重視非酒精性脂肪性肝病的規(guī)范化診療和推廣

1、基金項目:國家科技部973課題(2012CB517501;國家自然科學(xué)基金面上項目(81070322;上海市科委重點項目(0914*;上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃(2011007重視非酒精性脂肪性肝病的規(guī)范化診療和推廣范建高(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科,上海200092脂肪性肝病(簡稱脂肪肝是指以彌漫性肝實質(zhì)細胞大泡性脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征,其疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌1-4。脂肪性肝病的完整診斷應(yīng)包括疾病的分型、分期和病因?qū)W。一般來講,脂肪性肝病分為酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty

2、 liver disease ,NAFLD 以及特殊原因所致大泡性肝脂肪變(例如:丙型肝炎脂肪肝、藥物性脂肪肝、營養(yǎng)不良性脂肪肝等1-4。妊娠急性脂肪肝、Reye 綜合征等以彌漫性小泡性肝脂肪變?yōu)橹鞯募毙灾靖瓮ǔ２患{入狹義的脂肪性肝病的范圍。隨著人們生活水平的提高、老齡化和城市化人口的增加、慢性病毒性肝炎的良好控制以及肥胖癥和酒精濫用人數(shù)迅猛增加,近30年來脂肪性肝病的發(fā)病率不斷增加,并早已成為發(fā)達國家和地區(qū)無癥狀性肝酶異常和慢性肝病的首要病因1-4。酒精性肝病是指由于過量攝入酒精導(dǎo)致肝臟損傷的一系列病變,其發(fā)病率高且在我國患病率不斷增高,是歐美發(fā)達國家肝病殘疾和死亡的主要原因。幸運的是當(dāng)前

3、日益增多的脂肪性肝病主要是NAFLD ,約占健康查體影像學(xué)脂肪肝病因的66%90%。NAFLD 現(xiàn)已呈全球化流行趨勢,普通成人患病率達20%33%,并呈低齡化和大眾化趨勢,其中10%30%為非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis ,NASH ,2%8%為NASH 肝硬化或隱源性肝硬化1-4。單純性非酒精性脂肪肝除了可導(dǎo)致肝炎和肝硬化外,還可通過加劇胰島素抵抗和促進糖脂代謝紊亂,進一步增加代謝綜合征和2型糖尿病的發(fā)病率,并增加動脈硬化性心腦血管事件和代謝綜合征相關(guān)腫瘤的發(fā)生。另外,脂肪性肝病可以與其他原因所致慢性肝病并存,并且對慢性丙型肝炎和原發(fā)性血色病的自

4、然病程有促進作用。盡管慢性乙型肝炎患者脂肪肝的患病率并不高于對照人群,但是并存的糖尿病、代謝綜合征以及脂肪肝與其肝硬化和肝癌高發(fā)相關(guān),目前肝硬化和肝癌已成為日本2型糖尿病患者死亡的首要病因1-4。脂肪性肝病的診斷缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,目前影像學(xué)檢查仍是首選。非侵入性的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)脂肪肝的有無及其程度,但卻無法反映肝內(nèi)炎癥和纖維化的有無,不能提示脂肪肝的病因。超聲檢查可以了解肝臟的回聲,而CT 可以揭示肝臟相對脾臟的密度,磁共振質(zhì)譜分析(MRS 是定量檢測肝臟脂肪變性最敏感的工具1-4。瞬時彈性記錄儀(FibroScan 是法國Echosens 公司的專利產(chǎn)品,通過無創(chuàng)測定肝臟

5、硬度來評估肝纖維化及肝硬化程度,但是無法測量肝脂肪變5。最近,FibroScan 利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征,重新設(shè)計了新的參數(shù)來定量檢測肝臟脂肪變程度。這個參數(shù)是基于FibroScan捕獲的反向射頻信號的超聲特性,稱之為受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter,CAP,在初期臨床試驗中展現(xiàn)了良好的診斷價值6。然而所有這些影像學(xué)檢查均難以區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎,并難以早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化。肝穿刺活檢組織學(xué)檢查是診斷脂肪性肝病的金標準,但由于有創(chuàng)傷性,患者難以接受,故目前僅用于臨床診斷試驗、臨床治療試驗、原因不明肝炎的鑒別診斷,以及因其他原

