心內(nèi)科基礎(chǔ)理論---供初學(xué)者掌握

1、心內(nèi)科基礎(chǔ)理論-供初學(xué)者掌握1 心臟觸診的主要內(nèi)容及臨床意義？答： （1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)。確定心尖搏動(dòng)位置。心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)為左室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動(dòng)是右室肥厚的可靠指征。 （2）震顫心前區(qū)震顫的臨床意義 部位時(shí)相常見疾病胸骨右緣第2肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全 （3）心包摩擦感 是由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦感產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致。 2 正常心濁音界及心濁音界改變的臨床意義？答

2、：正常成人心臟相對(duì)濁音界見下表 右界（cm）肋間左界（cm）232334233.54.55679 (左鎖骨中線距胸骨中線為810cm) 心濁音界改變及臨床意義： （1）心臟以外因素：可造成心臟移位或心濁音界改變。 一側(cè)大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)； 一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張使心界移向患側(cè)； 大量腹水或腹腔巨大腫瘤導(dǎo)致橫膈抬高、心臟橫位，可使心界向左增大； 肺氣腫時(shí)心濁音界變小。 （2）心臟本身病變： 左心室增大：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，心界似靴形，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病等； 右心室增大：顯著增大時(shí)，心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，以向左增大為主，但不向下增大。常見于肺心病或單

3、純二尖瓣狹窄等； 左右心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大型，常見擴(kuò)張型心肌病等； 左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，心腰消失；當(dāng)兩者均增大時(shí)，心腰更為豐滿或膨出，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心； 升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張：胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)； 心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，可隨體位而改變，坐位時(shí)呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬。 3 舒張期的額外心音及其臨床意義？答： （1）奔馬律：是心肌嚴(yán)重?fù)p害、心功能不全的體征，分為： 舒張?jiān)缙诒捡R律：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心室擴(kuò)張、收縮性心力

4、衰竭，如擴(kuò)張型心肌病、急性心肌梗死、重癥心肌炎等。 舒張晚期奔馬律：多見于舒張末壓增高、舒張性心力衰竭，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄等。 重疊性奔馬律：常見心肌病或心力衰竭。 （2）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，見于二尖瓣狹窄患者，并且是二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。 （3）心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。 （4）腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤。 4 心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制及強(qiáng)度分級(jí)？答： （1）產(chǎn)生機(jī)制：正常血流呈層流狀態(tài)，在血流加速、瓣膜口狹窄（二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等）、瓣膜關(guān)閉不全（器質(zhì)性或相對(duì)性關(guān)閉不全）、異常血流通道（室間隔

5、缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）、心腔異常結(jié)構(gòu)（心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂等）、血管管徑異常（大血管瘤樣擴(kuò)張等）等情況下，可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。 （2）雜音強(qiáng)度分級(jí) 級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，須仔細(xì)聽，易 被忽略無2輕度較易聽到，雜音柔和無3中度明顯的雜音無4響亮雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng)，向周圍甚者背部傳導(dǎo)明顯6最響雜音震耳，即使聽診器稍離開胸壁也聽得到強(qiáng)烈 5 心電圖各波段的正常值范圍？答： （1）P波：形態(tài)一般鈍圓形，P波方向在、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。時(shí)間小于0.12s。振幅在肢體導(dǎo)

6、聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。 （2）PR間期：0.120.20s。 （3）QRS波群： 時(shí)間：多數(shù)在0.06-0.10s。 波形和振幅：V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，Rv1<1.0mV,V5、V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主，Rv5<2.5mV，V1V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸變小，V3V4導(dǎo)聯(lián)R/S1。肢體導(dǎo)聯(lián)I、導(dǎo)聯(lián)一般主波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)可呈R波為主，也可呈rS型。RaVR<0.5mV,RI<1.5mV,RaVL<1.2mV,RaVF<2.0mV。 Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時(shí)間<0.04s，振幅小于同導(dǎo)

7、聯(lián)R波的1/4。（4）ST段：正常多為一等電位線，ST下移一般<0.05mV，ST段上抬在V1V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV，其他導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。 （5）T波： 方向，T波方向與QRS主波方向一致。 振幅：除、aVL、 aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。 （6）QT間期：正常范圍0.320.44s，QTc為0.44s。 6 心肌梗死心電圖的定位和動(dòng)態(tài)演變？答： （1）定位 心肌梗死的心電圖定位診斷 心肌梗死部位出現(xiàn)梗死圖形的導(dǎo)聯(lián)前間壁V1V3前壁V3、V4（V5）高側(cè)壁I、aVF前側(cè)壁V5、V6下壁、aVF廣泛前壁V1V6、

8、I、aVL后壁V7V9右室V3RV5R (2)動(dòng)態(tài)演變 超急性期（超急性損傷期）：心肌梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連。 急性期（充分發(fā)展期）：心肌梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，出現(xiàn)異常Q波，ST段弓背向上抬高，可呈單向曲線，T波倒置。 近期（亞急性期）：梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血性T波由倒置較深逐漸變淺。 陳舊期（愈合期）：梗死后數(shù)月至數(shù)年，ST段和T波恢復(fù)正?；蛴挟惓８淖?，趨向恒定不變，殘留壞死型的Q波。 7 心衰的基本病因和常見誘因有哪些？ （1）基本病因： 心肌病變：心肌收縮功能障礙包括心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙； 心肌舒張功能障礙: 心肌肥

9、厚。 負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）；容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）。 （2）誘因： 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE。 心律失常：房顫最多見。 水、電解質(zhì)紊亂。 妊娠、輸液、鹽過多過快。 過度勞累。 環(huán)境、氣候急劇變化。 治療不當(dāng)：洋地黃用量不足。 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢。 肺栓塞。 原有心臟病加重。 8 慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？ （1）左心功能不全 癥狀：表現(xiàn)為肺淤血，從進(jìn)行性勞力性呼吸困難®夜間陣發(fā)性呼吸困難®端坐呼吸®急性肺水腫，患者可以有咳嗽、咳痰、咯血，還可伴疲勞、乏力、神志異常，甚至少尿、腎功能損害。 體征：原心臟病體征外，還有心率增快，可聞及

10、奔馬律和第二心音亢進(jìn)，兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。 （2）右心功能不全 癥狀：為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)如納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。 體征：頸靜脈充盈、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性，水腫，紫紺。 9 目前慢性收縮性心衰的治療常規(guī)？并簡述每類藥物的作用機(jī)制，常用藥物及其應(yīng)用原則？ 治療常規(guī)：按心功能NYHA分級(jí)： 級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。 級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；b-受體阻滯劑；用或不用地高辛。 級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；b-受體阻滯劑；地高辛。 級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎用b-受體阻滯劑。 藥物治療： （1）利尿藥 機(jī)制：

11、降低心臟前負(fù)荷。 分類：排鉀類和保鉀類 速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓；DHCT：排鉀類，口服，較緩和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀，排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用。 注意：防止電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。 常用制劑： 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服2550mg，23次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，23次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑。 保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20

12、mg，3次/d （2）擴(kuò)血管劑 機(jī)制：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。 類型：擴(kuò)張動(dòng)脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動(dòng)靜脈。 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類。 擴(kuò)張動(dòng)脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI, 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。 注意：低血壓，特別是體位性低血壓。 適應(yīng)證： 目前慢性心力衰竭治療常規(guī)已不包括單純血管擴(kuò)張劑。 1）中、重度慢性左心衰竭者，如無禁忌證均可應(yīng)用。 2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損。 禁忌證： 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭。 常用藥物： 硝普鈉（sodium nitroprusside）動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，初始量10g/