普魯卡因靜脈復(fù)合全麻合用胸段硬膜外阻滯圍拔管期心血管反應(yīng)的臨床觀察

1、普魯卡因靜脈復(fù)合全麻合用胸段硬膜外阻滯圍拔管期心血管反應(yīng)的臨床觀察近年來(lái)硬膜外加全麻技術(shù)受到了臨床上的廣泛重視，其對(duì)氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的抑制作用已被大家所認(rèn)識(shí)1，2，而對(duì)其圍拔管期心血管反應(yīng)的觀察甚少。為此我們進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。 資料與方法一般資料40例上腹部擇期手術(shù)病人，年齡3257歲，體重4574kg，術(shù)前檢查無(wú)心血管疾病，肝腎功能正常，ASA級(jí)，隨機(jī)分成復(fù)合組（全麻硬膜外）20例和對(duì)照組（全麻）20例。麻醉方法術(shù)前1小時(shí)肌注安定10mg、阿托品0.5mg。復(fù)合組先在T810行硬膜外穿刺置管，局麻藥為2利多卡因（含120萬(wàn)腎上腺素），感覺阻滯平面T34T1112，術(shù)中每隔

2、5060分鐘追加5ml。待平面固定后即以芬太尼2gkg、2.5硫噴妥鈉58mgkg、琥珀膽堿12mgkg靜注誘導(dǎo)插管，以1普魯卡因、0.075琥珀膽堿復(fù)合液靜滴維持麻醉。對(duì)照組全麻誘導(dǎo)和維持同復(fù)合組，必要時(shí)術(shù)中間斷靜注芬太尼。兩組病人均在具備拔管條件時(shí)拔管。采用IVY405A監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄拔管前5分鐘、吸痰拔管時(shí)及拔管后3、6分鐘時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），并計(jì)算收縮壓與心率乘積（RPP）。統(tǒng)計(jì)分析兩組病例數(shù)據(jù)為均值標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)，P0.05為差異有顯著意義。結(jié)果1.兩組病人性別、年齡相似，入室時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異（P0.05）（表1）。2.對(duì)照組拔管反應(yīng)

3、相當(dāng)強(qiáng)烈，在吸痰拔管時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著升高（P0.01），至拔管后3分鐘仍未恢復(fù)到拔管前水平（P0.05），而復(fù)合組病人僅在吸痰拔管時(shí)SBP、HR和RPP升高（P0.05），DBP變化不明顯（P0.05），其中SBP、RPP水平與入室時(shí)相近（P0.05）（表1）。3.除HR在術(shù)畢拔管前5分鐘兩組間無(wú)明顯差異外（P0.05），復(fù)合組病人拔管前后各項(xiàng)指標(biāo)值均低于對(duì)照組（其中HR P0.05，余P0.01）（表1）。4.復(fù)合組病人圍拔管期沒(méi)有高血壓發(fā)生，而對(duì)照組發(fā)生13例（65）。表1對(duì)照組與復(fù)合組拔管前后心血管指標(biāo)的變化（s）入室時(shí)拔管前5min吸痰拔管時(shí)拔管后3min6minSBP對(duì)照組17.51

4、1.7218.601.3122.271.37*20.901.15*18.071.53（kPa）復(fù)合組18.181.3515.891.2517.661.73*16.491.1716.022.15P0.05P0.01P0.01P0.01P0.01DBP對(duì)照組10.200.6911.070.9512.331.25*12.111.56*11.041.67（kPa）復(fù)合組10.561.439.011.2410.271.519.711.139.611.55P0.05P0.01P0.01P0.01P0.01HR對(duì)照組82.8312.0288.8311.43104.8312.89*96.6715.48*90.

5、6712.65bpm復(fù)合組83.0015.1287.679.2597.1712.62*86.442.6379.7812.48P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05與拔管前5min比較，*P0.05*P0.01 討論文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，術(shù)畢拔管前由于麻醉轉(zhuǎn)淺、傷口疼痛、清醒后躁動(dòng)以及導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激均可導(dǎo)致病人心率加快、血壓升高，而吸痰和拔管操作更加劇了這一反應(yīng)。我們觀察到單純氣管內(nèi)插管全麻病人，圍拔管期心血管反應(yīng)相當(dāng)強(qiáng)烈，其結(jié)果與以往的報(bào)道相符3。采用全麻復(fù)合硬膜外后，有效抑制了圍拔管期的心血管反應(yīng)。在術(shù)畢拔管前，由于硬膜外阻滯作用，復(fù)合組病人心血管指標(biāo)即比對(duì)照組趨于穩(wěn)定，拔管時(shí)HR、S

6、BP、RPP雖較拔管前升高，但后兩者水平與入室時(shí)相當(dāng)，結(jié)果有效預(yù)防了圍拔管期高血壓的發(fā)生4，整個(gè)圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定。對(duì)高血壓、冠心病病人的麻醉處理尤為有益，能夠預(yù)防心肌缺血、腦血管意外或其他并發(fā)癥的發(fā)生。全麻合用硬膜外阻滯抑制拔管時(shí)心血管反應(yīng)的可能機(jī)理有：（1）抑制交感活性的增高，硬膜外平面在T34T1112時(shí)阻斷了相關(guān)部位交感神經(jīng)興奮功能，并顯著抑制多種應(yīng)激性激素的增高，從而降低了交感神經(jīng)緊張性，進(jìn)一步減輕氣管拔管時(shí)兒茶酚胺的分泌。（2）胸段交感神經(jīng)阻滯，阻滯區(qū)域容量血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，副交感神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，此心血管抑制作用部分抵消了拔管所致交感性心血管副反應(yīng)。（3）病人清醒后術(shù)區(qū)無(wú)痛，減輕了因傷口痛、躁動(dòng)所致心血管反應(yīng)。陸忠輝（武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，揚(yáng)州市225003）尤葉青（武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，揚(yáng)州市225003）徐爾少（武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，揚(yáng)州市225003）李銘輝（武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，揚(yáng)州市225003）參考文獻(xiàn)1楊瑞，趙秀云硬膜外加淺全麻的應(yīng)用國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1997，18922宋劍喬，嚴(yán)火榮全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯預(yù)防氣管插管的心血管反應(yīng)的效果臨床麻醉學(xué)雜志，1995，