主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全之診治

1、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)一一. . 病因和病理病因和病理二二. . 病理生理病理生理三三. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四四. . 輔助檢查輔助檢查五五. . 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 六六. . 預(yù)后預(yù)后 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)一. 病因和病理（一）慢性：（一）慢性：1主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病lRHD：2/3的的AI是由風(fēng)濕引起，單純是由風(fēng)濕引起，單純AI少見，多為雙重?fù)p害，少見，多為雙重?fù)p害，AS+AI，或合并，或合并MV損害。損害。lSBE：感染性贅生物致瓣葉破損或穿孔，瓣葉因支持結(jié)構(gòu)受損而感染性贅生物致瓣葉破損或穿孔，瓣葉因支持結(jié)構(gòu)受損而脫垂，或

2、贅生物介于葉間脫垂，或贅生物介于葉間 AI；感染被控制；感染被控制 瓣葉纖維化和攣縮瓣葉纖維化和攣縮 AI 。是單純。是單純AI的主要原因的主要原因一. 病因和病理（一）慢性：（一）慢性：1主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病l先天畸形：先天畸形：二葉主動(dòng)脈瓣，一葉邊緣有缺口、大而二葉主動(dòng)脈瓣，一葉邊緣有缺口、大而冗長(zhǎng)的一葉脫入左室冗長(zhǎng)的一葉脫入左室 AIAI；VSD+VSD+一葉脫垂一葉脫垂 AIAIl主動(dòng)脈瓣粘液樣變性：主動(dòng)脈瓣粘液樣變性：AVPAVP（aortic valve aortic valve prolapse)prolapse)一. 病因和病理 ( (一一) )慢性：慢性：2主動(dòng)脈根部擴(kuò)張

3、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張l梅毒性主動(dòng)脈炎：梅毒性主動(dòng)脈炎：30發(fā)生發(fā)生AI（根部擴(kuò)張）（根部擴(kuò)張）l馬凡氏綜合征馬凡氏綜合征（Marfan sydrome)：遺傳性結(jié)締組織病，常累：遺傳性結(jié)締組織病，常累及骨（四肢細(xì)長(zhǎng)）、關(guān)節(jié)（過(guò)伸）、眼（晶體脫位）、心臟和血及骨（四肢細(xì)長(zhǎng)）、關(guān)節(jié)（過(guò)伸）、眼（晶體脫位）、心臟和血管（升主動(dòng)脈梭形、瘤樣擴(kuò)張）。管（升主動(dòng)脈梭形、瘤樣擴(kuò)張）。（只有升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，而無(wú)馬凡（只有升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，而無(wú)馬凡，為該綜合征的頓挫型），為該綜合征的頓挫型）l強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎l特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張l嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化一. 病因和

4、病理（二）急性（二）急性l急性急性SBESBE：主動(dòng)脈瓣穿孔、脫垂主動(dòng)脈瓣穿孔、脫垂l創(chuàng)傷：創(chuàng)傷：穿通、鈍性胸傷致升主動(dòng)脈根部、瓣葉破損穿通、鈍性胸傷致升主動(dòng)脈根部、瓣葉破損或瓣葉支持結(jié)構(gòu)改變或瓣葉支持結(jié)構(gòu)改變脫垂脫垂l主動(dòng)脈夾層分離：主動(dòng)脈夾層分離：夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；瓣夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；瓣環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂l人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂二. 病理生理( (一）慢性一）慢性lAI舒張期左室接受左房充盈的血、主動(dòng)脈瓣返流舒張期左室接受左房充盈的血、主動(dòng)脈瓣返流的血的血前負(fù)荷前負(fù)荷，即左室舒張末期容量增加，即左室舒張末期容量增加 LV收縮收縮期博出量比正常為多

5、。期博出量比正常為多。l左室能充分?jǐn)U張，不至于因容量負(fù)荷過(guò)重而明顯增左室能充分?jǐn)U張，不至于因容量負(fù)荷過(guò)重而明顯增加加LVEDP。l離心性（代償性）左室肥大、擴(kuò)張離心性（代償性）左室肥大、擴(kuò)張使左室壁厚度使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常。與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常。二. 病理生理( (一）慢性一）慢性l運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍阻力和心率和心率，伴舒張期縮短，使返流減，伴舒張期縮短，使返流減輕。輕。 以上四種以上四種因素使左室較長(zhǎng)期維持正常前向心排血量和肺靜脈壓無(wú)因素使左室較長(zhǎng)期維持正常前向心排血量和肺靜脈壓無(wú)明顯增高。晚期心室收縮功能明顯增高。晚期心室收縮功能導(dǎo)致心

