子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

1、中文名:xx內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤xx：別名：子宮淋巴管內(nèi)間質(zhì)異位癥；子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位癥；子宮淋巴管內(nèi)間質(zhì)肌?。?uterinestromalendometriosis ； uterinestromatosis概述：(endolymphaticstromalendometriosis)1946 年 Henderson 提出了子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位癥(stromalendometriosis),還有學(xué)者將此病命名為淋巴管內(nèi)間質(zhì)肌病(endolymphaticstromalmyosis)等較為混亂近年來多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的概念既能說明腫瘤的起源，又能表明腫瘤的性質(zhì)還避免了與子 宮內(nèi)膜異位癥和子宮

2、腺肌瘤相混淆。流行病學(xué)：高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后，好發(fā)年齡在55 歲左右(3075歲)，一半以上為絕經(jīng)后婦女。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤發(fā)病年齡較 高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤年輕，約 4050歲，多為絕經(jīng)前婦女。但在生育年 齡和兒童都可發(fā)生，占生殖道惡性腫瘤的0.2%。病因起源于子宮頸內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞。高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多數(shù)來自子宮內(nèi)膜間質(zhì)；低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤只是沿擴(kuò)張的淋巴管或血管生長,其仍起源于內(nèi)膜的間發(fā)病機(jī)制1. 低度惡性xx 內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(1)大體形態(tài)： 低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有2 種大體形態(tài)：A.腫瘤形成息肉狀或結(jié)節(jié)，自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔或突至宮頸口外，腫瘤體積

3、比一般息肉大蒂寬，質(zhì)軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染B.腫瘤似平滑肌瘤，位于子宮肌層內(nèi)，常浸潤子宮肌層，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性生長，與子宮肌層之間界限不清。 腫瘤切面質(zhì)地柔軟、均勻，似生魚肉狀，組織水腫，伴出血、壞死時，則可見暗紅、棕褐或灰黃色區(qū)域；亦可見囊性變區(qū)。但出血壞死不如高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多見。 宮旁組織或子宮外盆腔內(nèi)可見似蚯蚓狀淋巴管內(nèi)腫瘤質(zhì)如橡皮藕，富有彈性，此為低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常見的特征(2)鏡下特征(圖 1)： 瘤細(xì)胞像增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，大小一致，卵圓形或小梭形。 核分裂象W卜10個/10HPF&腫瘤內(nèi)血管較多，腫瘤沿擴(kuò)張的血管淋巴管生長，呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織。

4、 具有廣泛的間質(zhì)透明變性。 部分腫瘤含Call-Exner小體樣結(jié)構(gòu)部分腫瘤含上皮樣分化區(qū)，形成子宮內(nèi)膜樣腺體小管、細(xì)胞巢及條索，如果這些成分較多，則形成卵巢性索樣成分(ovariansexcord-like)，這種成分呈vimentindesmin、 actin 陽性說明其為肌樣分化成分而非上皮成分藕。雌激素受體(ER和孕激素受體(PR丹陽，性，DNA倍體多為二倍體。2.高度惡性xx內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(1)大體形態(tài)：與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚葉混合瘤缺乏蚯蚓狀淋巴管內(nèi)腫瘤的特征。(2)鏡下特征(圖2)： 瘤細(xì)胞呈梭形或多角形，大

5、小不一異型性明顯，可找到瘤巨細(xì)胞 核分裂象A1a/10HPFs常超過2030個/10HPF與 瘤細(xì)胞可排列成上皮樣細(xì)胞 巢、索和片狀。 瘤細(xì)胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤惡性程度高、生長快，常有局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可有肉眼侵犯肌層。2.實驗室檢查3.1.診刮術(shù)前診刮對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有一定價值。文獻(xiàn)報道，其診刮陽性率達(dá)80%左右高于子宮平滑肌肉瘤的40%,但低于子宮惡性中胚葉混合瘤藕的 80%90%也有人認(rèn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤息肉樣病變基底部寬，診刮有一定的 局限性。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。其它輔助檢查：彩色多普勒測定子宮及腫物的血流信號及血流阻力，有助于診斷。北京大學(xué)人民醫(yī)院

