《建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責任主體履責情況自查表》

1、京建法20153號附件建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責任主體履責情況自杳表（匯總表）工程名稱工程地點施工許可證號建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位施工總承包單位監(jiān)理單位口恢復施工前自查連續(xù)暫停施工的起止日期：年 月日時至年 月日時假期施工前自查假期施工的起止日期：年 月日時至年 月日時我單位已牽頭，組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位五 方責任主體對履行施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理責任情況進行了認真自查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患或 管理漏洞，及時進行了整改。目前本工程已經(jīng)自查整改合格，施工現(xiàn)場達到了（口恢復施工 口假期施工）所必需的安全生產(chǎn)條件。此匯總表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-

2、4、附表ZC-5已填寫完整， 按照要求將六張表報住房城鄉(xiāng)（市）建設(shè)委安全監(jiān)督機構(gòu)留存。建設(shè)單位：（單位公章）填表日期：年 月日說明：1此匯總表及各附表，五方責任主體必須保證填表內(nèi)容和簽字蓋章的真實有效。該表作 為事故調(diào)查處理中追究相關(guān)方責任的重要依據(jù)。2此匯總表及各附表處應當勾選。3. 建設(shè)單位應當于按照要求及時報告安全監(jiān)督機構(gòu)并留存此匯總表及各附表原件。4. 各附表單位法定代表人簽字處，可加蓋單位法定代表人簽名章。建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責任主體履責情況自杳表（附表ZC-1:建設(shè)單位）工程名稱建設(shè)單位自查項目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、北京市建設(shè)

3、工程施工現(xiàn)場管理辦法等法律法規(guī)中建設(shè)單位的施工現(xiàn)場安全管理責任。是否本單位所有崗位的管理人員是否已經(jīng)到位。是否已經(jīng)督促施工總承包單位、監(jiān)理單位所有崗位的管理人員到位。是否是否對勘察單位、設(shè)計單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位的企業(yè)資質(zhì)及管理人員資格進行了是否審查，是否符合有關(guān)要求。是否已經(jīng)牽頭組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位五方責任主體對履行施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理責任進行認真自查。針對自查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患或管理漏洞，是是否否及時進行了整改。是否及時支付了安全防護、文明施工措施費。是否是否存在建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認定查處管理辦法118號）中的違法發(fā)包行為。（試行

4、）（建市2014是否是否嚴格執(zhí)行本市現(xiàn)行的工期定額及有關(guān)規(guī)定， 組織了專門論證和審定。不得任意壓縮定額工期。確需調(diào)整的，是否是否是否向施工總承包單位提供了相關(guān)的地下管線、相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料。是否涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法（建質(zhì)是否20105號）等文件對建設(shè)單位的要求。不涉及是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)有關(guān)標準、是否督促其他參建單位落實有關(guān)標準、規(guī)定及文件的要求規(guī)定及文件中對建設(shè)單位的有關(guān)要求。O是 否建設(shè)單位意見：項目負責人簽子：單位法疋代表人簽子：（單位公章）建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責任主體履責情況自杳表（附表ZC-2:勘察單

5、位）工程名稱勘察單位自查項目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建設(shè)工程質(zhì)量管理 條例等法律法規(guī)中勘察單位的施工現(xiàn)場安全管理責任。提示：建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例是否第十二條勘察單位應當按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行勘察，提供的勘察文件應當真實、準確，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要?？辈靻挝辉诳辈熳鳂I(yè)時，應當嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物的安全。涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法（建質(zhì)20105號）等文件對勘察單位的要求。是否不涉及是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)有關(guān)標準、規(guī)定及文件中對勘察單位的有關(guān)

6、 要求。是否勘察單位意見：建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責任主體履責情況自杳表（附表ZC-3:設(shè)計單位）工程名稱設(shè)計單位自杳項目自杳結(jié)果項目負責人簽字:單位法定代表人簽字:（單位公章）是否已經(jīng)履行了建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建設(shè)工程質(zhì)量管理 條例等法律法規(guī)中設(shè)計單位的施工現(xiàn)場安全管理責任。提示：建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例第十三條設(shè)計單位應當按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行設(shè)計，防止因設(shè)計不合理導致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。是 否設(shè)計單位應當考慮施工安全操作和防護的需要，對涉及施工安全的重點部位和環(huán)節(jié)在 設(shè)計文件中注明，并對防范生產(chǎn)安全事故提出指導意見。采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)

