ICU導管相關感染的監(jiān)測

1、附件1重癥監(jiān)護室（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測方案1 監(jiān)測目的1.1監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染率；1.2建立ICU患者醫(yī)院感染相關數據比較體系；1.3發(fā)現醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；1.4減少導管留置和器械相關感染的發(fā)生；1.5利用監(jiān)測資料說服醫(yī)務人員遵守感染控制規(guī)范；1.6評價控制效果。2 監(jiān)測對象及ICU類型的選擇2.1監(jiān)測對象 被監(jiān)測的對象必須是住進ICU進行觀察、診斷和治療的所有患者；與ICU感染率計算有關的感染必須是發(fā)生在ICU,即患者住進ICU的時間48小時,患者轉出ICU到其他病房后48小時內發(fā)生的感染仍屬ICU感染。2.2 ICU類型的選擇 各醫(yī)院根據本院情況只少選擇一個ICU或選擇多個ICU作為

2、監(jiān)測單位，優(yōu)先選擇綜合ICU和侵入性操作較多、醫(yī)院感染率較高的ICU。3 監(jiān)測指標不同類別ICU的總體醫(yī)院感染率,日感染率及調整感染率，器械（中心靜脈導管、導尿管、呼吸機）使用率及其相關感染率。4 器械相關感染定義4.1呼吸機相關肺炎 感染前48小時內使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。4.2中心靜脈導管相關血流感染 感染前48小時內使用過中心靜脈導管的患者有感染的臨床表現(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等)，血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結果，導管半定量細菌培養(yǎng)陽性（15CFU/導管尖段5cm）或導管定量培養(yǎng)陽性（103CFU/導管段）

3、，并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。4.3導尿管相關泌尿道感染 近期內留置導尿管史（通常為7天內），有或無泌尿道感染的臨床癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌數104CFU/mL，革蘭陰性桿菌數105CFU/mL。5 監(jiān)測方法5.1前期準備工作 監(jiān)測開始前對微生物室及ICU主任說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。5.2 醫(yī)務人員的教育和培訓對參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握器械相關感染的診斷標準；嚴格掌握使用導管的適應證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理。5.2.2使用海報、宣傳手冊和卡片等手段廣泛宣傳教育，以利

4、于監(jiān)測工作順利進行，收集數據的準確。5.2.3確保ICU護理質量，以減少器械相關感染的發(fā)生率。5.3各級人員職責與任務 為了能保證ICU醫(yī)院感染調查工作順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合。各級人員職責與任務如下。5.3.1醫(yī)師 嚴格掌握使用導管的適應證、置管部位、正確的置管方法。當發(fā)生或懷疑器械相關感染時，應送標本做細菌微生物培養(yǎng)。中心靜脈置管患者不需常規(guī)進行導管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導管相關血流感染時，應首先判斷導管是否仍有保留的必要性，根據保留與否，分別采用不同的送檢方法。正確填寫檢驗報告申請單。根據微生物學藥敏結果選擇抗菌治療。護士 每日晨8時（或午夜12時）登記ICU患

5、者日志。觀察患者生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導管患者出現插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象時，應檢查插管部位。記錄導管置入和拔除的時間以及操作者。加強導管和置管部位護理。如對于中心靜脈導管（短導管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。當發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。標本應在采集后1小時內送往實驗室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內送檢）。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。微生物室工作人員 接收標本時應初步確認送檢標本是否合格。在檢測標本時應確認標本合格后才進行相應檢測，如痰標本，痰液涂

6、片鏡檢應見到鱗狀上皮細胞10個/低倍視野和白細胞25個/低倍視野或鱗狀上皮細胞白細胞12.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在。嚴格遵守檢驗操作規(guī)程，如尿培養(yǎng)，中心靜脈導管的定量和半定量培養(yǎng)，血培養(yǎng)（在必要時）應進行定量細菌培養(yǎng)，在進行中心靜脈導管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時應記錄報陽時間。細菌培養(yǎng)陽性后，立即進行革蘭染色，電話報告所見及初步意見；傳代培養(yǎng)后進行初步藥敏試驗并報告；在進行菌種鑒定及標準藥敏試驗后書面報告。血培養(yǎng)若培養(yǎng)陰性時，第三天報告1次，之后3天若有陽性可以補發(fā)報告。用計算機打印結果報告單時，標本名稱應嚴格按照送檢單填寫。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 對

