醫(yī)療高質(zhì)量持續(xù)改進記錄簿本

1、實用標準文案醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：腫瘤中心年度： 2012 年文檔實用標準文案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)

2、科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。文檔實用標準文案科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅愛華護士長、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳紹鋒主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。羅愛華護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。文檔實用標準文案2

3、012 年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、 分級護理制度、 死亡病例討論制度、 交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表

4、講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄， 重要化驗、 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析， 會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括

5、精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責落實情況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科

6、室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理， 嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4每月

7、組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。文檔實用標準文案5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、 完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理

8、制度十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理文檔實用標準文案科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字文檔實用標準文案科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、2、28 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)三級查房制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、主任沒有按時查房責任人：陳國光在問題（包2、主任查房沒有詳細分析責任人：陳國光括患者姓3、主任查房記錄過簡責任人：關(guān)春紅名、住院號、 4、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人：陳國光存在問題、相關(guān)責任

9、人等）主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高改進措施認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶” ，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 陳國光2009年2月30日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、3、31 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論容醫(yī)療質(zhì)量存1、參加人員不太齊全。在問題（包2、分析問題太簡單。括 患 者 姓3、記錄不夠完整。名、住院號、 責任人：陳國光、馬志遠、關(guān)春紅存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水

10、平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年3 月31日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年3月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、4、29 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)交接班制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存 1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。在問題（包 2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。括 患 者 姓 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。名、住院號、 責任人：馬志遠、關(guān)春紅存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 陳國光2009年 4

11、月 30日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年4月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、5、31 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)查對制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存 1、科室擺藥有時未做到雙人核對。在問題（包 2、因加床多，床號混亂，影響查對。括 患 者 姓 3、病人老、認知功能差影響查對。名、住院號、 責任人；簡愛華護長、護士存在問題、相關(guān)責任人等）1、取消科室擺藥。改進措施2、整理床號。3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 陳國光2009年5 月31日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年5月31

12、日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、6、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)會診制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的在問題（包積極性。括患者姓2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。名、住院號、 3、會診的意識不強。存在問題、4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。相關(guān)責任人責任人：陳國光、馬志遠、關(guān)春紅等）1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。改進措施2、加強學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年6 月31日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年6月31 日.

13、 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、7、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)知情談話制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、對知情談話重要性認識不足。在問題（包2、知情談話做得不到位，不及時。括 患 者 姓3、談話的技巧掌握不夠。名、住院號、 責任人：全科同志存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年 7月 30日科主任簽字陳國光2009年7月30 日文檔實用標準文案科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、8、30 檢查人員陳國光、

14、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質(zhì)量存1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。在問題（包 2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不括患者姓強。名、住院號、 3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用存在問題、 藥。相關(guān)責任人等）1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 陳國光2009年8 月31日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年8月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、9、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)護理質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存1、體溫單連線不清楚。在問題（包3、吸痰器清潔不到位。括 患

15、 者 姓責任人；護長、護士、護工。名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。改進措施2、加強護生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 陳國光2009年 9月 30日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年9月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)報告容醫(yī)療質(zhì)量存1、報告的意識不強。在問題（包2、報告程序不熟悉。括 患 者 姓3、報告表填寫不完整。名、住院號、 責任人：關(guān)春紅、馬志遠存在問題、相關(guān)責任

16、人等）1、加強相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強工作責任心。3、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 陳國光2009年 10月30日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年 10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)院感染報告容醫(yī)療質(zhì)量存1、個別遲報。在問題（包2、個別漏報。括 患 者 姓3、報告意識有待提高。名、住院號、 責任人：關(guān)春紅、馬志遠存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。改進措施2、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。效果評

17、價有所改進質(zhì)控員簽字 陳國光2009年 11月30日文檔實用標準文案科主任簽字 陳國光2009年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2009、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理容醫(yī)療質(zhì)量存 1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十在問題（包 分熟悉。括 患 者 姓2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。名、住院號、 責任人：主任、醫(yī)生存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)改進措施2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2009年 12月31日文檔實用標準文案科主任簽字 陳

18、國光2009年12月31日.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低文檔實用標準文案科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。科主任簽字：陳國光文檔實用標準文案2009年12 月30日.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度： 2010 年文檔實用標準文案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主

19、任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。文檔實用標準文案科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國光主任（兼）

20、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。馬志遠副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。簡愛華護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。文檔實用標準文案2010 年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實： 首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡

21、病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、 知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會， 住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的

22、討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要文檔實用標準文案化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、 更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄， 處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1各班職責落實情況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒

23、適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；文檔實用標準文案15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識， 加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶

24、救病人的管理， 嚴重藥物不良反應(yīng)的管理， 病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理， 醫(yī)院感染的管理， 治療的合理性等3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第

25、一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。文檔實用標準文案6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：醫(yī)務(wù)人員職責落實二月份：病房管理三月份：急救藥品、器械的管理制度四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實六月份：醫(yī)療廢物的管理七月份：無菌操作八月份：值班制度的落實九月份：老年人十大安全目標的落實十月份：老年人十大安全目標的落實十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況文檔實用標準文案科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記