6、總結(jié)11例LG-ESS勺血流阻力指數(shù)(RI泮均為0.42，因此，建議對低阻血流者健康搜索，要高度懷疑子宮肉瘤。臨床表現(xiàn)：1 . 癥狀最常見的癥狀是不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)增多和陰道排液、貧血下腹痛等。2 .體征可于宮頸口或陰道內(nèi)發(fā)現(xiàn)軟脆、易出血的息肉樣腫物，如腫物破潰合并感染，可有極臭的陰道分泌物也常合并貧血，子宮增大，盆腔腫物。3 .盆腔檢查子宮有不同程度增大，早期的盆腔檢查所見與子宮壁間肌瘤相似當(dāng)腫瘤發(fā)展時，可見宮頸口息肉樣或菜花樣脫出物。有資料顯示，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常見健康搜索的癥狀有陰道流血(4 9.6%)壓迫癥狀(39.1%)，下腹包塊(30.4%)，陰道排液(17.4%)健康搜索，下腹

7、脹痛(17.4%）。4.分期子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)有學(xué)者認(rèn)為其病情發(fā)展變化與子宮內(nèi)膜癌有許多相同之處，建議其分期采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床分期（FIGO1971,表 1）:國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO規(guī)定，于1989 年 10 月以前對子宮內(nèi)膜癌按1971 年之規(guī)定進(jìn)行臨床分期，對無法手術(shù)而行單純放療者，或先放療后手術(shù)者仍用1971 年臨床分期。（2）手術(shù)病理分期：FIGO 于1988 年 10 月推薦使用子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期法（表 2）。有關(guān)分期的規(guī)定：由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮來區(qū)分 I期或 n期方法不再應(yīng)用。少數(shù)病人開始選用放療仍使用1971年F

8、IGO通過的臨床 分期，但應(yīng)注明 肌層厚度應(yīng)和癌侵犯的深度一起測量。組織病理學(xué)分級：G1:非鱗狀或桑意狀實性生長類型 W5%G2非鱗狀或非桑意狀實性生長類 型占6%50%。G3:非鱗狀或非桑意狀實性生長類型 50% 病理分級的注意 事項：A.重視核不典型性，若與結(jié)構(gòu)分級不相符合時，分級上應(yīng)將G1或G2提高一級。B.對漿液性腺癌透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分級應(yīng)首先考慮核的分級。C.有鱗狀成分的腺癌，應(yīng)按腺體成分的核分級來定級。4 .并發(fā)癥：低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的宮旁血管內(nèi)瘤栓及肺轉(zhuǎn)移尤為多見，其次為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤局部侵襲性強(qiáng)，常有肌層浸 潤及破壞性生長。5 .診斷

9、臨床有不規(guī)則陰道出血，當(dāng)盆腔檢查見宮頸口有息肉樣突出物，在診斷宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤時應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的可能性。術(shù)中可見腫瘤形成息肉狀或結(jié)節(jié)自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔或突至宮頸口外腫瘤體積比一般息肉大，蒂寬，質(zhì)軟脆健康搜索，肌層內(nèi)腫瘤呈結(jié)節(jié)或彌漫性分布，但界限不清，不易完整剔除；腫瘤切面呈魚肉樣，可有出血、壞死及囊性變。對可疑病例應(yīng)行冷凍切片檢查，但最終診斷還要靠石蠟切片檢查。鑒別診斷：1 . 低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤存在許多不同之處，臨床上常難區(qū)別主要依靠病理學(xué)檢查進(jìn)行鑒別(表 3)。2 .與子宮內(nèi)膜息肉鑒別內(nèi)膜息肉常為多發(fā)，有蒂，且較細(xì)，體積較小而子宮內(nèi)膜