7、監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標準。持續(xù)觀察ICU患者，在患者轉出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調查48小時。查看醫(yī)生病程記錄、護理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學檢測結果等，向醫(yī)師、護士了解情況，根據患者臨床征狀體征、相關檢查（胸部X線檢查、微生物學檢測）結果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關感染。如確定是，填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。負責檢查ICU護士填寫的ICU患者日志（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協(xié)調工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測數據，每月小結，觀察與感染相關的因素，提出臨床干預措施。將監(jiān)測數據反饋給監(jiān)測科室，不斷改進質量。5.4 感染標本的采集方法臨床醫(yī)護人員

8、應高度重視臨床疑似病例標本送檢率，提高送檢標本的合格率，正確掌握標本的采集時機和方法以及送檢時限，及時發(fā)現疑似病例。 臨床醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按導管保留與否分別采用不同的方法采集標本。適合于保留導管 標本采集要求：從該可疑的中心靜脈導管相關血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導管中心或VAP隔膜無菌采集，兩套血標本的采血時間必須5分鐘，分別標記清楚。適合于導管拔除 標本采集要求：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管進行定量培養(yǎng)或剪下導管尖端或近心端的5cm交實驗室進行半定量平板滾動培養(yǎng)。采血方法：采血者用速干乙

9、醇消毒液洗手；75乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡合碘消毒皮膚，消毒范圍的直徑為5cm，待干60秒鐘后進行穿刺；穿刺部位消毒后不得再觸摸。兩個部位采血時間必須5分鐘。每瓶采血10mL，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達40mL，提高陽性檢出率。采血后，血培養(yǎng)瓶應盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過12小時。痰培養(yǎng)標本采集方法患者能自行留痰者 讓患者嗽口后，采集用力咳出氣管深處的痰液于無菌集痰器內，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。無法咳痰或不合作者 協(xié)助患者取適當臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無菌手套，無菌集痰器分別連接吸引器和無菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器

10、內，加蓋送檢。注意嚴格無菌操作；無菌集痰器開口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。尿標本采集方法中段尿 使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉包皮，收集中段尿1050m。導管尿 絡合碘消毒導尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，用無菌注射器抽取導管尿10m。注意采集后立即送檢，若不得不延遲，標本應保存于4。切口分泌物采集方法 見外科手術部位感染監(jiān)測方案。5.5調查登記方法5.5.1醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到選定的ICU，對監(jiān)測起始時間已住進ICU和此期間新進入ICU的所有患者進行調查，觀察每個患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表，醫(yī)院感染包括所有感染部位。5.5.2感染病例發(fā)

11、現的方法 同醫(yī)院感染發(fā)病率調查方法。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員應持續(xù)觀察每一個被調查的ICU患者（患者轉出ICU后，繼續(xù)跟蹤調查48小時）；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗報告單、護理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護士了解患者情況。重點需關注有留置中心靜脈導管、導尿管和使用呼吸機的患者?；颊叱霈F中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時應去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度；觀察痰的性狀、顏色和量。通過以上各項指征、實驗室報告等確定相關部位的感染診斷。5.5.3ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表的填寫 ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表見表1。表1 ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表患者編號一、一般情

12、況姓名 住院號 性別：男 女 年齡 歲 月 天入院日期 年 月 日 轉入ICU日期/時間 轉出ICU日期/時間 轉出至 病房 或 出院 臨床診斷 ； ； 轉歸 治愈 / 好轉 /未愈 /死亡 /其他二、醫(yī)院感染情況 感染部位 感染日期 相關侵入性操作（1） 使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（2） 使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管（3） 使用呼吸機/中心靜脈插管/尿道插管 標本名稱 送檢日期 病原體 藥物敏感結果（1） （2） （3） 填表人此監(jiān)測表是醫(yī)院感染監(jiān)測基本數據登記表，以登記調查期間發(fā)生醫(yī)院感染的病例。監(jiān)測表包括兩個方面的內容。5.一般資料 姓名、住院號、性別、年齡、入院日期、轉入

13、ICU日期/時間、 轉出ICU日期/時間、轉出至病房/出院、臨床診斷。5.5.3.2醫(yī)院感染情況 感染部位，感染日期，是否有相關侵入性操作，醫(yī)院感染標本名稱、送檢日期、病原體、藥敏結果等。ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表的填寫說明：表中所列項目是必填項目，各醫(yī)院可根據本院開展工作的具體情況增加其他項目?；颊呔幪?應用計算機軟件處理資料的，每隨機輸入一個患者的信息，都有一個對應的號碼，值得注意的是監(jiān)測表上的編號應與計算機給出的編號一致，便于查詢。5.3.4 ICU日志填寫 由ICU護士填寫ICU患者日志（見表2），每日8AM或每夜12時填寫，避免遺漏。每日登記進入ICU新住進患者數；每日住在ICU患者數

