義診活動(dòng)備案表

1、義診活動(dòng)備案表義診活動(dòng)名稱：義診組織單位（蓋章）：申請(qǐng)備案日期:年 月日表1義診活動(dòng)開(kāi)展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質(zhì)社團(tuán)/企業(yè)/事業(yè)協(xié)辦單位法人代表單位地址單位性質(zhì)社團(tuán)/企業(yè)/事業(yè)義診活動(dòng) 聯(lián)系人工作移動(dòng)電話電話開(kāi)展時(shí)間自年 月 日時(shí)至年 月 日 時(shí)開(kāi)展地點(diǎn)場(chǎng)所面積義診內(nèi)容參加的醫(yī) 療、預(yù)防、 保健機(jī)構(gòu) 及派出醫(yī) 務(wù)人員數(shù)機(jī)構(gòu)名稱登記機(jī)關(guān)登記號(hào)或設(shè)置批準(zhǔn)號(hào)派出醫(yī)務(wù)人員數(shù)以上共個(gè)醫(yī)療、和工防、保健機(jī)構(gòu)，名醫(yī)務(wù)人員參加義診活動(dòng)。表2參加義診醫(yī)務(wù)人員情況及機(jī)構(gòu)證明表我單位同意下列共 名醫(yī)務(wù)人員參加由（單位）擬于 年 月 日 時(shí)至 年月 日 時(shí)在（地點(diǎn)）組織的（義診名稱）義診活動(dòng)，在義診時(shí)佩

2、戴本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保 證以下資料屬實(shí)。單位名稱（蓋章）：日期： 年 月 日姓名性別年齡技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號(hào)表3責(zé)任承諾書(shū)義診是提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等咨詢服務(wù)的非商業(yè)性社會(huì)公 益活動(dòng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償為患者提供診療服務(wù)或者為賑災(zāi)、捐助 等特定目的籌集資金而開(kāi)展的診療活動(dòng)。在開(kāi)展本次備案的義診活動(dòng)中，我承諾：一、在預(yù)定時(shí)間、地點(diǎn)、按照備案的內(nèi)容開(kāi)展義診；二、不借義診、免費(fèi)診斷、免費(fèi)治療、免費(fèi)使用等名義推銷 藥品、醫(yī)療器械、保健品等；不作非法醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、 保健品等廣告；三、不弄虛作假，不誤導(dǎo)、欺騙公眾；四、不聘請(qǐng)、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢；五、不進(jìn)行封建迷信活動(dòng)，

3、不妨礙公共秩序；六、不違反義診管理的規(guī)定；七、自覺(jué)接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對(duì)違規(guī)行為的查 處。承諾人簽名（組織單位法人代表）:日期： 年 月 日表4需提交的其他文件目錄一、參加義診醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可 證（原件及復(fù)印件）；二、參加義診的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)（復(fù)印件）或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)（復(fù)印件）或其他證明材料；三、在城鎮(zhèn)公共場(chǎng)所開(kāi)展義診須提供城管等部門的同意書(shū)。 同意書(shū)無(wú)固定模式，明確注明同意本次義診活動(dòng)即可。四、現(xiàn)場(chǎng)擬張掛的橫幅內(nèi)容（文字稿宣示材料（文字稿） 及擬派發(fā)的資料樣本一套；五、有協(xié)辦單位的義診活動(dòng)須提供組織者與協(xié)辦單位協(xié)議書(shū) 一份。六、在義診宣傳中，直接或間接介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)或服務(wù)的，還 需依據(jù)醫(yī)療廣告管理辦法辦理醫(yī)療廣告審查證明。并提 供證明復(fù)印件。