成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分析

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分(作者:單位:郵編:【摘要】目的探討肺炎克雷伯菌敗血癥臨床特點(diǎn)和致病菌 藥敏情況，為臨床診斷和合理用藥提供依據(jù)。方法回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2002年10月2007年10月5年中診斷為肺炎克雷伯 菌 敗血癥的所有病例，分析臨床特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病及微生物學(xué)特征。結(jié) 果53 例患者中，醫(yī)院感染26例(49.1%),社區(qū)感染27例(50.9%)0社區(qū)感染 患者常見基礎(chǔ)疾病依次是糖尿病(59.3%),肝膿腫(55.6%),肺部感染(37%)0醫(yī)院感染患者依次是惡性腫瘤(46.1%),肺部感染(26.9%),重癥胰腺炎(19.2%),醫(yī)

2、院感染者更易發(fā)生多器官功能衰竭。社區(qū)感染主要見于內(nèi)分泌科與感染科，醫(yī)院感染見于血液科與ICUo所有菌株對氨節(jié)西林均不敏感，對亞胺培南敏感性高(98.11%),菌株對第三、第四代頭孑包菌素敏感率社區(qū)感染菌963%、醫(yī)院感染菌34.6%0結(jié)論肺炎克雷伯菌敗血癥主要見于內(nèi)分泌科、血液科、感染 科與ICU,醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌較社區(qū)感染菌株更加耐藥，且為耐藥性強(qiáng)的多重耐藥，應(yīng)重視肺炎克雷伯菌敗血癥的防治，重視抗菌藥 物合理應(yīng) 用。【關(guān)鍵詞】肺炎克雷伯菌；敗血癥；耐藥性ABSTRACQbjective To analyse the clinical characteristics of Klebsiel

3、lapn eum oniae septicemia and bacterial drug resista neeso as to guide cli ni cal diag no sis and rati onal use of antimicrobialagents. Methods A retrospective study wascarried out in 53 adult patients of Klebsiella pneumoniae septicemia fromfeature, theOctober 2002 to October 2007 in West Chi naHos

4、pital of Sichuan University. The clinicalun derly ing diseases and microbilogical characteristics wereanI 9(49,1%),Resultsthe otheracquiredin fecti onmellitus(59,3%),in fecti on (37%),In 53 cases, 26 were hospitalwere commu nity in fecti on (50.9%).p atie nts were com plicated byliver abscess (55,6%

5、) andHos pitalin fecti onpatientsin fectio nCommu nitydiabetespul monarywere withmalig nant tumor (46,1%), pul monary in fecti on (26.9%), severe pancreatitis (19.2%) and more vulnerable to MODS, Community in fecteden docri no logypatie nts mainly distributed indepartment and infectiousdiseases depa

6、rtment,hos pitalAll Klebsiellainfected patients mainly distributed in hematology department and ICU,pn eum oniae strai ns were non susceptibleto ampicillin, highly sensitive to imipenem (98,11%). The sen sitive rate of com muni ty 扌以 acquired strai ns to the third andthe fourth gen erati on cep halo

7、s porins was 96,3%, that of hos pitalM acquiredstrains was 34,6%,Conclusion Thehospital 扌以 acquired strai ns was more resista nttha ncom muni t八A acquired strai ns. The septicemia patie nts mai niydistributed inen docri no logy, hematology and in fectiousdiseases departme nts and ICU, The an tibioti

8、cs resista nee of hospital infecti on of Klebsiella pn eum oniae septicemia was a challenge.Therefore, it is important to prevent the septicemia from Klebsiella pneum oniae and pay atte nti on to the rati onal use of an timicrobials.KEY WORDS Klebsiellapn eumo ni ae;Septicemia;Drug 拎；resista nee敗血癥是