10、間質(zhì)肉瘤多為單發(fā)息肉樣腫物，基底寬或蒂粗，常伴有出血壞死和感染，陰道排液多等。3 .與子宮黏膜下肌瘤鑒別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可由宮腔脫出至陰道，臨床表現(xiàn)與黏膜下肌瘤相似，鑒別診斷較為困難，多需手術(shù)病理確診。但子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤生長快，血流信號豐富，有低阻頻譜藕部分患者血清CA125可升高等。預(yù)防治療1 . 手術(shù)治療是主要治療方法健康搜索，手術(shù)范圍同子宮平滑肌肉瘤。(1)低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的惡性程度雖然較低藕，但手術(shù)范圍仍應(yīng)行全子宮及雙附件切除術(shù)。對年輕患者也不宜保留卵巢。因腫瘤易向?qū)m旁及附件浸潤宮頸受侵也不少見，復(fù)發(fā)率也高，且為性激素依賴性腫瘤如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隱匿的腫瘤生長。因此

11、，不宜縮小手術(shù)范圍。有人認(rèn)為，對于低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，即使發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)將病灶盡可能切凈藕，肺轉(zhuǎn)移患者行肺葉切除術(shù)，術(shù)后行放療和化療預(yù)后良好(2)高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)再次手術(shù)效果不好，因此，對晚期患者可做姑息性手術(shù)，以緩解癥狀藕，術(shù)后輔助放療和化療。2 .放療許多作者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放射線較為敏感，放療對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為好有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)輔以放療能提高子宮肉瘤的療效，對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤尤為明顯，混合性中胚葉肉瘤次之，而對低度惡性的平滑肌肉瘤，放療則無助于改善預(yù)后國外報道手術(shù)加放療和單純手術(shù)進(jìn)行比較，前者能降低子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉

12、瘤患者盆腔和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)改善患者的生存情況。有報道子宮肉瘤治療后隨訪5 年者 15 例，其中存活6例，6例中有4例進(jìn)行了包括放療的綜合治療措施。Koss報道，7例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤手術(shù)后輔以放療者其中5 例腫瘤消失，1 例無瘤存活17 年以上。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證有：I期以上患者；術(shù)后有殘存病灶者；高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。術(shù)后體外照射：需根據(jù)術(shù)后殘瘤及轉(zhuǎn)移灶的情況制定治療方案術(shù)后體外照射的設(shè)野與術(shù)后預(yù)防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤殘存，全盆腔照射腫瘤量可提高到40Gy,中央擋鉛四野照射仍為15Gy,如盆壁腫塊較大，在完成全盆及四 野照射之后可再縮野照射1

13、015Gy,如證實腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性可另外設(shè)野 照射劑量為4555Gy,每周8.5Gy, 46周內(nèi)完成。當(dāng)病變范圍超出盆腔范圍時，可再在上腹部增設(shè)一野，照射野面積根據(jù)病變范圍劃定，對肝腎部位需要擋鉛遮蓋。如肺部轉(zhuǎn)移灶范圍較小時，可以對肺部轉(zhuǎn)移灶設(shè)野行體外照射。腔內(nèi)放射：如術(shù)前明確診斷為子宮肉瘤，尤其是子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤時，可術(shù)前采用遙控后裝腔內(nèi)放療，其劑量仍以子宮頸癌腔內(nèi)放療的參考點 （A）點為準(zhǔn)，最好能使 子宮得到均勻分布的劑量。A點的劑量以1520Gy為宜。術(shù)后陰道殘端有肉瘤 殘存時健康搜索在體外全盆腔照射之后健康搜索，可與盆腔四野照射同時補(bǔ)充腔內(nèi)放射劑量參考點為黏膜下0.3cm,可給予總

14、量2430Gy,分35次完成，間隔為47天，對術(shù)前誤診為良性疾病而施行子宮次全切除者，仍可利用頸管進(jìn)行腔內(nèi)放射。3.化療低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后或復(fù)發(fā)后化療預(yù)后良好，化療多用以順鉗（DDP詼異環(huán)磷酰胺（IFO1.5g/m2， 1 次 /d5 天，每 3 周 1 次 ）為主的方案；而高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤化療效果較差有用IAP方案（異環(huán)磷酰胺+ ADM +順鉗）治療有效的報道。IAP方案：異環(huán)磷酰胺(IFO)4g/m2,靜滴(用美司鈉0.8g/m20, 4, 8h 靜注)ADM3040mg/m2,靜滴或表柔比星(EPI)-ADM4U 60mg/m2,靜滴順鉗(DDP)75mg/m2,靜滴/

