廣東省計算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品備案申請書

1、廣東省計算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品備案申請書申請單位：填表日期：廣東省公安廳填表須知1仔細(xì)閱讀信息安全等級保護(hù)管理辦法 、 廣東省公安廳關(guān)于計算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)的實施辦法 、 廣東省安全專用產(chǎn)品備案工作管理辦法（試行） ，并按照其要求如實、詳細(xì)地填寫本申請書所有項目。表6 由公安機(jī)關(guān)填寫，其余表由申請單位填寫。2應(yīng)按照申請書原有格式進(jìn)行填寫。如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。3須提交本申請書（含相關(guān)證明材料及其他附件）紙板一式兩份，同時提交一份對應(yīng)的電子文檔。要求蓋章的地方，必須加蓋公章。4除填寫本申請書外，還應(yīng)提交以下4 個方面材料作為附件集中附后：附件1：表1要求的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；附件2：表

2、2要求的業(yè)務(wù)技術(shù)人員的身份證件和相關(guān)資格證書復(fù)印件；附件3：表3要求的計算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品原代碼，銷售許可證復(fù)印件，以及產(chǎn)品專利證書、版權(quán)登記證書或其他自主知識產(chǎn)權(quán)證明的復(fù)印件。附件4：表4要求的企業(yè)獲獎、標(biāo)準(zhǔn)和其他資質(zhì)認(rèn)證相關(guān)證書。5在公安機(jī)關(guān)審查時，申請單位須提供原件供核對。6專項備案的效力只及于申請書中列明的計算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品，有效期與銷售許可證的有效期相同，期滿須重新申請。申請聲明廣東省公安廳網(wǎng)絡(luò)警察總隊：我單位保證符合信息安全等級保護(hù)管理辦法和廣東省公安廳關(guān)于計算機(jī)信息系 統(tǒng)安全保護(hù)的實施辦法的要求，在此正式提出計算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品備案申請， 并承諾按照要求提供所

3、有信息真實，并配合備案審查活動。申請單位（蓋章）：申請日期：年月日表1企業(yè)基本情況單位名稱所屬/主管部門詳細(xì)地址通信地址郵政編碼法人代表姓名總經(jīng)理姓名備案聯(lián)系方式聯(lián)系人：電話：手機(jī)：傳真：傳呼：E-mail ： 企 業(yè) 注 冊 情 況注冊號注冊資本 （萬元）成立時間企業(yè)類型經(jīng)營范圍：主要股東及持股 情況主要股東持股比例中國公民或者組織持股比例企業(yè)總?cè)藬?shù)專業(yè)技術(shù)人員 構(gòu)成情況總?cè)藬?shù)本科學(xué)歷人員碩士學(xué)位人員博士學(xué)位及以上人人數(shù)占工程技術(shù) 人員百分比人數(shù)占工程技術(shù) 人員百分比人數(shù)占工程技關(guān) 人員百分比已參加安全培訓(xùn)人數(shù)備注：1、備案工作聯(lián)系人應(yīng)當(dāng)相對固定，如有變更，請及時告知。2、企業(yè)類型、成立時間

4、、經(jīng)營范圍應(yīng)嚴(yán)格按照企業(yè)營業(yè)執(zhí)照填寫3、提供營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（作為附件 1）。表4業(yè)務(wù)技術(shù)人員情況廳P部門名稱姓名身份證號職稱學(xué)歷畢業(yè)專業(yè)畢業(yè)時間從事崗位技術(shù)特長總?cè)藬?shù)已參加公安機(jī)關(guān)組織的安全培訓(xùn)人數(shù)備注：提供身份證件和相關(guān)資格證書復(fù)印件。（作為附件2）安全專用產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱類別型號用途許可證號許可證后效期備注：提供計算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品原代碼，銷售許可證復(fù)印件，以及產(chǎn)品專利證書、版權(quán)登記證書或其他自主知識產(chǎn)權(quán)證明的 復(fù)印件。（作為附件3）企業(yè)獲獎、標(biāo)準(zhǔn)和其他資質(zhì)認(rèn)證情況表獲獎情況序號項目名稱獲獎等級獲獎時間項目帶頭人授獎單位1234標(biāo) 準(zhǔn) 認(rèn) 證 情 況序號標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證名稱認(rèn)證范圍認(rèn)證時間認(rèn)證時效認(rèn)證單位1234企 業(yè) 其 它 資 質(zhì)序號資質(zhì)名稱資質(zhì)范圍認(rèn)證時間資質(zhì)期限認(rèn)證單位1234備注：本表應(yīng)提供相應(yīng)證書，作為附件 6表