圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療研究述評(píng)

1、圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療研究述評(píng) 【摘要】 對(duì)近年來(lái)我國(guó)圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療的病種及其防治術(shù)后并發(fā)癥等的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合方法在圍手術(shù)期的應(yīng)用對(duì)減少并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要意義，并提出發(fā)展圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療的對(duì)策：科學(xué)建立圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合處理常規(guī)；科學(xué)認(rèn)識(shí)手術(shù)決策、手術(shù)技巧與圍手術(shù)期的辯證關(guān)系；采用國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合處理的臨床療效；加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，建立文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)庫(kù)，為圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究提供必要的條件和支撐平臺(tái)。 【關(guān)鍵詞】 圍手術(shù)期；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述，指導(dǎo)性1966年，Sharnoff的報(bào)道中首次使用了“圍手術(shù)期”（peri

2、operative period）一詞 1 。隨著時(shí)間的推移，相關(guān)文獻(xiàn)逐漸增多。國(guó)內(nèi)在20世紀(jì)70年代逐漸有圍手術(shù)期的報(bào)道出現(xiàn)，但大部分為護(hù)理方面的文章。20世紀(jì)80年代末及90年代初，是國(guó)內(nèi)圍手術(shù)期研究開(kāi)始蓬勃發(fā)展的階段。有關(guān)專家就圍手術(shù)期的概念以及營(yíng)養(yǎng)支持、合并癥、并發(fā)癥處理等熱點(diǎn)問(wèn)題不斷進(jìn)行探討，促進(jìn)了我國(guó)圍手術(shù)期處理的理論和研究水平的提高2-4。1993年，著名學(xué)者黎介壽5出版了我國(guó)第一部圍手術(shù)期專著圍手術(shù)期處理學(xué),提出“圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間”。圍手術(shù)期至今沒(méi)有明確的時(shí)間規(guī)定，認(rèn)為應(yīng)指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段

3、時(shí)間。20世紀(jì)末，由于醫(yī)學(xué)模式的改變，推動(dòng)了圍手術(shù)期研究熱潮的興起。1999年丹麥的Kahlet提出了加速康復(fù)治療技術(shù)并進(jìn)行了有關(guān)的臨床研究6?！皳p傷控制性手術(shù)”、“快速康復(fù)外科”等外科新理念使外科醫(yī)師的思想從傳統(tǒng)的手術(shù)治療模式中擺脫出來(lái)，將病人的存活率和生存質(zhì)量，而不是手術(shù)成功率放在了首要位置。我國(guó)外科領(lǐng)域的中西醫(yī)結(jié)合研究在吳咸中院士等著名專家的開(kāi)拓與帶領(lǐng)下，在術(shù)前腸道準(zhǔn)備、應(yīng)用“通里攻下法”治療急腹癥等方面取得了令人矚目的成就。隨著國(guó)際現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍手術(shù)期研究的關(guān)注，我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期研究也取得了可喜的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。 1圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療方案用治不同病種有關(guān)客觀評(píng)價(jià)圍手術(shù)期中西醫(yī)

4、結(jié)合治療方案與科學(xué)建立中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)的研究較多，其內(nèi)容涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，具有代表性的有：（1）高血壓性中、大量腦出血血腫清除術(shù)和中醫(yī)藥治療的研究 7-8。本研究將201例高血壓性中、大量腦出血中臟腑陽(yáng)閉證或陰閉證患者隨機(jī)分組治療，治療組103例采用外科手術(shù)治療、中醫(yī)藥辨證治療及基礎(chǔ)治療，對(duì)照組98例采用外科手術(shù)治療、西醫(yī)治療和基礎(chǔ)治療。研究結(jié)果提示術(shù)后并發(fā)癥是影響高血壓腦出血術(shù)后病死率的重要因素，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療能降低病死率可能與中醫(yī)藥辨證論治能整體調(diào)理、減少全身并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是減少肺部感染有關(guān)。在術(shù)后康復(fù)研究中，采用多中心、單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方法,404例患者分別用中西醫(yī)結(jié)合綜

5、合治療方案（治療組199例）和西醫(yī)加中藥安慰劑（對(duì)照組205例）治療，研究結(jié)果認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案可改善患者90 d的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量,降低嚴(yán)重致殘率及病死率。(2) 冠心病介入術(shù)后氣虛血瘀、氣虛痰瘀辨證治療方案的研究9-11。該研究將進(jìn)行介入治療的冠心病患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組29例,試驗(yàn)組采用西藥常規(guī)治療加用中藥通冠膠囊，對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療加用安慰劑，治療后觀察左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分及紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）的變化，并應(yīng)用SF36生命質(zhì)量簡(jiǎn)表及西雅圖心絞痛調(diào)查量表對(duì)病人介入術(shù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明中醫(yī)藥在冠心病介入術(shù)后應(yīng)用中可以改善患者的