7、的建設(shè)工程，設(shè)計單位應當在設(shè)計中提出保障施工作業(yè)人員安全和預防生產(chǎn)安全事故的措施建議。設(shè)計單位和注冊建筑師等注冊執(zhí)業(yè)人員應當對其設(shè)計負責。是否不涉及是否涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法（建質(zhì)20105號）等文件對設(shè)計單位的要求。是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)有關(guān)標準、規(guī)定及文件中對設(shè)計單位的有關(guān) 要求。設(shè)計單位意見:項目負責人簽字:單位法定代表人簽字:（單位公章）建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責任主體履責情況自杳表（附表ZC-4:施工總承包單位）工程名稱施工總承包單位自查項目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、北 京市建

8、設(shè)工程施工現(xiàn)場管理辦法等法律法規(guī)中施工總承包單位的施工現(xiàn)場安全管理責任。是否安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)立及專職安全生產(chǎn)管理人員配備是否符合建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè) 置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法（建質(zhì)200891號）的要求。是否已督促專業(yè)承包單位、專業(yè)分包單位和勞務(wù)分包單位按照要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員。是否是否存在建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）（建市2014118號）中的轉(zhuǎn)包、違法分包和掛靠行為。是否是否已與專業(yè)承包單位、專業(yè)分包單位和勞務(wù)分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對其進行安全技術(shù) 交底。是否是否已經(jīng)按照要求對工人（尤其是新入場農(nóng)民工）進行安全教育，保證受教

9、育時間，保證培訓內(nèi)容 符合施工現(xiàn)場實際情況。上崗作業(yè)的工人是否全部經(jīng)過考試合格。是否新入場農(nóng)民工的安全教育，是否采用親身實踐的體驗式教育模式，或是展示事故案例，以達到使農(nóng) 民工切身感受到施工現(xiàn)場到所在施工環(huán)境的危險，認識到安全防護措施的重要性。是否是否按照建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全防護、場容衛(wèi)生及消防保衛(wèi)標準及建設(shè)工程施工現(xiàn)場生活區(qū) 設(shè)置和管理規(guī)范、建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全資料管理規(guī)程、綠色施工管理規(guī)程等國家、行業(yè)、 地方標準及規(guī)范要求，對施工現(xiàn)場的施工安全、消防保衛(wèi)、綠色施工、食品衛(wèi)生管理等進行了全面的隱 患排查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患進行整改，并按照規(guī)定報監(jiān)理單位簽字確認。是否對危險性較大的分部分項工程，

10、是否重新組織了驗收，并按照規(guī)定報監(jiān)理單位簽字確認，確保在施 工前達到了安全狀態(tài)。是否塔式起重機、施工升降機、物料提升機和高處作業(yè)吊籃等投入使用前，是否督促產(chǎn)權(quán)單位進行檢查 和維護保養(yǎng)，是否組織產(chǎn)權(quán)單位等單位進行驗收，并按照規(guī)定報監(jiān)理單位簽字確認。是否是否制定了生產(chǎn)安全事故應急救援預案，建立了應急救援組織或者配備應急救援人員，配備了必要 的應急救援器材、設(shè)備。是否涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法（建質(zhì)20105號）等文件對施工總承包單位的要求。是否不涉及是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)有關(guān)標準、規(guī)定及文件中對施工總承包單位的有關(guān)要求。是否施工總承包單位意見：項目負責人簽字：單位法定代表人簽字：（單位公章）建設(shè)工程施工現(xiàn)場五方責任主體履責情況自杳表（附表ZC-5:監(jiān)理單位）工程名稱監(jiān)理單位自查項目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建設(shè)工程質(zhì)量管理 條例、北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場管理辦法等法律法規(guī)中監(jiān)理單位的施工現(xiàn)場安全管 理責任。是否是否按照規(guī)定在施工現(xiàn)場配備與工程相適應并具備安全管理知識和能力的安全監(jiān)理人 員。是否對施工總承包單位組織的隱患排查和驗收，