協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分一西藥

1、協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分（一）西藥藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期XA消化道和代謝方面的藥物XA02治療胃酸相關(guān)類疾病的藥物XA02B治療消化性潰瘍病和胃食道反流病的藥物XA02BC質(zhì)子泵抑制劑乙1艾普拉唑注射劑156元（10mg/支）限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XA05膽和肝治療藥XA05B肝臟治療藥，抗脂肪肝藥乙2甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射劑40元(100ml/瓶)；81.16元(250ml/瓶)限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙3精氨酸谷氨

2、酸注射劑54元(200ml:20g/瓶)限肝性腦病。2020年1月1日至2021年12月31日XA10糖尿病用藥XA10B降血糖藥物，不含胰島素XA10BF-葡萄糖苷酶抑制劑乙4阿卡波糖咀嚼片*2020年1月1日至2021年12月31日XA10BJ胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物乙5艾塞那肽注射劑*限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI25的患者，首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。2020年1月1日至2021年12月31日乙6利拉魯肽注射劑*限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI25的患者，首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。2020

3、年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙7利司那肽注射劑*限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI25的患者，首次處方時需由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開具處方。2020年1月1日至2021年12月31日XA10BK鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑乙8達(dá)格列凈口服常釋劑型2.56元（5mg/片）；4.36元(10mg/片)限二線用藥。2020年1月1日至2021年12月31日乙9恩格列凈口服常釋劑型*限二線用藥。2020年1月1日至2021年12月31日乙10卡格列凈口服常釋劑型*限二線用藥。2020年1月1日至20

4、21年12月31日XA16其他消化道及代謝用藥乙11麥格司他口服常釋劑型*限C型尼曼匹克病患者。2020年1月1日至2021年12月31日XB血液和造血器官藥XB01抗血栓形成藥XB01A抗血栓形成藥XB01AC血小板凝聚抑制劑，肝素除外乙12司來帕格口服常釋劑型*限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO 第1組）的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XB01AD酶類乙13重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物注射劑1399元（18mg/10ml/支）限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。2020年1月1日至2021年12月31日乙14重組人尿激酶原注射劑508元（5mg/支）限急

5、性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。2020年1月1日至2021年12月31日XB02抗出血藥XB02B維生素K和其他止血藥乙15重組人凝血因子a注射劑*限以下情況方可支付：1、凝血因子或的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期XB03抗貧血藥XB03B維生素B12和葉酸乙16羅沙司他口服常釋劑型*限慢性腎臟病引起貧血的患者。2020年1月1日至2

6、021年12月31日XB05血液代用品和灌注液XB05A血液和相關(guān)制品乙17羥乙基淀粉130/0.4 電解質(zhì)注射劑*限低血容量性休克或手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷等引起的 顯著低血容量患者。2020年1月1日至2021年12月31日XB05B靜脈注射液XB05BA胃腸外營養(yǎng)液乙18多種油脂肪乳(C6 24)注射劑*限經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險的肝功 能不全（嚴(yán)重肝功能不全者除外）患者的二線 用藥。消化道有功能患者使用時不予支付。2020年1月1日至2021年12月31日乙19復(fù)方氨基酸(18AA- -SF)注射劑30元（100ml/瓶）；70.08元（250ml/瓶）；133.16元（500ml/瓶）

7、限經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者。消化道有功能患者使用時不予支付。2020年1月1日至2021年12月31日XC心血管系統(tǒng)XC01心臟治療藥XC01E其他心臟疾病用藥乙20重組人腦利鈉肽注射劑445元（0.5mg/支）限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于規(guī)范治療效果不佳 的急性失代償性心力衰竭短期治療，單次住院支付不超過3天。2020年1月1日至2021年12月31日XC02K其他抗高血壓藥乙21波生坦口服常釋劑型*32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級II級- IV級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。2020年1月1日至2021年12月3

8、1日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙22利奧西呱口服常釋劑型*限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHO FC）為II-III的患者；2.動脈性肺動脈高壓（PAH）且（WHO FC）為II-III患者的二線用藥。2020年1月1日至2021年12月31日乙23馬昔騰坦口服常釋劑型*限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO 第1組）的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XC03利尿劑XC03X其他利尿劑乙24托伐普坦口服常釋劑型99元（15mg/片）；168.3元（30

9、mg/片）限以下情況方可支付：1.明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度<125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿劑 激素分泌異常綜合征的患者。2.其他利尿劑治療效果不理想的心力衰竭引起的體液潴留。2018年1月1日至2019年12月31日XC09作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物XC09C血管緊張素拮抗劑的單方藥乙25阿利沙坦酯口服常釋劑型2.62元（80mg/片)；6.08元（240mg/片）2020年1月1日至2021年12月31日XC09D血管緊張素拮抗劑的復(fù)方制劑乙26沙庫巴曲纈沙坦口服常釋劑型*限慢性心力衰竭（NY

