近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)， 質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫3、每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制 指標(biāo)。4、放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量 控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次， 并做好記錄， 根據(jù)存在問題制訂整改措施， 并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng) 價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)放射科質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療 質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 放射科

2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：成員：放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013年1月_檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)1、由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。醫(yī)療質(zhì)量存在問題2、科務(wù)會(huì)召開時(shí)間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議記錄。預(yù)期目標(biāo)完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理。改進(jìn)措施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問 題，如年度計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。2、 科務(wù)會(huì)由科主任主持， 副所有科室人員參加， 遇到特殊事件， 科主任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人

3、員臨時(shí)參加，并作好記錄。3、 科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決 議，必須按決議執(zhí)行。5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必 須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請(qǐng)單填寫，增加 X線投照準(zhǔn)確度：按“基本要求”填寫并加填原 X線號(hào)碼；扼要填寫主要癥狀、 病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷;申請(qǐng)檢查部位、方法和目的；需用碘劑的檢查，需注明碘過敏 試驗(yàn)結(jié)果。質(zhì)控員簽字 科主任簽字放射科1日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科交接班制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別人員

4、沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班” ；漏崗現(xiàn)象2、部分夜班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。，出現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告改進(jìn)措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工 作，需與接班人員交班后下班。2、夜班醫(yī)師與白班醫(yī)師接班后，應(yīng)完成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚 9 - 10時(shí)必須到科內(nèi) 查房一次，并記錄查房情況。3、值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度： 按“基 本要求” 填寫，包括CT號(hào)；扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、

5、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān) 的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見；申請(qǐng) 檢查部位、方法和目的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)， 不上心，沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標(biāo)疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)為己用。改進(jìn)措施圖像質(zhì)量:1、每周由科主任組織

6、，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一 次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、 疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床 放射科或其他醫(yī)技放射科人員 參加，廣泛聽取各種意見， 相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。 4、 遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫、增加CT操作準(zhǔn)確度：一般資料: 按“基本要求”填寫并注明原 CT號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì) 地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡；電詳細(xì)填寫；術(shù)后復(fù)查放射科日常醫(yī)療質(zhì)

7、量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期! 2013年4月_檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評(píng)片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注:質(zhì)控員簽字1、個(gè)別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對(duì)不足的情況下， 存在無證上崗的情況。2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì) 量，從而使甲片率明顯下降。：照片質(zhì)量：優(yōu)良率上95%、優(yōu)級(jí)率上55%、良級(jí)率上40%、廢片 率w 2 %1、為了不斷提高本科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證X線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評(píng)片制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長補(bǔ)短，以資達(dá)到共同提高。2、優(yōu)劣照片評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)甲類片：位

8、臵擺直正確無人為之異 常陰影對(duì)比度適當(dāng)黑化度滿意理想良好的清晰度失真度在最小限度內(nèi)， 以上即為甲類片。 乙類片位臵正確無人 為之異常陰影對(duì)比度，黑化度均不理想適當(dāng)失真度增大 丙類片位臵偏斜失真增大對(duì)比度、黑化度、清晰度均不理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。廢片位臵不正失真度在最大范圍內(nèi)自然光曝面大片影:響診斷3、差錯(cuò)及事故左右位臵顛放片號(hào)擺錯(cuò)要求的部位投掉 或投錯(cuò)自然光曝面引起不能診斷照片經(jīng)投照丟失和干烤中 照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。4、 每星期1 5下午19時(shí)為投照組集體評(píng)片時(shí)間，由科主任或 組長主持評(píng)片。5、跟班進(jìn)修（未單獨(dú)）實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成 廢片及

9、差錯(cuò)事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修 實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。6、每月底由技師長將評(píng)片按每人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)甲、乙、丙、廢片 結(jié)果，上報(bào)科主任備案。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。主要檢查內(nèi)容放射科x線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT)醫(yī)療質(zhì)量存在問題CT的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況， 不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。預(yù)期目標(biāo)將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是 敷衍了事1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者， 均列為診斷追蹤對(duì)象（門診病例不包括在追蹤之列） 。2、 每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬7- 8號(hào)。改進(jìn)措施3、追蹤內(nèi)容按病