6、心功能，提高病人的生命質(zhì)量。該研究并對(duì)其相關(guān)作用機(jī)制進(jìn)行了探討。（3）建立前列腺術(shù)后圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合處理常規(guī)的研究12-13。該研究從制訂前列腺術(shù)后證候調(diào)查表著手，對(duì)300多例前列腺術(shù)后患者進(jìn)行證候分析；在取得初步證候規(guī)律的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，制定中醫(yī)辨證論治對(duì)策；再結(jié)合目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前列腺術(shù)后的處理常規(guī)，形成前列腺術(shù)后的圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，并應(yīng)用于臨床。治療組與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)處理組進(jìn)行對(duì)照，從而可客觀評(píng)價(jià)前列腺術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合診療方案的可行性與實(shí)際療效。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，治療組在改善術(shù)后生存質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高最大尿流率、減少膀胱殘余尿量等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。 2圍手

7、術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療方案防治術(shù)后并發(fā)癥圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療方案防治術(shù)后并發(fā)癥涉及的研究項(xiàng)目（1）活血化瘀中藥干預(yù)冠心病介入治療后再狹窄的多中心臨床及機(jī)理研究14-17。冠心病介入治療后再狹窄（RS）的預(yù)防是世界心血管病防治研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）等觀察了活血化瘀中藥芎芍膠囊對(duì)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上的多中心、雙盲隨機(jī)、安慰對(duì)照的預(yù)防介入治療（PCI）RS 6個(gè)月的臨床療效的影響，結(jié)果表明治療組再狹窄率較對(duì)照組明顯降低，治療組病變血管狹窄程度、管腔直徑較對(duì)照組有明顯改善；PCI后3個(gè)月和6個(gè)月，治療組心絞痛復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組明顯降低；兩組治療6個(gè)月，

8、血瘀證候計(jì)分治療組明顯低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明血瘀證的輕重和RS形成及冠狀動(dòng)脈的病變程度明顯相關(guān)。研究亦進(jìn)行了中醫(yī)藥對(duì)本病圍手術(shù)期的作用機(jī)理的探討。（2）益氣活血法預(yù)防老年髖部術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的臨床研究18。該研究將102例6085歲髖部手術(shù)患者隨機(jī)分為預(yù)防組52例,術(shù)前3d至術(shù)后7d每天靜脈滴注參麥注射液加丹參注射液；對(duì)照組共50例,術(shù)前12h及術(shù)后12、24h至術(shù)后第7天，皮下注射低分子肝素。兩組均應(yīng)用常規(guī)基礎(chǔ)治療。研究結(jié)果表明兩組均能有效預(yù)防老年髖部手術(shù)患者DVT的發(fā)生,預(yù)防組不良反應(yīng)與并發(fā)癥少于對(duì)照組。（3）術(shù)后疲勞綜合征。術(shù)后疲勞綜合征的發(fā)病率高，幾乎所有大手術(shù)均有所表現(xiàn)

9、。一項(xiàng)通過(guò)證候分層變量聚類方法探索腹部術(shù)后疲勞綜合征的中醫(yī)證型研究19提出其常見(jiàn)證型為脾胃實(shí)熱、脾虛氣滯、脾胃濕熱、陰虛、氣血兩虛、脾胃氣陰兩虛、脾氣虛等，這為中醫(yī)藥臨床辨證論治提供了科學(xué)依據(jù)。另一實(shí)驗(yàn)研究20模仿手術(shù)過(guò)程切除大鼠的部分肝臟，觀察了大鼠術(shù)后一般情況、耐受力、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、小腸黏膜應(yīng)激反應(yīng)損傷和肝臟白蛋白基因表達(dá)等方面的改變，結(jié)果表明成功制備了術(shù)后疲勞綜合征的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，可供進(jìn)一步開(kāi)展此類研究參考。此外，在中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防切口并發(fā)癥、手術(shù)后出血、術(shù)后胃腸功能紊亂、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等方面，也進(jìn)行了一些有益的探索。圍手術(shù)期是術(shù)科及相關(guān)學(xué)科共同探索研究的新領(lǐng)域，近年來(lái)發(fā)展較快，涉及外科、骨

10、科、婦科、五官科等臨床各科，取得了一定的研究成果并運(yùn)用于臨床。目前對(duì)圍手術(shù)期的處理已形成了包含術(shù)前綜合評(píng)估及準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)以及術(shù)后康復(fù)的整體基礎(chǔ)方案，但每一環(huán)節(jié)都在不斷進(jìn)展中，比如微創(chuàng)理念在術(shù)中的運(yùn)用促進(jìn)了手術(shù)器械和手術(shù)方式的不斷發(fā)展。如前所述，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期較多環(huán)節(jié)起到了良好的療效，相關(guān)研究有待于進(jìn)一步深入。 3存在問(wèn)題與展望圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究在我國(guó)尚處于起步階段21。目前，大多數(shù)的中醫(yī)院仍需努力掌握手術(shù)方法與手段的微創(chuàng)程度與先進(jìn)性。而其他的包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的很多領(lǐng)域及問(wèn)題均有待深入探索。表現(xiàn)為：既往的圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究多聚焦在近期癥狀或患者功能狀態(tài)的改善，很少涉及遠(yuǎn)期療效和生