10、HA II-IV級）患者，首次處方時應(yīng)有射血分?jǐn)?shù)降低的證據(jù)。2020年1月1日至2021年12月31日XH除性激素和胰島素外的全身激素制劑XH01垂體和下丘腦激素及類似物XH01C下丘腦激素XH01CB抗生長激素乙27奧曲肽微球注射劑5800元（20mg/瓶)；7911元（30mg/瓶)限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。2019年1月1日至2020年12月31日XJ全身用抗感染藥XJ01全身用抗菌藥藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期XJ01M喹諾酮類抗菌藥XJ01MB其他喹諾酮類藥乙28奈諾沙星口服常釋劑型16.2元（250mg/粒）限二線用藥。2020

11、年1月1日至2021年12月31日XJ01X其他抗菌藥XJ01XD咪唑衍生物乙29嗎啉硝唑氯化鈉注射劑97元（0.5g：100ml/瓶）限二線用藥。2020年1月1日至2021年12月31日XJ02全身用抗真菌藥XJ02A全身用抗真菌藥XJ02AC三唑類衍生物乙30泊沙康唑口服液體劑*限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì) 胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。2020年1月1日至2021年12月31日XJ04抗分枝桿菌藥XJ04A治療結(jié)核病藥XJ04AK其他治療結(jié)核病藥乙31貝達(dá)喹啉口服常釋劑

12、型*限耐多藥結(jié)核患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙32德拉馬尼口服常釋劑型*限耐多藥結(jié)核患者。2020年1月1日至2021年12月31日XJ05全身用抗病毒藥XJ05A直接作用的抗病毒藥XJ05AF核苷及核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑乙33丙酚替諾福韋口服常釋劑型17.98元（25mg/片）限慢性乙型肝炎患者。2020年1月1日至2021年12月31日XJ05AP用于治療HCV感染的抗病毒藥物乙34艾爾巴韋格拉瑞韋口服常釋劑型*限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期

13、乙35來迪派韋索磷布韋口服常釋劑型*限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙36索磷布韋維帕他韋口服常釋劑型*限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。2020年1月1日至2021年12月31日XJ05AR艾滋病毒感染的抗病毒藥物乙37艾考恩丙替口服常釋劑型43元（每片含150mg艾維雷韋，150mg考比司他，200mg恩曲他濱，10mg丙酚替諾福韋）限艾滋病病毒感染。2020年1月1日至2021年12月31日XJ05AX其他抗病毒藥乙38重組細(xì)胞因子基因衍生蛋白注射劑325元（10g/瓶）限HBeAg陽性的慢性

14、乙型肝炎患者。2020年1月1日至2021年12月31日XL抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑XL01抗腫瘤藥XL01B抗代謝藥XL01BA葉酸類似物乙39雷替曲塞注射劑669元（2mg/支）限氟尿嘧啶類藥物不耐受的晚期結(jié)直腸癌患者。2020年1月1日至2021年12月31日XL01BC嘧啶類似物乙40阿扎胞苷注射劑1055元（100mg/支）成年患者中1.國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2. 慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML)；3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。2019年1月1日至202

15、0年12月31日XL01X其他抗腫瘤藥XL01XC單克隆抗體乙41西妥昔單抗注射劑1295元（100mg(20ml)/ 瓶）限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。2019年1月1日至2020年12月31日乙42貝伐珠單抗注射劑*限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙43尼妥珠單抗注射劑*限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體（EGFR） 表達(dá)陽性的III/IV期鼻咽癌。2020年1月1日至2021年12月31日乙44曲妥珠單抗注射劑*限以下情況方可支付：1.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；2.H

16、ER2陽性的早期乳腺癌患者的輔助和新輔助治療，支付不超過12個月；3.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙45帕妥珠單抗注射劑*限以下情況方可支付，且支付不超過12個月： 1.HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2.具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。2020年1月1日至2021年12月31日乙46信迪利單抗注射劑2843元（10ml:100mg/瓶）限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XL01XE蛋白激酶抑制劑乙47拉帕替尼口服常釋劑型66.7元（2

17、50mg/片）限HER2過表達(dá)且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉類、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。2018年1月1日至2019年12月31日乙48厄洛替尼口服常釋劑型*限表皮生長因子受體（EGFR）基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙49阿法替尼口服常釋劑型160.5元（30mg/片）；200元（40mg/片)1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。2019年1月1日至2020年12月31日乙50奧希替尼口服常釋劑型3