10、例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注 中說明，以備復(fù)核。4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量 考核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。普及投照時(shí)有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄圖像質(zhì)量改進(jìn)措施和不易動(dòng)的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些 體厚和易活動(dòng)的部位， 如腹部、胸部、脊椎等；高 可用小焦點(diǎn)。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點(diǎn)， 照片銳利度。KV攝影時(shí)也 以提高備注:情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修主要檢查內(nèi)

11、容放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對(duì)此不重視，經(jīng) 常接口早上有病人，無故不參加，對(duì)此提出批評(píng)。預(yù)期目標(biāo)每日朝會(huì)制度是對(duì)前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些相關(guān)問題和對(duì)某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個(gè)同志的參加。改進(jìn)措施1、每周1 - 5早晨10時(shí)為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填 寫工作日志及值班情況）。4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取 交班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)

12、告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科 內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此 時(shí)提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)， 應(yīng)盡量增加焦片距， 可同樣收到放大率小、 銳利度高的效果。 不能平行時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒何投影原'理減少影像變形醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修備注:情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2013年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)作

13、為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院， 政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容， 是我軍在 政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個(gè)別人員沒有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時(shí)，筆記記錄不完全。把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時(shí)參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員 內(nèi)容、討論情況）。2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處 布臵學(xué) 習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。改進(jìn)措施3、定期或不定期參加 醫(yī)院政治處 的各種考試，將各種考試成績在科內(nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按 缺勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記

14、錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片改進(jìn)措施夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。>醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修備注：情況。質(zhì)控員簽字I科主任簽字 J主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對(duì)于放射科的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)全科同志的 基本理論，基本知識(shí)，基本操作學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考 核制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

15、以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉 辦專題講座，以助知識(shí)更新。3、 為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展， 根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添臵及新項(xiàng)目開展， 特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請(qǐng)報(bào) 告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、 技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考 核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過 70KV以上均需使用 濾過板，濾去軟射線。體厚超過 15 cm或60KV以上管電壓時(shí)需用 濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)

16、備的選擇和使用。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修備注:情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量 存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注:質(zhì)控員簽字科主任簽字X線影片檔案管理制度部分值班人員在借閱 X線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記 錄能追蹤落實(shí)到人。1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔 案管理工作，特別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔， 歸卡。3、當(dāng)時(shí)檢查的X線片未經(jīng)評(píng)片或/和未寫報(bào)告的影片均不辦 理借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)

17、所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)， 非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱 手續(xù)。6、非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周， 若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金） 。7、 科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)， 有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床 放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還， 或?qū)線片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片 或賠償X線片費(fèi)。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)X線片檔案 或/和辦借

18、片手續(xù)。規(guī)范X線攝影時(shí)X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅 要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一般 為平放或垂直放置攝影架上。 中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后， 將X線管固定。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)報(bào)告診斷與臨床診斷符合率90%。1、X線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊 這個(gè)過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。1、X線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通 順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔

19、，簽名 正確無誤。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷 報(bào)告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。改進(jìn)措施3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其 余的書寫報(bào)告均須由上級(jí)醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷 報(bào)告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級(jí)醫(yī)師在簽寫下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn) 真修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和 機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對(duì)不能合作 者盡量用高KV，高mA,短S。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修

20、備注:情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么 病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。存在問題桂、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施預(yù)期目標(biāo)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進(jìn)措施為保證臨床各 放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減 少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例：急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者；急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；1、2、3、4、5、6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對(duì)以上急癥

21、病人，如在本 放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須 就地對(duì)癥處理搶救，并迅速與臨床 放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器 械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注:質(zhì)控員簽字明確攝片時(shí)如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標(biāo)桿是否平行， 使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字， 然后選擇適當(dāng)?shù)?測量點(diǎn)，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測量。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。檢杳日期2010年1月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題放療室、普放室對(duì)于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密， 紫