11、存質(zhì)量研究；臨床研究中，高質(zhì)量、高論證強(qiáng)度的研究較少，比如缺少多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究資料等，這在一定程度上影響了中醫(yī)藥療效被公認(rèn)的程度和推廣應(yīng)用的范圍；未能對(duì)現(xiàn)有治療方案或措施進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析；臨床報(bào)道較多而相關(guān)的基礎(chǔ)研究不足等。因此，圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究尚處于起步階段，特別是對(duì)圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步整合資源，將研究開(kāi)展起來(lái)，深入下去?？茖W(xué)建立圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合處理常規(guī)是研究重點(diǎn)之一。手術(shù)已成為現(xiàn)代外科的主要手段，圍手術(shù)期處理也已形成了一定規(guī)范。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步開(kāi)展圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究是對(duì)手術(shù)質(zhì)量的更高要求。圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究需要持續(xù)努力和不斷改進(jìn)，形成常規(guī)，這將有

12、助于系統(tǒng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)科學(xué)研究和學(xué)術(shù)進(jìn)步，提高臨床療效，最終使患者受益。在正確認(rèn)識(shí)圍手術(shù)期重要意義的同時(shí)，應(yīng)科學(xué)認(rèn)識(shí)手術(shù)決策、手術(shù)技巧與圍手術(shù)期的辯證關(guān)系。正確的手術(shù)決策是取得手術(shù)成功的前提，熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵，圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的保證。開(kāi)展圍手術(shù)期研究十分必要，但是也必須清楚地認(rèn)識(shí)手術(shù)決策與手術(shù)技術(shù)的重要性，辨證地處理好這三者的關(guān)系。尤其在現(xiàn)代外科中，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為21世紀(jì)外科手術(shù)的主要方向，手術(shù)方法的改進(jìn)為快速康復(fù)提供了有利條件；必須有正確的手術(shù)決策、掌握又好又快的微創(chuàng)手術(shù)技巧，才有可能將圍手術(shù)期處理得更好。應(yīng)采用國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合處理的臨床療效。針對(duì)

13、中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合療法干預(yù)的靶點(diǎn)，選用國(guó)際公認(rèn)的指標(biāo)包括軟指標(biāo)評(píng)測(cè)工具和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，是圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的趨勢(shì)，也是這類研究與國(guó)際接軌及其研究結(jié)果得到國(guó)際公認(rèn)的必由之路。目前國(guó)內(nèi)外研究外科術(shù)后的生存質(zhì)量多以單病種研究為主，且以腫瘤方面的研究較多，缺乏符合我國(guó)國(guó)情的具有廣泛應(yīng)用價(jià)值的術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表。因此，我們應(yīng)將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生存質(zhì)量研究的手段和方法同中國(guó)實(shí)際相結(jié)合，制定符合中國(guó)人生理和文化背景的術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià)量表，并初步進(jìn)行評(píng)價(jià)，為圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究中療效評(píng)價(jià)體系的建立提供科學(xué)依據(jù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，建立文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)庫(kù)，為圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究提供必要的條件和支撐平臺(tái)。基礎(chǔ)

14、研究是所有學(xué)科發(fā)展的根本，包括理論研究和實(shí)驗(yàn)研究。圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究是具有中國(guó)醫(yī)學(xué)特色的創(chuàng)新性研究，必須把理論研究擺在十分重要的位置；通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，將有助于進(jìn)一步闡釋圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合處理的科學(xué)內(nèi)涵。要收集總結(jié)有關(guān)文獻(xiàn)，建立資料數(shù)據(jù)庫(kù)，為科學(xué)研究提供有力的支撐條件。社會(huì)發(fā)展的需求與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?yōu)閲中g(shù)期研究提供了廣闊的空間，現(xiàn)代社會(huì)更注重治療結(jié)局與生活質(zhì)量。微創(chuàng)技術(shù)帶動(dòng)了外科手術(shù)的革命性進(jìn)步。具有五千年臨床實(shí)踐的中醫(yī)中藥所建立起來(lái)的整體調(diào)節(jié)和辨證論治的獨(dú)特療法，可以廣泛地應(yīng)用于外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)，特別在外科病人全身情況的調(diào)理、腸道情況改善方面以及手術(shù)后病人胃腸道功能恢復(fù)和各

15、種并發(fā)癥的防治方面。當(dāng)圍手術(shù)期成為21世紀(jì)外科發(fā)展重要研究領(lǐng)域時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期研究將大有可為。【參考文獻(xiàn)】 1 Sharnoff J G. Postmortem findings in 25 cases of sudden heart arrest in the perioperative periodJ. Lancet， 1966，2(7469):876.2 劉福坤. 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持J. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1998, 12(3): 125. 3 陳煥偉,甄作均,潘文松. 全腸外營(yíng)養(yǎng)在腹部外科圍手術(shù)期的應(yīng)用體會(huì)J. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998， 18(6): 352. 4 劉續(xù)寶,嚴(yán)律南,

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