肝功能衰竭的診斷和處理ppt課件

1、肝功能衰竭的診斷和治療肝功能衰竭的診斷和治療定義：肝功能衰竭定義：肝功能衰竭v肝細(xì)胞大量壞死肝細(xì)胞大量壞死v出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙和肝性腦病出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙和肝性腦病v一組臨床綜合征一組臨床綜合征2肝衰竭的分類肝衰竭的分類v急性肝衰竭急性肝衰竭v亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭v慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭v慢性肝衰竭慢性肝衰竭3急性肝衰竭急性肝衰竭v急性起病，無(wú)肝病基礎(chǔ)急性起病，無(wú)肝病基礎(chǔ)v起病起病2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀v以肝性腦病為主要特征以肝性腦病為主要特征4亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭v起病較急，無(wú)基礎(chǔ)肝病基礎(chǔ)起病較急，無(wú)基礎(chǔ)肝病基礎(chǔ)v起病起病2周周-26周出現(xiàn)肝衰竭周出現(xiàn)肝衰竭v以

2、腹水或肝性腦病為主要特征以腹水或肝性腦病為主要特征5慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭v慢性肝病基礎(chǔ)上慢性肝病基礎(chǔ)上v4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)6慢性肝衰竭慢性肝衰竭v肝硬化基礎(chǔ)上肝硬化基礎(chǔ)上v腹水、肝性腦病為主要表現(xiàn)腹水、肝性腦病為主要表現(xiàn)v慢性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)慢性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)7病病 因因v我國(guó)我國(guó)病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV）；藥物、肝毒性物質(zhì)（乙）；藥物、肝毒性物質(zhì)（乙醇、化學(xué)制劑等）醇、化學(xué)制劑等）v歐美歐美藥物藥物急性、亞急性肝功能衰竭急性、亞急性肝功能衰竭酒精酒精慢性、慢加急性肝功能衰竭慢性、慢加急性肝功能衰竭v兒童兒童遺傳代謝性疾病等遺傳代謝性疾病等8肝衰竭的病因

3、肝衰竭的病因9肝衰竭的發(fā)病機(jī)制肝衰竭的發(fā)病機(jī)制v宿主因素宿主因素v病毒因素病毒因素v毒素因素毒素因素v代謝因素代謝因素10宿主因素宿主因素v遺傳背景遺傳背景v宿主免疫宿主免疫 爆發(fā)性肝炎時(shí)，肝內(nèi)浸潤(rùn)大量的爆發(fā)性肝炎時(shí)，肝內(nèi)浸潤(rùn)大量的CTL細(xì)胞細(xì)胞（細(xì)胞毒性（細(xì)胞毒性T細(xì)胞），能表達(dá)大量的細(xì)胞），能表達(dá)大量的Fas配體，與配體，與肝細(xì)胞膜上的肝細(xì)胞膜上的Fas抗原結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)抗原結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。生。 11v肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因v凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先覺條件凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先覺條件vCTL為核心的細(xì)胞免疫是造成肝細(xì)

4、胞凋亡的主要為核心的細(xì)胞免疫是造成肝細(xì)胞凋亡的主要因素因素12病毒因素病毒因素v病毒對(duì)肝臟的直接作用病毒對(duì)肝臟的直接作用 過(guò)度表達(dá)過(guò)度表達(dá)HBsAg導(dǎo)致肝細(xì)胞損害導(dǎo)致肝細(xì)胞損害 HBV的的X蛋白引起肝細(xì)胞損害蛋白引起肝細(xì)胞損害vHBV基因變異可引起肝細(xì)胞壞死基因變異可引起肝細(xì)胞壞死 13vKupffer細(xì)胞功能嚴(yán)重受損細(xì)胞功能嚴(yán)重受損v肝衰時(shí)，腸道是各種病理情況下敗血癥的源泉。肝衰時(shí)，腸道是各種病理情況下敗血癥的源泉。v易位的細(xì)菌，內(nèi)毒素可引起一系列的連鎖反應(yīng)最終易位的細(xì)菌，內(nèi)毒素可引起一系列的連鎖反應(yīng)最終導(dǎo)致機(jī)體全面的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。導(dǎo)致機(jī)體全面的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。毒素因素毒素因素14v內(nèi)毒素吸收

