慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1

1、入院病歷姓名：*職別：農(nóng)民性別：男家庭住址：年齡：61歲籍貫：婚否：已婚 入院日期：2012-06-04 16： 00民族：漢記錄日期：2012-06-04 16： 05病情陳述者：本人 可靠程度：可靠主 訴：咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天 現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、 喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重, 近年來犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上 訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性 阻塞性肺氣腫、肺心病”收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、飲食一般， 大

2、小便正常。過去史：患者既往有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無 食物、藥物過敏、中毒史，無手術(shù)及外傷史。無輸血史個人史：生于當(dāng)?shù)兀瑹o外地久居史。無血吸蟲疫水接觸史，喜嗜煙酒，現(xiàn) 已戒?；橐鍪罚阂鸦椋渑技白优w健。家族史：家族成員體健，無傳染病史。體格檢查T： P： 106 次/分 R： 25 次/分 BP: 100/70mmHg育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、 濕潤。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭盧頁無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血， 鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈 敏，口唇、甲床明顯發(fā)縉，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽

3、拉痛。 外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受 限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動自如、可見頸動脈搏動，無 頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬, 叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第 5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見 明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收 縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未 觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎 無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進(jìn)，

4、肝、脾區(qū)無摩擦音, 未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出， 雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增 強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室增大初步診斷：1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗獺級）2、慢性阻塞性肺疾病住院醫(yī)師：2012年06月04日首次病程錄2012 年 06 月 04 日 09： 00患者葉水生，男，61歲，已婚，漢族，*村人，患者有慢性咳嗽、 咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿 性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀 加重，并出

5、現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量 增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病 “收入住院，自發(fā)病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。入院查體: 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。 表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無 黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，口 唇、甲床明顯發(fā)維，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻 無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限， 扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜 脈怒張。氣管

6、居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩 診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5 肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明 顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮 期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Miphy征(-),肝、脾、未觸 及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。雙腎無 叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進(jìn)，肝、脾區(qū)無摩擦音， 未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出， 雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余(-) 輔助檢查：心

7、電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增 強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室增大初步診斷：1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗玭級）2、慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)：1、患者老年男性，61歲，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活 動后氣短1年。加重1天”入院2、口唇、甲床明顯發(fā)給，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩 診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5 肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明 顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮 期雜音3、心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度 增強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室

8、增大鑒別診斷：1 .冠心?。涸摬』颊叱Ｓ行慕g痛或心肌梗死病史，常并發(fā)高血壓、高血脂、 糖尿病等，一般無反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息病史，X線胸片一般無肺動脈高 壓征象。2 .肺結(jié)核：病人有結(jié)核中毒癥狀，如：午后低熱、盜汗、食欲不振，X線 可見肺內(nèi)結(jié)核性病變，血沉加快，痰菌檢查可查到抗酸桿菌。診療計劃1 .入院后行相關(guān)檢查；2 .給予抗炎、止咳、化痰、強(qiáng)心、利尿等對癥治療；住院醫(yī)師:病程記錄2012-06-05 8： 00*主治醫(yī)師查房記錄入院后第一天，患者主訴心悸、氣短較昨日明顯緩解，仍咳嗽、喘 息，今晨測血壓：105/80mmHg,無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體 征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間

9、隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、 濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮 小，心率108次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣 區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，血常規(guī)、尿常規(guī)、大 便常規(guī)均正常，心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過 度增強(qiáng)，肺動脈段突出，右心室增大，今崔六秀主治醫(yī)師查房后囑：患者 有慢性支氣管炎病史，結(jié)合查體及輔助檢查，診斷C0PD、肺心病成立，應(yīng) 積極控制支氣管肺部感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留， 暫給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-

10、06 8： 00*副主任醫(yī)師查房記錄入院后第二天，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量 仍較多，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動 正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音, 心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律 不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖 瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今*副主任醫(yī)師查房后囑：臥床坐臥位休息,易于痰液咳出，續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變 化，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-078： 00入院后第三天，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、

11、咳痰、喘息，痰量 較前減少，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙 增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在 左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突 下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6 級收縮期雜音，今日查房后囑：續(xù)給予抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治 療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-10 8： 00*主治醫(yī)師查房記錄患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，咳痰及喘息癥狀較前明顯緩 解，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常, 肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣

12、泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖 搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。 劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞 及2/6級收縮期雜音，今*主治醫(yī)師查房后囑：今日復(fù)查血常規(guī)，續(xù)給予 抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行。2012-06-138： 00*副主任醫(yī)師查房記錄患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平 穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕 啰音，哮鳴音較前減輕，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界 縮小，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢 進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，今*副主任醫(yī)師查房后囑：續(xù)給予 抗炎、強(qiáng)心、利尿、降壓等對癥治療，續(xù)觀病情變化，遵囑執(zhí)行住院醫(yī)師：2012-06-168： 00患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平 穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕 啰音，較前減少，哮鳴音減輕，心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心 濁音界縮小，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二 心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