15、腹腔注射1天化療每3周重復(fù)1次。4.孕激素類藥物治療低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及一部分高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤為性激素依賴性腫瘤。孕激素受體、雌激素受體多陽性對于受體陽性患者，孕激素類藥物有較好的反應(yīng)。Piver等應(yīng)用大劑量孕激素治療低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤復(fù)發(fā) 13 例，有效率46.0%，病情穩(wěn)定46.0%，其中持續(xù)有效達(dá)5年以上者4例， 4年以上者3 例，僅 1 例無效其他學(xué)者也有類似報道，多數(shù)復(fù)發(fā)病人經(jīng)孕激素治療獲無瘤或帶瘤長期生存。但孕激素治療缺乏長期療效，往往于停藥后中瘤又復(fù)發(fā)，不過經(jīng)再次用藥仍可有效。因此，應(yīng)長期應(yīng)用。孕激素的常用劑量和用法如下：(1)甲羥孕酮(medroxyprogestero

16、neacetate, MPA): 200mg 口服，1 次/d ,長期維持。(2)醋酸甲地孕酮(megestrolacetate)： 160mg 口服，1次/d ,長期維持。(3)己酸羥孕酮(17 -hydroxyprogesteroneacetate): 500mg 肌注，1 次/d , 1月后改為500mg 每周 2 次，維持，或改上述口服藥長期維持。有學(xué)者主張對孕激素受體陰性者，先應(yīng)用他莫昔芬(三苯氧胺10mgbidpo)增加腫瘤對孕激素類藥 物的敏感性，然后再應(yīng)用甲羥孕酮(MPA減MA。一般主張應(yīng)用孕激素類藥物1 年以上。預(yù)后：內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤惡性度相差很大，低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的惡性程度

17、低，預(yù)后較好但復(fù)發(fā)率高。盡管治療后復(fù)發(fā)率較高，但是，由于腫瘤分化好，核異型性小，分裂象少，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)灶仍可獲得較好療效，且腫瘤對放射線中度敏感對孕激素治療及化療均有效，復(fù)發(fā)患者經(jīng)綜合治療后仍有可能獲得長期生存。高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤易出血壞死及易復(fù)發(fā)，預(yù)后很差影響預(yù)后的因素：1 .病變范圍Salaza等分析文獻(xiàn)近900例子宮肉瘤認(rèn)為I期5年生存54%, 明顯高于H、HIIV期的11%。Resnik認(rèn)為在影響預(yù)后因素中最重要的健康搜索 是腫瘤浸潤范圍，最好分為限于子宮和超出子宮2 個范圍。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料分析，病變局限于子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵（即I、II期）其 復(fù)發(fā)率和生存

18、率無差別，I期5年生存2 9.6%健康搜索，II期50%,腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器（田期）和上腹或遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移（IV期）時5年生存分別為25嘛口 10%（P<0.01）。中胚葉混合瘤深肌層受復(fù)發(fā)率100%，而局限于內(nèi)膜層者無復(fù)發(fā)。腫瘤浸潤內(nèi)肌層5 年生存75%，中肌層5 年生存 50%3 .病理表現(xiàn)間質(zhì)肉瘤中低度惡性間質(zhì)肉瘤核分裂象一般<10個/10HPF,無明顯核異型性5 年生存率為90%以上。即使復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移亦有治愈可能。而高度惡性間質(zhì)肉瘤核分裂象 A1階/10HPF,細(xì)胞異型性明顯，5年生存僅 25%。4 .治療方法手術(shù)是治療子宮肉瘤最好方法，單純放療或化療僅起到姑息作用，療效差。手術(shù)后輔助放療可明顯減少盆腔復(fù)發(fā)率，已得到一致承認(rèn)但能否提高5年生存率健康搜索，不同作者報道藕不同。Copple