5、異常與下列因素有關(guān)內(nèi)毒素吸收異常與下列因素有關(guān)v（1）腸道微生物易位，病理情況下，腸道細(xì)菌）腸道微生物易位，病理情況下，腸道細(xì)菌可穿過(guò)上皮屏障，進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)和其他遠(yuǎn)處可穿過(guò)上皮屏障，進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)和其他遠(yuǎn)處器官，這一過(guò)程稱細(xì)菌易位。細(xì)菌、真菌等些病器官，這一過(guò)程稱細(xì)菌易位。細(xì)菌、真菌等些病毒以及內(nèi)毒素均可易位，即微生物易位。毒以及內(nèi)毒素均可易位，即微生物易位。v（2）腸道粘膜屏障損害，腸粘膜淤血、水腫，）腸道粘膜屏障損害，腸粘膜淤血、水腫，粘膜下微血管病變與內(nèi)毒素吸收增加有關(guān)，腸道粘膜下微血管病變與內(nèi)毒素吸收增加有關(guān)，腸道菌群失調(diào)。菌群失調(diào)。15v內(nèi)毒素?fù)p害肝臟機(jī)制（多因素及各種病理生理

6、過(guò)內(nèi)毒素?fù)p害肝臟機(jī)制（多因素及各種病理生理過(guò)程）程）v1.肝微循環(huán)障礙，表現(xiàn)肝臟出血性壞死。肝微循環(huán)障礙，表現(xiàn)肝臟出血性壞死。v2.肝細(xì)胞毒性作用。肝細(xì)胞毒性作用。v3.肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及其介質(zhì)作用。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及其介質(zhì)作用。16v肝臟微循環(huán)障礙肝臟微循環(huán)障礙肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消化不良機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消化不良藥物難以進(jìn)入肝臟藥物難以進(jìn)入肝臟代謝廢物難以排出肝臟代謝廢物難以排出肝臟代謝因素代謝因素17v早早 期期極度乏力，伴有嚴(yán)重消化道癥狀極度乏力，伴有嚴(yán)重消化道癥狀黃疸進(jìn)行性加深黃疸進(jìn)行性加深有出血傾向有出血傾向 30%PTA40%未出現(xiàn)肝性腦病、腹水未出現(xiàn)肝性腦病、腹水分分 期期18v中中

7、 期期出現(xiàn)出現(xiàn)度以下肝性腦病、明顯腹水、感染度以下肝性腦病、明顯腹水、感染出血傾向明顯（出血點(diǎn)、瘀斑）出血傾向明顯（出血點(diǎn)、瘀斑） 20%PTA30%分分 期期19v晚晚 期期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（任一）：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（任一）：度以上肝性腦病、度以上肝性腦病、消化道大出血、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征消化道大出血、嚴(yán)重感染、肝腎綜合征嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑）嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑） PTA20%分分 期期20肝衰竭的診斷格式肝衰竭的診斷格式v病因、臨床類型、分期病因、臨床類型、分期藥物性肝炎藥物性肝炎 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭慢加

8、急性肝功能衰竭 早期早期乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化 失代償期失代償期 慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭21主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥v肝性腦病肝性腦病v腦水腫腦水腫v凝血功能障礙凝血功能障礙v電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂v肝腎綜合癥肝腎綜合癥v感染感染v肝肺綜合癥肝肺綜合癥22肝性腦病肝性腦病嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)臨床綜合癥（意識(shí)障礙、行為異常、昏迷）臨床綜合癥（意識(shí)障礙、行為異常、昏迷）23肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸

9、氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體苯二氮卓復(fù)合體 色氨酸色氨酸 錳錳24氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)v氨的形成氨的形成腸道產(chǎn)氨腸道產(chǎn)氨v氨的代謝氨的代謝肝臟尿素合成肝臟尿素合成腦、腎腦、腎腎臟尿素排出腎臟尿素排出肺部氨的呼出肺部氨的呼出25氨對(duì)腦的毒性作用氨對(duì)腦的毒性作用v氨對(duì)腦的能量代謝的影響氨對(duì)腦的能量代謝的影響-酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺26引起血氨升高的常見誘因引起血氨升高的常見誘因v高蛋白飲食、上消化道出血高蛋白飲食、上消化道出血v低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒v低血容量和缺氧低血容量和缺氧 v感染感染v便秘便秘v低血糖低血糖v鎮(zhèn)靜、催眠藥物；麻醉、手術(shù)。鎮(zhèn)靜、