6、衰。導(dǎo)致心衰。lAI重時(shí)重時(shí) 舒張壓舒張壓 冠脈供血不足冠脈供血不足心絞痛心絞痛l加上加上LV肥厚、擴(kuò)張肥厚、擴(kuò)張DO2心絞痛心絞痛二. 病理生理（二）急性（二）急性 AI重重 LV急性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過(guò)度負(fù)荷急性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過(guò)度負(fù)荷的能力有限的能力有限 LV舒張壓急速舒張壓急速 LA壓壓 肺肺淤血、肺水腫淤血、肺水腫三.臨床表現(xiàn)( (一一) )癥狀：癥狀：慢性慢性早期無(wú)癥狀：早期無(wú)癥狀：對(duì)于慢性容量負(fù)荷過(guò)量，左室代償力較對(duì)于慢性容量負(fù)荷過(guò)量，左室代償力較強(qiáng)，較長(zhǎng)時(shí)間可無(wú)癥狀，但由于心搏量比較大，可有強(qiáng)，較長(zhǎng)時(shí)間可無(wú)癥狀，但由于心搏量比較大，可有心悸、心慌、心跳的感受。心悸、心慌、心跳的感受。

7、點(diǎn)頭點(diǎn)頭（頭部血管波動(dòng)）：由于收縮期博出量增大，舒（頭部血管波動(dòng)）：由于收縮期博出量增大，舒張期主動(dòng)脈大量返流而致舒張期血壓張期主動(dòng)脈大量返流而致舒張期血壓 脈壓增大所脈壓增大所致。致。三.臨床表現(xiàn)( (一一) )癥狀：癥狀：慢性慢性心前區(qū)不適或心絞痛：心前區(qū)不適或心絞痛：在在AI時(shí)主動(dòng)脈瓣返流時(shí)主動(dòng)脈瓣返流舒張壓舒張壓顯著顯著 冠脈供血冠脈供血心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作左心室肥厚、擴(kuò)左心室肥厚、擴(kuò)張、張、DO2左心衰出現(xiàn)后左心衰出現(xiàn)后肺淤血的表現(xiàn)（呼吸困難、端坐呼吸肺淤血的表現(xiàn)（呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）或、夜間陣發(fā)性呼吸困難）或全心衰，或全心衰，或暈厥暈厥10猝死（突發(fā)的致命性心律

8、失常）猝死（突發(fā)的致命性心律失常）三.臨床表現(xiàn)(一一)癥狀：癥狀：急性急性l輕者可無(wú)癥狀輕者可無(wú)癥狀l重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓三.臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征l面色比較面色比較蒼白蒼白l心前區(qū)心前區(qū)心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈并強(qiáng)烈并向左下移位，向左下移位，呈呈抬舉樣。抬舉樣。l心濁音界心濁音界向向左下擴(kuò)大左下擴(kuò)大，心腰部下陷呈，心腰部下陷呈靴形靴形心三.臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征l聽診的特點(diǎn)：聽診的特點(diǎn)：l 胸骨胸骨左緣左緣聞及高音調(diào)，哈氣樣，遞減型，聞及高音調(diào)，哈氣樣，遞減型，舒張?jiān)?、中期雜音舒張?jiān)纭⒅衅陔s音，且坐位、前傾、呼氣末最清晰；主動(dòng)脈瓣，且坐位、前傾、呼

9、氣末最清晰；主動(dòng)脈瓣A2或消失?；蛳?。l返流更嚴(yán)重時(shí)，心尖部舒張期隆隆樣雜音（即返流更嚴(yán)重時(shí)，心尖部舒張期隆隆樣雜音（即Austin-Flint雜音雜音返流的射流阻礙二尖瓣開放返流的射流阻礙二尖瓣開放相對(duì)相對(duì) MS）；）；l左室顯著擴(kuò)張時(shí)左室顯著擴(kuò)張時(shí) ,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（MI) 心尖區(qū)心尖區(qū)BSM；l心衰時(shí)，心尖部心衰時(shí)，心尖部S3奔馬律奔馬律三.臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征周圍血管征周圍血管征lDe Musset 征：征：（點(diǎn)頭征）指頭部和心動(dòng)周期一致的規(guī)律性（點(diǎn)頭征）指頭部和心動(dòng)周期一致的規(guī)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)l脈壓增大：脈壓增大：LV強(qiáng)有力的收縮使動(dòng)脈收縮壓強(qiáng)有力的收縮使動(dòng)

10、脈收縮壓;舒張期血流返流舒張期血流返流入左室，周圍血管阻力入左室，周圍血管阻力舒張壓舒張壓脈壓增大脈壓增大l水沖脈水沖脈（Water hammer pulse)由于脈壓大，觸摸時(shí)脈搏比由于脈壓大，觸摸時(shí)脈搏比正常彈起急促，但下降也快，呈驟起、驟降感。將患者手背抬高正常彈起急促，但下降也快，呈驟起、驟降感。將患者手背抬高過(guò)頭并緊握其手腕掌面，水沖脈更易觸及。過(guò)頭并緊握其手腕掌面，水沖脈更易觸及。三.臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征周圍血管征周圍血管征l槍擊音槍擊音Traube征征 (Pistol Shot Sound)肱、股動(dòng)脈聽到肱、股動(dòng)脈聽到“TaTa-”與心搏一致的聲音。與心搏一致的聲音。lD