18、00元（40mg/片）；510元（80mg/片)限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。2019年1月1日至2020年12月31日乙51安羅替尼口服常釋劑型357元（8mg/粒)；423.6元（10mg/粒)；487元（12mg/粒)限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。2019年1月1日至2020年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙52克唑替尼口服常釋劑型219.2元（20

19、0mg/粒）；260元（250mg/粒)限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或 轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。2019年1月1日至2020年12月31日乙53塞瑞替尼口服常釋劑型198元（150mg/粒）接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。2019年1月1日至2020年12月31日乙54阿來替尼口服常釋劑型*限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙55培唑帕尼口服常釋劑型160元（200mg/片)；272元（4

20、00mg/片)限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。2019年1月1日至2020年12月31日乙56阿昔替尼口服常釋劑型60.4元（1mg/片）；207元（5mg/片)限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。2019年1月1日至2020年12月31日乙57索拉非尼口服常釋劑型*限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。2020年1月1日至2021年12月31日乙58瑞戈非尼口服常釋劑型196元（40mg/片）1.肝細(xì)胞癌

21、二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。2019年1月1日至2020年12月31日乙59舒尼替尼口服常釋劑型155元（12.5mg/粒)；263.5元（25mg/粒)；359.4元（37.5mg/粒)；448元（50mg/粒)1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。2019年1月1日至2020年12月31日乙60阿帕替尼口服常釋劑型115元（250mg/片）；156.86元（375mg/片）；172.63元（425mg/片）限既往至少接受過

22、2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的 晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙61呋喹替尼口服常釋劑型94.5元（1mg/粒）；378元（5mg/粒）限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙62吡咯替尼口服常釋劑型*限表皮生長因子受體2（HER2）陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線治療。2020年1月1日至2021年12月31日乙63尼洛替尼口服常釋劑型76元（150mg/粒)；94.7元（200mg/粒)限治療新診斷的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML）

23、慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML）慢性期或加速期成人患者。2019年1月1日至2020年12月31日乙64伊布替尼口服常釋劑型189元（140mg/粒）1.既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療;2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。2019年1月1日至2020年12月31日乙65維莫非尼口服常釋劑型112元（240mg/片）治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。2019年1月1日至2020年12月31日乙66蘆可替尼口服

24、常釋劑型*限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真 性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF） 或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XL01XX其他抗腫瘤藥乙67伊沙佐米口服常釋劑型3229.4元（2.3mg/粒)；3957.9元（3mg/粒)；4933元（4mg/粒)1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù) 支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。2019年1月1日至2020年12月31日乙68培門冬酶注射劑1477.7元（2ml:1500IU

25、/支）； 2980元（5ml:3750IU/支)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。2019年1月1日至2020年12月31日乙69奧拉帕利口服常釋劑型*限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或 原發(fā)性腹膜癌患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙70重組人血管內(nèi)皮抑制素注射劑490元（15mg/3ml/支）限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙71西達(dá)本胺口服常釋劑型343元（5mg/片）限既往至少接受過1次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的 外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。2020年1月1日至20

26、21年12月31日XL02內(nèi)分泌治療用藥XL02B激素拮抗劑及相關(guān)藥物乙72氟維司群注射劑2306元（5ml：0.25g/支）限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受 體（ER/PR）陽性乳腺癌治療。2018年1月1日至2019年12月31日XL03免疫興奮劑XL03A免疫興奮劑XL03AA集落刺激因子乙73硫培非格司亭注射劑*限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā) 熱的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XL03AB干擾素類乙74重組人干擾素-1b注射劑590元（0.3mg/支）限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。2018年1月1日至2019年12月31日XL04免疫抑制劑XL04

27、A免疫抑制劑XL04AA選擇性免疫抑制劑乙75托法替布口服常釋劑型*限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2020年1月1日至2021年12月31日乙76特立氟胺口服常釋劑型*限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙77依維莫司口服常釋劑型*限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉 非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不 可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分 泌瘤成人患者。3.無

28、法手術(shù)切除的、局部晚期 或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃 腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。4.不需立即 手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XL04AB腫瘤壞死因子（TNF-）抑制劑乙78阿達(dá)木單抗注射劑1290元（40mg/0.4ml 預(yù)填 充 式 注 射 筆 ， 40mg/0.4ml 預(yù)填充式注射器，40mg/0.8ml 預(yù)填充式注射筆，40mg/0.8ml 預(yù)填充式注射器）限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療

