì)制度回答不準(zhǔn)確。2、造影檢查前沒有準(zhǔn)確的向患者交代注意事項(xiàng)。預(yù)期目標(biāo)甲級(jí)片率要達(dá)到55%廢片率w 2%各種注意事項(xiàng)在檢查 中要一一落實(shí)。改進(jìn)措施1、攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三杳七對(duì)：(1) 查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、性別、攝片部 位和位置。(2) 查患者：核對(duì)檢查部位和臟器、膠片