26、錄檢查日期2010、1、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職責落實容醫(yī)療質(zhì)量存 各級醫(yī)務(wù)人員能認真履行各自的崗位職責，做得不在問題（包 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科括 患 者 姓 研能力不強。名、住院號、 責任人：主任、各級醫(yī)生存在問題、相關(guān)責任人等）1、提高認識改進措施2、加強學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年1月30日科主任簽字陳國光2010年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、2、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)病房管理容醫(yī)療質(zhì)量

27、存1、陪人較多，存在管理問題。在問題（包2、長明燈、長流水問題。括 患 者 姓3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。名、住院號、 責任人：主任、護長存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強管理改進措施2、落實責任3、經(jīng)濟處罰有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年2月30日科主任簽字陳國光2010年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、3、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)急救藥品、器械的管理制度容醫(yī)療質(zhì)量存1、吸痰機清潔不到位。在問題（包2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。括 患 者 姓責任人：護士名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強檢查改進措施2、明確責任3

28、、加強教育、經(jīng)濟處罰4、及時修理有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年3月30日科主任簽字陳國光2010年3月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、4、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象。在問題（包責任人：清潔工、護士括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強管理改進措施2、加強檢查有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年4月30日科主任簽字陳國光2010年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、5、30 檢查人員陳國光、馬志

29、遠、簡愛華主要檢查內(nèi)手衛(wèi)生與自身防護落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、洗手不夠認真。在問題（包2、接觸病人污物有時不戴手套。括患者姓3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到名、住院號、 看每個病人都洗手。存在問題、責任人：主任、護長、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)責任人等）1、加強相關(guān)知識培訓(xùn)，提高認識。改進措施2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購買便攜式手消毒劑。4、加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年5月30日科主任簽字陳國光2010年5月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、6、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)醫(yī)療廢物的管理容醫(yī)療質(zhì)量

30、存1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。在問題（包2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。括患者姓3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。名、住院號、 4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。存在問題、責任人：護長、護士、護工相關(guān)責任人等）1、加強教育改進措施2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責任有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年6月30日科主任簽字陳國光2010年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、7、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)無菌操作容醫(yī)療質(zhì)量存1、個別醫(yī)生腰穿時不戴帽子。在問題（包2、操作前后洗手不夠認真。括

31、患 者 姓3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。名、住院號、 責任人：醫(yī)生、護士存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強教育改進措施2、加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3、履教不改的點名批評，扣罰獎金。有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年7月30日科主任簽字陳國光2010年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、8、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)值班制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1、交接班記錄書寫不及時。在問題（包2、接班不查看病人。括 患 者 姓責任人：值班醫(yī)生名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強教育改進措施2、重新修訂值班制度，明確責任

32、3、批評教育，嚴重扣罰獎金。有所改進文檔實用標準文案效果評價質(zhì)控員簽字陳國光2010年8月30日科主任簽字陳國光2010年8月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、9、30 檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)老年人十大安全目標的落實（一）1、身份、狀態(tài)、容危急值識別； 2、用藥安全； 3、防跌倒； 4、防壓瘡； 5、及時發(fā)現(xiàn)意識障礙。醫(yī)療質(zhì)量存1、有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補充。在問題（包2、因加床多，床號有點混亂。括 患 者 姓3、病情觀察仍有待加強。責任人：主任、護長、護士名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、反復(fù)強調(diào)，加強工作責任心。改進措施2、加

33、強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識別病情的能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、加強病房管理，規(guī)范床號。有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年9月30日科主任簽字陳國光2010年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、10、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華老年人十大安全目標的落實（二）1、智能障礙患者不良事件的主要檢查內(nèi)預(yù)防； 2、防止日常生活不良事件的發(fā)生， 如誤吸、窒息、燙傷、滑倒； 3、強化記憶鍛煉； 4、進食安全； 5、緩解疼痛。容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包 1、前幾年發(fā)生過老人進食時窒息現(xiàn)象。括 患 者 姓 2、發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。名、住院號、 責任人：醫(yī)務(wù)人員、家

34、屬存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施效果評價1、評估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。2、加強工作責任心，嚴格按操作規(guī)程操作。有所改進文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年 10月30日科主任簽字陳國光2010年 10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、11、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）改進措施危重病人搶救制度執(zhí)行情況1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責任人：主任、醫(yī)生1、加強學(xué)習(xí)，提高工作責任心。3、加強督導(dǎo)，對搶救中存在的

35、問題及時指出糾正，必要時處罰。4、加強同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年 11月30日科主任簽字陳國光2010年 11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2010、12、30檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)傳染病報告制度的執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存1、傳染病仍有漏報現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。在問題（包2、醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉。括 患 者 姓3、報告卡填寫不夠詳細。名、住院號、 責任人；醫(yī)生存在問題、相關(guān)責任人等）1、加強學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。改進措施2、加強工作責任心。3、加強監(jiān)督檢查。有所改進效果評價文檔實用標準文案質(zhì)控員簽字陳國光2010年 12月30日科主任簽字陳國光2010年 12月30日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低文檔實用標準文案科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強監(jiān)