29、3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放 射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3 個月疾病活動度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專 科醫(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。2020年1月1日至2021年12月31日乙79英夫利西單抗注射劑*限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放 射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3 個月疾病活動度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病專 科醫(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐

30、受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療。2020年1月1日至2021年12月31日XN神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期XN01麻醉劑XN01B局部麻醉劑XN01BB酰胺類乙80利多卡因凝膠貼膏19元（700mg/片）限帶狀皰疹患者。2020年1月1日至2021年12月31日XN05精神安定藥XN05A抗精神病藥XN05AH二氮卓類、去甲羥二氮卓類和硫氮雜卓類乙81喹硫平緩釋控釋劑型*2020年1月1日至2021年12月31日XN06精神興奮藥XN06A抗抑郁藥XN06AB選擇性5-羥色

31、胺再攝取抑制劑乙82帕羅西汀腸溶緩釋片2.07元（12.5mg/片）；3.52元（25mg/片）2020年1月1日至2021年12月31日XN07其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物XN07X其他神經(jīng)系統(tǒng)藥物乙83尤瑞克林注射劑*限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā) 作48小時內(nèi)開始使用，支付不超過21天。2020年1月1日至2021年12月31日XR呼吸系統(tǒng)XR03用于阻塞性氣道疾病的藥物XR03A吸入的腎上腺素能類藥乙84烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑219元（(烏美溴銨62.5 g,維蘭特羅25g)*30吸）限中重度慢性阻塞性肺病。2020年1月1日至2021年12月31日乙85茚達(dá)特羅格隆溴銨吸入粉霧劑用

32、膠囊*限中重度慢性阻塞性肺病。2020年1月1日至2021年12月31日XR03D治療阻塞性氣道疾病的其他全身用藥物藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙86奧馬珠單抗注射劑*限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入型2-腎上 腺素受體激動劑治療后，仍不能有效控制癥狀 的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。2020年1月1日至2021年12月31日XS感覺器官藥物XS01眼科用藥XS01E抗青光眼制劑和縮瞳劑乙87他氟前列素滴眼劑74.8元 （2.5ml：37.5g/支）2020年1月1日至2021年12月31日XS01L眼血管病用藥乙88地塞

33、米松玻璃體內(nèi)植入劑4000元（0.7mg/支）限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并 應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全 身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證 據(jù)；4.每眼累計最多支付5支，每個年度最多支 付2支。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙89康柏西普眼用注射液4160元（0.2ml/支）限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病

34、性黃斑水腫（DME） 引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo) 致的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05- 0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管 造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單 抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。2020年1月1日至2021年12月31日乙90阿柏西普眼內(nèi)注射溶液*限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME） 引起的視力損害。應(yīng)同時符

35、合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以 提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付 9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單 抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。2020年1月1日至2021年12月31日藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱劑型醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期乙91雷珠單抗注射劑*限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME） 引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo) 致的視力損害

36、；4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同時符 合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不 允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每 眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿 柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。2020年1月1日至2021年12月31日XV其他XV03其他治療藥物XV03A其他治療藥物XV03AC鐵螯合劑乙92地拉羅司口服常釋劑型*2020年1月1日至2021年12月31日XV03AE高血鉀和高磷血

37、癥治療藥乙93司維拉姆口服常釋劑型*限透析患者高磷血癥。2020年1月1日至2021年12月31日乙94碳酸鑭咀嚼片*限透析患者高磷血癥。2020年1月1日至2021年12月31日XV08造影劑XV08C磁共振成像造影劑乙95釓特醇注射劑106.89元（10ml/支）；145.8元(15ml/支)；181.72元（20ml/支）2020年1月1日至2021年12月31日協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分藥品分類代碼藥品分類編號藥品名稱醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)備注協(xié)議有效期ZA內(nèi)科用藥ZA03瀉下劑ZA03B潤腸通便劑乙1芪黃通秘軟膠囊2.1元(0.5g/粒)2020年1月1日至2021年12月31日ZA04清熱劑ZA04B清熱解毒劑乙2冬凌草滴丸0.19元(40mg/丸)限放療后急性咽炎的輕癥患者。2020年1月1日至2021年12月31日ZA04C清臟腑熱劑ZA04CA清熱理肺劑乙3痰熱清膠囊4.3元(0.4g/粒)2020年1月1日至2021年12月31日ZA06化痰、止咳、平喘劑ZA06C清熱化痰劑ZA06CA清熱化痰止咳乙4金花清感顆粒9.26元(5g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙5麻芩消咳顆粒4.79元(8g/袋)2020年1月1日至2021年12月31日乙6射麻口服液*2020年1月