11、uroziez 征征（杜（杜-羅二氏雙期雜音）輕壓股動(dòng)脈可聽到收縮和羅二氏雙期雜音）輕壓股動(dòng)脈可聽到收縮和舒張雙重雜音。舒張雙重雜音。l毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征 （Qumcke征）收縮、舒張期可見甲床、口征）收縮、舒張期可見甲床、口唇黏膜交替出現(xiàn)潮紅和蒼白。唇黏膜交替出現(xiàn)潮紅和蒼白。三.臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征l急性主動(dòng)脈瓣返流：急性主動(dòng)脈瓣返流：主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層A瘤、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大或主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大或主動(dòng)脈瓣穿孔、撕裂瓣穿孔、撕裂AI（重）（重）l 主動(dòng)脈瓣舒張期雜音粗糙，胸骨左緣可及震顫，樂(lè)性舒張期主動(dòng)脈瓣舒張期雜音粗糙，胸骨左緣可及震顫，樂(lè)性舒張期雜音，但較慢性者短、

12、調(diào)低（由于左室舒張壓上升使主動(dòng)脈與左雜音，但較慢性者短、調(diào)低（由于左室舒張壓上升使主動(dòng)脈與左室間壓差很快下降所致），無(wú)明顯周圍血管征，但有脈壓增大室間壓差很快下降所致），無(wú)明顯周圍血管征，但有脈壓增大。四.輔助檢查 X-ray：慢性：慢性：左室大，心凹下陷，主動(dòng)脈弓突出，左室大，心凹下陷，主動(dòng)脈弓突出，搏動(dòng)增強(qiáng)，左心衰竭常伴肺淤血。搏動(dòng)增強(qiáng)，左心衰竭常伴肺淤血。 急性：急性：常有肺淤血常有肺淤血、肺水腫征。、肺水腫征。 ECG：左心肥厚、勞損，左心肥厚、勞損，QRS振幅增高和勞損型振幅增高和勞損型ST-T改變，電軸可左偏。急性改變，電軸可左偏。急性AI，無(wú)左心肥大，但有缺血，無(wú)左心肥大，但有缺

13、血的的ST-T改變。改變。四.輔助檢查lUCG：LV增大，增大，LVOT增寬，增寬，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不能合攏，舒張主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不能合攏，舒張期二尖瓣前葉震顫（敏感性期二尖瓣前葉震顫（敏感性43），主動(dòng)脈瓣舒張期纖細(xì)撲），主動(dòng)脈瓣舒張期纖細(xì)撲動(dòng)為主動(dòng)脈瓣葉破裂的特征。動(dòng)為主動(dòng)脈瓣葉破裂的特征。 一些專家提出，一些專家提出，55mm左室收左室收縮末徑是手術(shù)能逆轉(zhuǎn)左心室擴(kuò)縮末徑是手術(shù)能逆轉(zhuǎn)左心室擴(kuò)張的限度，因此，瓣膜置換術(shù)張的限度，因此，瓣膜置換術(shù)應(yīng)在心室擴(kuò)張達(dá)到這一限度前應(yīng)在心室擴(kuò)張達(dá)到這一限度前進(jìn)行，但也有疑異，因?yàn)?，手進(jìn)行，但也有疑異，因?yàn)?，手術(shù)后術(shù)后LV的逆轉(zhuǎn)并不一致。的逆轉(zhuǎn)并不一致。四.輔助檢

14、查l可測(cè)可測(cè)LV-EF、脈沖或、脈沖或彩色多普勒血流，可彩色多普勒血流，可探及全舒張期高速射探及全舒張期高速射血，為最敏感的確定血，為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣返流方法，主動(dòng)脈瓣返流方法，并半定量其嚴(yán)重程度并半定量其嚴(yán)重程度。 五.診斷和鑒別診斷l(xiāng)與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音鑒別：與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音鑒別：Graham-steell (格弗氏格弗氏）雜音：此雜音性質(zhì)、部位均相似，但通過(guò)呼、吸及超聲心動(dòng)圖）雜音：此雜音性質(zhì)、部位均相似，但通過(guò)呼、吸及超聲心動(dòng)圖可協(xié)助診斷。可協(xié)助診斷。l肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，無(wú)周圍血管征。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，無(wú)周圍血管征。lAustin-Flint 雜音雜音 與與 MS的舒張期雜音的鑒別：的舒張期雜音的鑒別： 前者吸亞硝酸異前者吸亞硝酸異戊酯后雜音戊酯后雜音，后者吸，后者吸“亞亞”后后雜音雜音。l前者雜音緊跟前者雜音緊跟S3后，后，S1，無(wú)震顫；而后者，無(wú)震顫；而后者RDM緊跟開瓣音，緊跟開