10、催眠藥物；麻醉、手術(shù)。27肝性腦病的分期肝性腦病的分期前驅(qū)期前驅(qū)期 輕度性格改變、行為失常；可有撲翼樣震顫；輕度性格改變、行為失常；可有撲翼樣震顫；癥狀不明顯癥狀不明顯昏迷前期昏迷前期 意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常、睡眠障礙；腦電圖特意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常、睡眠障礙；腦電圖特征性改變征性改變昏睡期昏睡期 可喚醒、精神錯(cuò)亂可喚醒、精神錯(cuò)亂昏迷期昏迷期 意識(shí)完全喪失，無(wú)法引出撲翼樣震顫意識(shí)完全喪失，無(wú)法引出撲翼樣震顫28輕微肝性腦病輕微肝性腦病v無(wú)明顯的臨床上腦功能不全表現(xiàn)無(wú)明顯的臨床上腦功能不全表現(xiàn)v心理測(cè)試和精神神經(jīng)測(cè)試檢查可表現(xiàn)有缺陷心理測(cè)試和精神神經(jīng)測(cè)試檢查可表現(xiàn)有缺陷v注意力不集中和運(yùn)動(dòng)異常是常見的表

11、現(xiàn)注意力不集中和運(yùn)動(dòng)異常是常見的表現(xiàn)v睡眠紊亂可能是輕微肝性腦病的部分表現(xiàn)睡眠紊亂可能是輕微肝性腦病的部分表現(xiàn)v較強(qiáng)烈的活動(dòng)：如駕車可受影響較強(qiáng)烈的活動(dòng)：如駕車可受影響29診斷輕微肝性腦病的必要性診斷輕微肝性腦病的必要性v對(duì)病人的生活有重要意義對(duì)病人的生活有重要意義v是做出治療決定的基礎(chǔ)是做出治療決定的基礎(chǔ)v可判斷預(yù)后可判斷預(yù)后v安全性，特別是關(guān)于駕車、高空作業(yè)等安全性，特別是關(guān)于駕車、高空作業(yè)等30肝性腦病的診斷肝性腦病的診斷v嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)枝循環(huán)嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)枝循環(huán)v精神紊亂、昏睡、昏迷精神紊亂、昏睡、昏迷v誘因誘因v血氨升高血氨升高v撲翼樣震顫、腦電圖撲翼樣震顫、腦電圖31肝

12、性腦病的治療方案肝性腦病的治療方案v治療目的治療目的確定和去除誘因確定和去除誘因-藥物治療的基礎(chǔ)藥物治療的基礎(chǔ)慎用鎮(zhèn)靜藥物慎用鎮(zhèn)靜藥物糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂止血、清除腸道積血止血、清除腸道積血其他：吸氧、補(bǔ)充葡萄糖其他：吸氧、補(bǔ)充葡萄糖32肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療v減少腸道氨的生成和吸收減少腸道氨的生成和吸收乳果糖乳果糖口服抗生素口服抗生素腸道益生菌腸道益生菌v促進(jìn)氨的代謝促進(jìn)氨的代謝門冬氨酸鳥氨酸門冬氨酸鳥氨酸精氨酸精氨酸33肝性腦病的藥物治療肝性腦病的藥物治療v減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)補(bǔ)充支鏈氨基酸補(bǔ)充支鏈氨基酸34腦水腫腦水腫v缺氧、毒素

13、、腦代謝異常和腦血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)毖酢⒍舅?、腦代謝異常和腦血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起腦水腫等都可引起腦水腫v谷氨酰胺谷氨酰胺細(xì)胞內(nèi)滲透劑細(xì)胞內(nèi)滲透劑v產(chǎn)生腦水腫則易導(dǎo)致腦疝產(chǎn)生腦水腫則易導(dǎo)致腦疝35腦水腫的治療腦水腫的治療v脫水劑：脫水劑：25%山梨醇山梨醇 20%甘露醇甘露醇 每次每次250ml快速加壓靜滴于快速加壓靜滴于20-30min滴完，滴完，每每4-6小時(shí)小時(shí)1次。次。v袢利尿劑：速尿袢利尿劑：速尿v人工肝人工肝v低溫低溫36凝血障礙凝血障礙v凝血因子合成減少凝血因子合成減少纖維蛋白原（因子纖維蛋白原（因子）維生素維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子依賴性凝血因子合成減少：因子、 因子因