14、；使用呼吸機、中心靜脈插管、尿道插管患者數，上月末日住ICU患者數；上月末日住ICU患者數指上月最后一日未移出ICU的患者數。新住進患者數指當日新住進ICU的患者人數；住在患者數指當日住在ICU的患者人數，包括新住進和已住進ICU的患者人數；中心靜脈插管患者數、導尿管插管患者數和使用呼吸機患者數指當日使用該器械的患者數。表2 ICU患者日志（舉例）上月末日住ICU患者數 10人 月/年: 12/2007日期新住進患者數住在患者數使用呼吸機患者數中心靜脈插管患者數導尿管插管患者數13112211251322133513221245121211561322126193397513551382134

15、4139193391039339113124313126134413135121312145134412153114310161114310174123412183133413193135513204142513217154615221144614230123612244134612251935826412351127194492841045102919469303125612311136613總計100367105127358注釋： 中心靜脈包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC（經外周穿刺的中心靜脈導管），如果患者有1個以上中心靜脈導管，只記錄一次。5.3.5 ICU月總結 根據ICU患

16、者日志形成ICU患者月總結，它可提供處在某種危險因素（即ICU）的人群資料，在計算各種率時使用。由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員進行ICU月總結。包括：本月新住進患者數指在本月新住進ICU的患者數，表2中為100人。本月患者數指上月末住在ICU的人數加上本月每日新住進ICU患者人數的總數。表2中為110人。本月住在ICU患者日數指本月患者住在ICU總日數，即本月每日住在ICU患者人數之和，表2中為367日。本月使用呼吸機患者日數、本月中心靜脈插管患者日數、本月留置導尿管患者日數指本月使用該器械的患者住ICU日數，本例分別為105、127、358。5.3.6臨床病情等級評定 每月分4次(每周一次，宜相對固

17、定),對當時住在ICU的患者按ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值(表3)進行病情評定。在每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及E級)的患者數(見表4)。在評定時,按當時患者的病情進行評定,與過去的情況以及將來要出現的情況無關。有相同診斷的患者,可能不屬于同一臨床分類級別。并非所有的患者均受到評定,為了方便,每月定為4周。表3 ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標準及分值分類級別 分值分 類 標 準A類1分只需要常規(guī)觀察，而不需加強護理和治療，（包括手術后只需觀察的患者）。這類患者常在48小時內從ICU中轉出。B級2分病情穩(wěn)定，但需要預防性觀察，而不需要加強護理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌

18、炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分病情穩(wěn)定，但需要加強護理和/或監(jiān)護的患者，如昏迷患者或出現慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩(wěn)定，需要加強護理和治療，并且還需要經常評價和調整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現昏迷、休克、DIC）。E級5分病情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復蘇或需要加強護理治療，并且需要經常評價護理和治療效果的患者。表4 ICU患者各危險等級患者數（舉例） 月/年: 12/2007 臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周A14342B22233C32342D42311E521116監(jiān)測數據統(tǒng)計6.1感染率及調整感染率的計算感染率的表達

19、方式有2種，即病例(例次)感染率和患者日感染率。 病例（例次）感染率 × 100患者日（例次）感染率 ×1 000平均病情嚴重程度(分) 調整日（例次）醫(yī)院感染率6.2器械相關感染率的計算呼吸機相關肺炎感染率 × 1 000中心靜脈導管相關血流感染率× 1 000導尿管相關泌尿道感染率× 1 0006.3器械使用率的計算呼吸機使用率 中心靜脈導管使用率導尿管使用率例：某月對某綜合ICU監(jiān)測（見表2），共發(fā)生醫(yī)院感染8例，其中呼吸機相關肺炎1例，中心靜脈插管相關血流感染2例，留置導尿管相關泌尿道感染3例，胃腸道和手術部位感染各3例?！靶氯朐夯颊邤?/p>

20、”100人，“住在ICU患者日數”為367日，“使用呼吸機患者日數”為105日， “使用中心靜脈導管患者日數”為127日，“使用導尿管患者日數”為358日，ICU病人各危險等級患者數見表4，共計46例患者，總分值119分則：病例感染率12/(100+10) ×100 10.91 患者日感染率12/367×1000 32.70 平均病情嚴重程度=119/46=2.59調整日感染率=32.70 /2.59=12.63呼吸機相關肺炎感染率1/105 ×1000 9.52 中心靜脈導管相關血流感染率2/127 ×1000 15.74 導尿管相關尿路感染率3/36