6、因行腹腔鏡診療時1,2。NAFLD的發(fā)病機制主要包括以胰島素抵抗為主的一次打擊和以氧化應(yīng)激/脂質(zhì)過氧化損傷為主的二次打擊,除此之外,肝細胞鐵沉積、線粒體功能障礙和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激以及腸道菌群紊亂和腸源性內(nèi)毒素血癥等也參與其中。代謝綜合征是NAFLD特別是NASH的強烈預(yù)測因子,而NAFLD 可以說是肥胖癥和代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)。代謝綜合征在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率很高,主要原因是營養(yǎng)過度(表現(xiàn)為高脂肪、高熱量、高果糖飲料和多坐少動的生活方式。對NAFLD患者而言,非常有必要評價糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險,而且在治療方面要考慮是否存在胰島素抵抗及代謝綜合征相關(guān)組分,強調(diào)改變生活方式和減肥在NAFLD和代謝綜

7、合征防治中的重要性。節(jié)制飲食、增加運動和修正不良行為有助于改善NAFLD和代謝綜合征。NAFLD的藥物治療主要用于非酒精性脂肪性肝炎以及有降脂、降壓和防治糖尿病的藥物治療適應(yīng)證的患者,藥物治療對脂肪性肝炎和肝纖維化的療效至今尚不肯定。從臨床實踐來看,脂肪性肝病不僅僅是一個獨立性的疾病,而且還是全身性疾患在肝臟的一種病理表現(xiàn)。因此,脂肪肝患者的疾病負擔(dān)及預(yù)后并不樂觀,脂肪肝已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)和研究熱點、難點,重視脂肪肝的早期診斷和有效治療有望改善其自然轉(zhuǎn)歸。為此中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組從2001年成立之初就相繼制定了酒精性和非酒精性脂肪性肝病診斷標準草案、診斷標準、診療指南

8、及修訂版,2003年起美國、意大利、亞太地區(qū)和歐洲亦分別出臺了酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的診療共識或指南,英國還專門為NASH肝硬化肝移植制定指南1-4,7-13。此外,國內(nèi)外就NAFLD相關(guān)的血脂異常、糖尿病和代謝綜合征的診療亦制定了一系列共識意見或指南。面對這些日益增多的指南,我們應(yīng)該認真學(xué)習(xí),客觀比較,冷靜思考,正確應(yīng)用。日前,中國醫(yī)師協(xié)會脂肪肝專家委員會率先在我國建立了34家脂肪肝診治中心,旨在規(guī)范脂肪性肝病的診療并在全國推廣實施。因此,很有必要及時地在中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版探討NAFLD診療這一主題。希望脂肪性肝病的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究對廣大臨床醫(yī)師深入了解和重視這一疾病的診斷與

9、治療提供有力的幫助?？傊?脂肪性肝病特別是NAFLD發(fā)病率呈逐年上升趨勢,除了代謝綜合征相關(guān)并發(fā)癥外, NAFLD是終末期肝病和肝移植愈來愈重要的病因,并已成為世界范圍內(nèi)威脅人類健康的重大問題。規(guī)范和推廣指南有助于提高脂肪性肝病的診治水平,從而改善人類健康和減少社會經(jīng)濟負擔(dān)。參考文獻1 Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis andmanagement of non-alcoholic fatty liver disease: Practiceguideline by the american association f

10、or the study of liverdiseases, American College of Gastroenterology, and theAmerican Gastroenterological AssociationJ. Hepatology,2012 Apr 6. doi: 10.1002/hep.25762. Epub ahead of print 2 張舒宜,丁曉東,范建高.非酒精性脂肪性肝炎患者肝移植指南簡介J.實用肝臟病雜志,2012,15(2:87-88.3 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版J.中華肝臟病雜志,

11、2010,18(3:163-166.4 OShea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, et al. Alcoholic liverdiseaseJ. Hepatology, 2010, 51(1:307-328.5 Degos F, Perez P, Roche B, et al. Diagnostic accuracy ofFibroScan and comparison to liver fibrosis biomarkers inchronic viral hepatitis: a multicenter prospective study (theFIBR