22、外線消毒 制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒 有進(jìn)行記錄預(yù)期目標(biāo)針對(duì)無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。改進(jìn)措施1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并 擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品， 不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約 20cm距離，無菌物品取出后， 不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放臵。無菌物應(yīng)放在清潔干 燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié) 不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不 可使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物

23、品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接 班制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人 :的勺合 作，向作胸、腹部CT 掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修備注:質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期 ,2010年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科會(huì)診制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題改進(jìn)措施圖像質(zhì)量改進(jìn)措施需要介入手術(shù)會(huì)診時(shí)， 有些放射科在緊急情況下，沒有及時(shí)補(bǔ)寫卜

24、會(huì)診小票J預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會(huì)診的會(huì)診流程1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主 任簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)日期、地點(diǎn)完成。3、急診會(huì)診：值班醫(yī)師或/和濕片報(bào)告醫(yī)師需會(huì)診者，需立 即報(bào)告科主任或/和上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請(qǐng)的科內(nèi)或科外 人員，必須隨請(qǐng)隨到。4、院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請(qǐng)人員必須按時(shí)參加。5、院外會(huì)診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例或/和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會(huì)診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。外出會(huì)診：凡科內(nèi)

25、人員外出會(huì)診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處 辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。CT、MRI、X線等掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他 卜高密度物品醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 備注：:情況。質(zhì)控員簽字檢查日期2010年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負(fù)荷、超 載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要， 部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機(jī)記錄沒有按時(shí)填寫。預(yù)期目標(biāo)明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。1、長2、3、科內(nèi)一切設(shè)備（X線機(jī)，自動(dòng)洗片機(jī)、激

26、光相機(jī)） （副技師長）具體負(fù)責(zé)?？苾?nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。 各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長，均由技師由技師長與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。改進(jìn)措施在使用前，4、每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作， 必須檢查電源并須行試機(jī)工作。5、檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查 機(jī)器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢 修。圖像質(zhì)量6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時(shí)維修。改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉 上雙眼，掃描時(shí)不眨眼或動(dòng)眼。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修備注:

27、情況。I放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年4月檢查人員主要檢查內(nèi)容檢查介入室管理醫(yī)療質(zhì)量長久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護(hù)機(jī)器時(shí)， 總是不能做到提醒他科人員在出入介入室時(shí)，存在問題穿戴口罩、帽子、鞋套，對(duì)介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無菌、 合乎制度的介入室工作環(huán)境。1 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程2 . DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進(jìn)行操作。3 技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對(duì)比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。4 DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5 DS

28、A機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6 在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。7 進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間 內(nèi)不得隨意游走和出入。8 入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室 內(nèi)鞋。規(guī)范在CT掃描時(shí)：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中 不作吞咽動(dòng)作或咳嗽。醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修備注:情況檢查日期H2010年5月檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施備注:質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科防護(hù)1、由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或 者本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射

29、線的潛在污染2、在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫 開床邊申請(qǐng)單的情況。1、規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療 X線感染情況發(fā) 生。2、對(duì)臨床放射科的床邊X線機(jī)申請(qǐng)進(jìn)行規(guī)范，不按要求開具 申請(qǐng)單的床邊申請(qǐng)，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。1、放射科安裝X線機(jī)，必須按照國家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制 室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝， 安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房內(nèi)操 作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生 殖腺等敏感部位的防

30、護(hù)，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止 射線對(duì)其他人員的損傷。5、床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并 注意周圍其他病人的防護(hù)。6、進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。7、工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需暫 停接觸射線的工作， 改換其他工作， 待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器 操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。8、體檢資料由個(gè)人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況， 由放射科統(tǒng)一登記保管。9、本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況， 定期向科主任匯報(bào)。規(guī)范在C