21、7×10008.17 呼吸機使用率105/367 ×100 28.61 中心靜脈導管使用率127/367 ×100 34.60 導尿管使用率358/367 ×100 97.55 7數據的整理、分析、比較及反饋7.1專人負責，每日填寫，避免遺漏，及時整理完善數據。7.2如發(fā)現數據缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。7.3每3個月對監(jiān)測指標進行小結，不斷提高監(jiān)測數據收集的準確性，與臨床及時溝通。7.4將本醫(yī)院ICU器械相關感染率與湖南省或全國醫(yī)院感染監(jiān)控網資料進行比較。若感染率過高，應查找引起感染的原因，采取相應的控制措施

22、；感染率過低，也應查找原因，是否存在漏報等原因。7.5反饋監(jiān)測資料，督促醫(yī)生能及時完成各項檢查和檢驗申請，為醫(yī)院感染病例的正確診斷提供根據。減少器械使用時間和器械相關感染。附錄1 器械相關感染監(jiān)測流程呼吸機相關肺炎（VAP）監(jiān)測流程住進ICU使用了呼吸機的患者住ICU超過48 h，轉出ICU 48 h內 2 有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽、咳膿痰、痰多、肺部聽診有羅音。3有全身感染的癥狀體征，如體溫，血白細胞或臨床醫(yī)師填寫相關檢查和檢驗申請，如痰培養(yǎng)、胸部X線檢查、血R或血培養(yǎng)，并做好病程記錄。ICU護士填寫ICU患者日志。痰培養(yǎng)采集方法：ICU護士戴無菌手套，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內，加蓋

23、送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據患者癥狀體征、實驗室報告及胸部X線檢查結果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據微生物結果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，做好病程記錄。12位醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周23次到ICU收集登記數據，同時觀察與感染有關的因素。每3個月小結，得出呼吸機使用率及其相關肺炎感染率，找出不足及時改正，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。 中心靜脈導管相關血流感染（CR-BSI）監(jiān)測流程保留導管外周靜脈血1份,中心靜脈血1份住進ICU有中心靜脈插管者住ICU超過48 h，轉出ICU 48 h內1發(fā)熱,體溫38,寒戰(zhàn)和/或低血壓，<1歲的患

24、者體溫<37.2 靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3 沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（排除理化因素）管床護士每4h觀察穿刺部位，若發(fā)現以上疑似情況通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，提示醫(yī)生填寫培養(yǎng)申請單，ICU護士填寫ICU患者日志。醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按導管保留與否分別采用不同的送檢方法在患者寒顫或發(fā)熱時采血送化驗室,室溫放置不超過12h實驗室提供培養(yǎng)結果病程記錄護理記錄1、手清潔：無明顯污染使用速干乙醇消毒液洗手2、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s3、抽血部位皮膚消毒：安爾碘（絡合碘），待干60s4、采血量：每瓶10毫升陰性，報告陽性,涂

25、片,鏡檢報告；提供最終鑒定藥敏報告拔除導管:2個外周靜脈血、導管尖端5cm或整根臨床醫(yī)師根據微生物學檢測結果判斷是否為 CR-BSI 12位培訓過的醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天安排固定時間到ICU收集登記數據，同時觀察與感染有關的因素。1、每天由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員記錄數據并對數據進行整理。2、每3個月小結，找出不足，及時改正。3、每3個月得出中心靜脈導管使用率及其相關血流感染率，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。 導尿管相關泌尿道感染（CA-UTI）監(jiān)測流程住ICU，留置導尿管的患者住ICU超過48 h，轉出ICU 48 h內1 感染前7d內留置了導尿管。2 出現了泌尿道感染體征和癥狀，

26、如發(fā)熱，體溫38，寒戰(zhàn)，血白細胞，出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。3 留置導尿管無泌尿道感染的癥狀和體征。臨床醫(yī)生填寫檢驗申請單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)，尿涂片檢查。ICU護士填寫ICU患者日志。尿培養(yǎng)采集方法：1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉包皮，收集中段尿1050mL。2、留置導尿管患者：絡合碘消毒導尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，待干，用無菌注射器抽取導管尿10mL。根據臨床癥狀體征與實驗室報告判斷是否為泌尿道感染。如果判斷為泌尿道感染，病程記錄，并報告醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員，根據藥敏結果用藥。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周23次到ICU收集登記數據，同時觀察與感染有關的因素。每3個月小結，得出導尿管使用率及其相關感染率，找出不足，及時改正，并將監(jiān)測結果反饋給ICU，定期或不定期召開座談會，給予合理建議。 附錄2 中心靜脈導管相關血流