12、OSTIC study J. J Hepatol, 2010, 53(6:1013-1021. 6 Sasso M, Beaugrand M, de Ledinghen V, et al. Controlledattenuation parameter (CAP: a novel VCTE guided ultrasonicattenuation measurement for the evaluation of hepatic steatosis:preliminary study and validation in a cohort of patients withchronic live

13、r disease from various causesJ. Ultrasound MedBiol, 2010, 36(11:1825-1835.7 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪肝診斷標準(草案J.中華肝臟病雜志,2001,9(6:325.8 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診斷標準J.中華肝臟病雜志,2003,11(2:72.9 范建高,徐正婕.美國非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療共識J.肝臟,2003,8(1:58.10 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南J.中華肝臟病雜志,2006,14(3:8

14、8-90.11 范建高.亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診斷與治療共識簡介J.中華肝臟病雜志,2007,15(7:552-553. 12 Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, et al. A positionstatement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 specialconferenceJ. J Hepatol, 2010, 53(2:372-384.13 Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S, et al. Practice guidelinesfor the diagnos

15、is and management of nonalcoholic fatty liverdisease. A decalogue from the Italian Association for the Studyof the Liver (AISF Expert CommitteeJ. Dig Liver Dis, 2010,42(4:272-282.收稿日期:2012-05-31信息窗第十五屆全國臨床腫瘤學(xué)大會暨2012年CSCO學(xué)術(shù)年會第十五屆全國臨床腫瘤學(xué)大會暨2012年CSCO學(xué)術(shù)年會將于2012年9月1923日在北京市九華山莊舉行,大會由中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(CS

16、CO和北京市希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金會聯(lián)合主辦。本屆年會將積極響應(yīng)國家衛(wèi)生部的號召,緊密圍繞“推廣國家規(guī)范,促進臨床研究”的主題,開展多種形式的繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動。大會將鼓勵和突出原創(chuàng)性研究報告,積極促進多中心協(xié)作臨床研究和轉(zhuǎn)化性研究;將邀請國內(nèi)著名專家對國家衛(wèi)生部新制定的常見腫瘤診療規(guī)范進行解讀,大力推動臨床腫瘤學(xué)多學(xué)科規(guī)范化綜合治療的進程。繼續(xù)舉辦非小細胞肺癌、乳腺癌、胃癌、大腸癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、血液腫瘤、惡性淋巴瘤、黑色素瘤、前列腺癌、腎癌與膀胱癌、婦科腫瘤、頭頸部/鼻咽癌、腦轉(zhuǎn)移癌、小細胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤、胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、骨與軟組織肉瘤、腦膠質(zhì)瘤、腫瘤分子標志物、腫瘤血管

17、靶向治療、抗Her-2治療、癌痛和姑息治療、腫瘤營養(yǎng)治療、腫瘤相關(guān)性貧血、癌與血栓、轉(zhuǎn)化性研究以及抗癌新藥臨床研究等一系列專題學(xué)術(shù)論壇,力求全面、準確地反映臨床腫瘤學(xué)領(lǐng)域的新觀念、新知識和新技術(shù)。將與美中抗癌協(xié)會(USCACA和旅美血液和腫瘤專科醫(yī)師協(xié)會(CAHON合作,特別邀請國家SFDA、美國FDA和歐洲EORTC的專家,舉辦抗癌新藥研發(fā)論壇,解讀政策動向,分享實踐經(jīng)驗。繼續(xù)與我國臺灣地區(qū)的學(xué)者聯(lián)合舉辦“海峽兩岸學(xué)術(shù)交流會食管癌和胃癌專場”。繼續(xù)聯(lián)合團體會員輝瑞(中國投資有限公司和合作媒體,共同舉辦“學(xué)術(shù)成就未來”青年醫(yī)師學(xué)術(shù)演講大賽。同時,為了鼓勵和支持青年醫(yī)師提高臨床實踐和研究能力,交流和共享經(jīng)驗,增加學(xué)會活力,CSCO青年沙龍已組織開展了臨床方案和典型病例征集活動,年會期間將舉辦青年專家論壇并進行決賽。本屆大會已申請成為國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目,凡全程參