31、T掃描時(shí)：在胸、腹部，叮囑患者將雙手上舉抱頭。盆腔和胸、腰椎 CT掃描時(shí)，醫(yī)務(wù)處來我科檢杳各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年6月檢查人員主要檢查內(nèi)容患者檢查防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問題對(duì)于放射檢查防護(hù)的知識(shí)宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護(hù)知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要的X線照射改進(jìn)措施1、射量，特別是應(yīng)盡量避免對(duì)性腺和紅骨髓的直接照射，有 特殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。2、人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房內(nèi)候診。3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤

32、，杜絕或盡可能減少誤照和重照6、臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。8、早孕當(dāng)避免X線檢查。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部、盆腔CT掃描或其他部位需作增強(qiáng)CT掃描者于檢查前須空腹46小時(shí)醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 備注： 情況。質(zhì)控員簽字主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別放療、MRI的醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視， 認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。2、介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀 片會(huì)議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標(biāo)重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的學(xué)習(xí)制度。1、每天由科主任或高

33、年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合改進(jìn)措施讀片，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析;充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。2、及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提 高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。4、定期對(duì)疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。5、統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部和盆腔 CT掃描者應(yīng)于掃描前口服1.5%2%復(fù)方泛影葡胺5001000ml，造影劑的服法和劑量因 部位而異。備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字（放射科日

34、常醫(yī)療質(zhì)量管理與持，續(xù)改進(jìn)記錄，檢查日期|J Lj/ly HH.一要檢查內(nèi)丿容2010年8月檢查人員放射科技術(shù)讀片、評(píng)片、醫(yī)療質(zhì)量由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。存在問題預(yù)期目標(biāo)每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。1、每天早上由 技師長組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2、對(duì)申請(qǐng)單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對(duì)檢查。改進(jìn)措施3、按X線照片等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)判。4、對(duì)產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改 意見并及時(shí)進(jìn)行整改。5、登記照片評(píng)判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量

35、使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動(dòng)所產(chǎn)生的偽影。備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修r(nóng)w況質(zhì)控員簽字科主任簽字主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例 會(huì)上進(jìn)行討論預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片，使全科同志增強(qiáng)疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一 次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、 疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床

36、放射科或其他醫(yī)技放射科人員 參加，廣泛聽取各種意見， 相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。 4、 遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。規(guī)范在CT掃描時(shí)：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹 滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對(duì)直 腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸， 再用生理鹽水或1.5%2%復(fù)方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)改進(jìn)措施圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。'放

37、射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年10月檢查人員、放療室工作制度落實(shí)1、放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。2、放療室專科門診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全 放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高 診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他 放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī) 教研工作。2、執(zhí)行各類各級(jí)人員的崗位職責(zé)，分工明確，人員相對(duì) 固定，個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3、根據(jù)醫(yī)院年度工作要求， 制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。每月、每 季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每周召開科會(huì)，傳達(dá)周會(huì)內(nèi)容，小結(jié)一周 工作，研究和安排

38、下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制 度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位， 嚴(yán)格考勤。6、開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8、建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決 疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。9、治療前認(rèn)真核對(duì)治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對(duì)患者非照射的 敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。10、對(duì)擬行放射治療的病人應(yīng)當(dāng)要 求病人簽署知情同意書。11、加強(qiáng)與各 放射科的聯(lián)系，互通 信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)

39、工作經(jīng)驗(yàn)。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。13、建立差錯(cuò)事故登記制度。質(zhì)控員簽字科主任簽字CT掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位； 是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)存在問題2、影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。預(yù)期目標(biāo)專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄改進(jìn)措施圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施1、凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。2、每月派專人到臨床 放射科進(jìn)行追蹤隨訪。3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、 病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說

40、明，以 備復(fù)核。4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作 為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。5、每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7、 隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)放射科以 便整改。備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字在CT掃描時(shí)，如為復(fù)查，應(yīng)盡量采用同前次一樣的顯示野 掃描，以資對(duì)比。主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量 存在問題:個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測量儀時(shí)安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。于工作繁忙放射科未能及預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措