14、子、因子、因子、和、和。v抗凝血物質(zhì)合成減少抗凝血物質(zhì)合成減少抗凝血酶抗凝血酶（AT）蛋白蛋白C等等37凝血障礙凝血障礙v凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶v血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量減少血小板功能異常血小板功能異常38出血的防治出血的防治v肝功能的改善是防治出血的基本措施肝功能的改善是防治出血的基本措施v推薦預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或推薦預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑受體阻滯劑v凝血因子的補(bǔ)充：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物凝血因子的補(bǔ)充：新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物v補(bǔ)充

15、血小板補(bǔ)充血小板v補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素Kv禁用阿司匹林等抗血小板聚集藥物禁用阿司匹林等抗血小板聚集藥物v慎用可引起胃粘膜損害的藥物，如激素慎用可引起胃粘膜損害的藥物，如激素39電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂v低鈉血癥低鈉血癥 攝入減少，利尿治療，抗利尿激素增多攝入減少，利尿治療，抗利尿激素增多導(dǎo)致水鈉潴留導(dǎo)致水鈉潴留v低鈉血癥低鈉血癥-頑固腹水頑固腹水-肝腎綜合征肝腎綜合征v托伐普坦托伐普坦40電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂v低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒 攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿劑使用、繼發(fā)攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿劑使用、繼發(fā)性醛固酮增多性醛固酮增多

16、v誘發(fā)肝性腦病誘發(fā)肝性腦病41腎臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥v肝腎綜合癥（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無(wú)腎臟肝腎綜合癥（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無(wú)腎臟病理改變）病理改變）v大量腹水大量腹水有效循環(huán)不足有效循環(huán)不足腎內(nèi)血流重發(fā)布腎內(nèi)血流重發(fā)布v少尿：少尿：24小時(shí)尿量小時(shí)尿量400-500mlv無(wú)尿：無(wú)尿：24小時(shí)尿量小時(shí)尿量40-50ml42肝腎綜合癥的處理肝腎綜合癥的處理v嚴(yán)格控制補(bǔ)液量嚴(yán)格控制補(bǔ)液量v維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡v補(bǔ)充白蛋白等提高有效循環(huán)補(bǔ)充白蛋白等提高有效循環(huán)v重在預(yù)防：避免強(qiáng)烈利尿、大量放腹水重在預(yù)防：避免強(qiáng)烈利尿、大量放腹水v不用對(duì)肝腎功能損害的藥物如慶大霉素等不用

17、對(duì)肝腎功能損害的藥物如慶大霉素等v停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少形成而凝血，使尿量減少v透析治療：無(wú)效透析治療：無(wú)效43感染感染v原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎v腸道和膽道感染腸道和膽道感染v肺部感染肺部感染v大腸桿菌敗血癥大腸桿菌敗血癥v尿路感染尿路感染v真菌感染真菌感染44肝肺綜合癥肝肺綜合癥v嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張肺血管擴(kuò)張頑固低氧血癥頑固低氧血癥v肝臟病基礎(chǔ)肝臟病基礎(chǔ)v無(wú)心肺疾患、胸片無(wú)心肺疾患、胸片X線攝片正常、嚴(yán)重低氧血線攝片正常、嚴(yán)重低氧血癥（動(dòng)脈血氧合功能障礙）癥（動(dòng)脈血氧合功能障礙）vARDS4

18、5肝肝 衰衰 竭竭 治治 療療內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)肝移植肝移植46內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療v絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息v足夠維生素足夠維生素v維持水和電解質(zhì)平衡維持水和電解質(zhì)平衡v阻止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生阻止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生v不用對(duì)肝腎有毒性的藥物不用對(duì)肝腎有毒性的藥物v防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合癥等）肝腎綜合癥等）v補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿47病病 因因 治治 療療病毒性肝炎：乙肝抗病毒治療；甲肝、戊肝；病毒性肝炎：乙肝抗病毒治療；甲肝、戊肝；皰疹病毒感染。皰疹病毒感染。藥物性肝炎：停用所有可疑藥物；人工肝。藥物性肝炎：停用所有可疑藥物；人工肝。妊娠急性脂肪肝：立刻終止妊娠。妊娠急性脂肪肝：立刻終止妊娠。48其其 他他 治治 療療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)微生態(tài)調(diào)節(jié)微生態(tài)調(diào)節(jié)49人工肝技術(shù)人工肝技術(shù)v血漿置換（血漿置換（PE） 白蛋白與白蛋白與LPS親和性高，可部分清除患者血漿親和性高，可部分清除