發(fā)錯藥不良事件

1、時 間 2014-11-11地點(diǎn)：骨一科示教室主持人：張永玲護(hù)士長事件內(nèi)容：藥物事件（錯給藥）參加人員簽到（手寫） ：、事件的描述11月 10日 16：00醫(yī)生為 13床蘇照玲開出阿司匹林口服藥一盒的醫(yī)囑，主班護(hù)士姜彥宏審核后將其登記在口服藥本上（登記床號、姓名） ，讓 實習(xí)同學(xué)孔娜發(fā)給 13床患者。實習(xí)同學(xué)孔娜錯把 13床口服藥發(fā)給 11 床患 者黃玉梅，第二日，責(zé)任護(hù)士交班時間詢問 13 床服用藥物情況時發(fā)現(xiàn)藥品 并未發(fā)送，及時查找原因，找回藥品，幸好病人未服用，主動道歉解釋，患 者及家屬未表示不滿。二、處理方式1、護(hù)士長召集全科護(hù)士會議，討論此事件的發(fā)生原因，杜絕此類事件的發(fā)生。2、重新

2、調(diào)整工作流程，劃分各班護(hù)士職責(zé)，由主班護(hù)士審核登記藥品，責(zé)任護(hù)士發(fā)送藥品到床前，看其服藥到口。3、嚴(yán)格帶教，做到放手不放眼。4、建議藥劑科規(guī)范發(fā)藥單，登記床號，姓名。三、原因分析（參加人員發(fā)言） 石青巖：主班護(hù)士工作量大，每天要執(zhí)行醫(yī)囑收費(fèi)，取藥，發(fā)藥等，每天執(zhí)行長期醫(yī)囑不容易出現(xiàn)遺漏， 開具臨時醫(yī)囑后忘記轉(zhuǎn)抄口服藥本上，未及時取藥，耽誤患者服藥，有時發(fā)藥時患者不在，過后忘記發(fā)給 病人，又未向下一班交待，致使患者漏服藥。顧風(fēng)云：口服藥管理松懈，醫(yī)患雙方重視不夠。醫(yī)生開具的口服藥不能中心擺藥，又不能拆開包裝盒，客觀上造成了一定的困難。醫(yī)生認(rèn)為 開了醫(yī)囑，具體操作是護(hù)士的事，病人認(rèn)為靜脈輸液治療是

3、主要的, 口服藥作用緩慢，治療效果是輔助的，以上原因造成醫(yī)患雙方責(zé)任 感減弱，造成發(fā)錯藥原因之一。張守云：實習(xí)同學(xué)未能嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對時只問床號不問姓名，護(hù)士發(fā)藥前做不到核對無誤后發(fā)藥。秦 明：實習(xí)同學(xué)輪轉(zhuǎn)科室多，更換頻繁，實習(xí)同學(xué)對環(huán)境適應(yīng)能力差容易發(fā)生錯誤。李 雪：藥劑科打印出的發(fā)藥單沒有床號姓名，取藥后無法及時發(fā)給患者,耽誤患者服藥。護(hù)士長總結(jié)：口服藥發(fā)送是病人住院期間接受治療和護(hù)理的重要部分，發(fā)藥是護(hù)士一項經(jīng)常性的基本工作，病人能否得到及時準(zhǔn)確安全的 藥物療效，關(guān)鍵取決于護(hù)士的責(zé)任心和工作質(zhì)量。但在實際工 作中，由于種種原因?qū)е伦≡翰∪瞬荒芗皶r正確的口服藥物, 影響了治療效果。針對此次不良事件進(jìn)行原因分析，大家應(yīng)當(dāng) 吸取教訓(xùn)，確?；颊哂盟幇踩?。四、整改措施1、重新調(diào)整工作流程，劃分各班護(hù)士職責(zé)。2、加強(qiáng)實習(xí)同學(xué)的帶教育培訓(xùn)，提