41、施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)1、機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá) 2、0和1、0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2、機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔， 隨時(shí)可以使用。4、操作人員在機(jī)房內(nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、 面罩，積極采取措施，防止射線損傷。5、對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。6、注意周圍改進(jìn)措施人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。7、使用移動(dòng)式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡

42、可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。8、無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。10、放射科 醫(yī)技人員11、應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科 設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問題：如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問題， 通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施；發(fā)生其他緊急情況， 應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；不要擅自修改程序和拆卸機(jī)”-器，只有經(jīng)

43、專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)|禁使用X線設(shè)備；在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)； 出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字'科主任簽字，檢查日期2011年1月檢查人員主要檢查內(nèi)容放療室查對(duì)和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題1、部分放療人員，對(duì)“五查”的考核回答不清。 ：2、部分放療申請(qǐng)單書寫不規(guī)范預(yù)期目標(biāo)在接受放療申請(qǐng)單時(shí)“五查”、查對(duì)主治醫(yī)生以上人員簽字。改進(jìn)措施圖像質(zhì)量 改進(jìn)措施1、接受放療申請(qǐng)單時(shí)，做

44、到五查：查姓名、部位、物理?xiàng)l件、 劑量及是否交費(fèi)。2、查對(duì)放療申請(qǐng)單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員 審簽。3、查對(duì)治療劑量是否經(jīng)過物理師計(jì)算核對(duì)。4、各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟根據(jù)X線攝影申請(qǐng)單，迅速確認(rèn)X線攝影部位和要求。根據(jù):病人的病情和運(yùn)送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。原則上盡量減少對(duì)病人的搬動(dòng)，減少加重對(duì)病人的損傷和痛苦。操作手法輕、快、準(zhǔn)。如果需要搬動(dòng)病人時(shí)，則需要和病人 家屬及其他醫(yī)護(hù)人員配合。去除偽影物品，如果不能去除，要 和診斷醫(yī)師說明。做好照片標(biāo)記。放置探測器、擺體位。調(diào) 整攝影距離、X線中心線及照射野。選

45、擇曝光時(shí)間曝光。曝備注:醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修光結(jié)束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送 X線診斷醫(yī)師做診斷。質(zhì)控員簽字科主任簽字情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)防范醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救上報(bào)主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯(cuò)登記1、極少數(shù)X線號(hào)有左右號(hào)碼倒置、缺少的情況2、極少數(shù)報(bào)告有漏診現(xiàn)象。改進(jìn)措施 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：1、為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告， 投照差錯(cuò)必須由科主任或/和技師長作詳細(xì)登記。2、醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無X線號(hào)或/和缺半不詳，左右 號(hào)碼不詳或錯(cuò)放， 投照位臵不佳， 照片曝光及廢片者均為投照 差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填寫，

46、X線號(hào)未填寫或?qū)戝e(cuò)，左右部位錯(cuò) 寫，錯(cuò)字及診斷意見不確切均為差錯(cuò)。3、凡有差錯(cuò)者，均按日期,X-線號(hào)，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一 一登記。4、每月放射診斷追蹤或/和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由 科主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。規(guī)范在遇 到急診病人的X線攝影注意事項(xiàng)（1）對(duì)病情的把握 （2）盡量減輕對(duì)病人的不利影響 （3）適應(yīng) 性變通處理 （4 ）避免醫(yī)源性損傷 （5）注意輻射防護(hù)（6）避免 感染醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修 情況。質(zhì)控員簽字檢杳日期2011年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容

47、介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質(zhì)量 存在問題無菌醫(yī)療用品有時(shí)由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。預(yù)期目標(biāo)逐條落實(shí)介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計(jì)工作。改進(jìn)措施1、DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用 科不得自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的 器械產(chǎn)品注冊證。3、每次購臵，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地