9、臨床常見的感染性疾病，具有起病急，病死率高的特點(diǎn)。近年來，革蘭陰性菌敗血癥在敗血癥中比例越來越高， 革蘭陰性菌敗血癥在多數(shù)地區(qū)已高于革蘭陽性菌敗血癥。肺炎克雷伯菌敗血癥是常見的革蘭陰性菌敗血癥，其發(fā)生率近年也有所增加。華西醫(yī)院 2002年10月2005年10月3年中發(fā)生23例，2005年10月2007年10月僅2年卻已發(fā)生30例，目前有關(guān)小兒肺炎克雷伯菌敗血癥報道較多，成人較少。本文回顧性地分析了成人肺炎克雷伯菌敗血癥，包括 臨床特點(diǎn)、危險因素、分布科室以及抗生素耐藥性等。1材料與方法1.1病例來源四川大學(xué)華西醫(yī)院2002年10月2007年10月5年中所有血培養(yǎng) 為肺 炎克雷伯菌陽性、診斷為肺

10、炎克雷伯菌敗血癥的成人住院患者的臨床資 料，共53例。1.2敗血癥定義敗血癥血培養(yǎng)陽性且臨床具有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，肺炎克雷伯菌敗血癥符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且血培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，分 為醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌敗血癥(Hospital acquired擬Klebsiella pneumoniae septicemia , HA以KPS和社區(qū)感 染肺炎克雷伯菌敗血癥(Commu nity acquired 扌以 Klebsiella pneumoniae septicemia , CAO：KPS),醫(yī)院感染敗血癥有以下情況可以診斷：患者入院時不存在敗血癥且不處于潛伏期，在入院48h后

11、抽取的血培養(yǎng)是陽性結(jié)果；雖然感染 在入院48h內(nèi)發(fā)生，但患者是從其他醫(yī)院或療養(yǎng)院轉(zhuǎn)入。除此之外的敗 血癥都被定義為社區(qū)感染敗 血癥。13統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用X2檢驗(yàn)，P0.05判定為有顯著 性 差異，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1 一般資料53例患者中男性40例(75%),女性13例(25%),平均年齡(56 士 30)歲，其中大于60歲者占49% CA以KPS27例(50.9%), HAKPS 26例 (49,1%)0 53例患者總病死率22.7%,治愈率41.5%,好轉(zhuǎn)率35.8%。CAU.KPS組與HA以KPS組的病死率為3.7%與42.3%,治愈率55.

12、6%與 27%好轉(zhuǎn)率40.7%與307%,x2=117, P0.05。兩組患者病情結(jié)局 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2臨床表現(xiàn)HA擬KPS患者發(fā)熱多為高熱(76.9%),其中3例.5%)為超過41C的超高熱。CKPS患者高熱(55.7%),中度發(fā)熱(29.6%)0 HKPS患者以下表現(xiàn)高于 CA 以 KPS 低血壓5%vs0%)，出 1111(19.2% VS 3.7%),血癥(23% VS 7.4%),多器官功能衰竭(19.2% vs 0%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組患者絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但醫(yī)院感染者更易發(fā)生多器官功能衰竭，見表 1o2.3實(shí)驗(yàn)室檢查敗血癥患者主要表現(xiàn)為白細(xì)胞升高和中性粒細(xì)

13、胞升高,CA)； KPS與HA八KPS組白細(xì)胞升高(WBC10 109)者分別占48,1%與46.2%,無明顯差異(P0.05);中性粒細(xì)胞升高(N%70%者分別占88,89%與61,54%,有明顯差異(P0.05);低鈉血癥為70.3%與53.8%：低鈣血癥 55.6%與77%低氯血癥48.1%與40,7%：血清轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT55U/L或/和AST46U/L)為53.8%與66.7%：腎功能異常主要表現(xiàn)為尿素氮升 高32%與33.3%,無明顯差異(P0.05)，少數(shù)患者肌酊升高11.1%與 19.2%(P0.05)：凝血功能異常主要表現(xiàn)為PT延長14.8s,兩組發(fā)生 率為22%與 46%

14、(P005)。2.4基礎(chǔ)疾病和易感因素53例全部有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或(和)易感因素，CAD: KPS的基礎(chǔ)疾病 依次為糖尿病16例(59.3%)、肝膿腫15例(55.6%)和肺部感染10例 (37%),尿路感染較少(14.8%)o H削)；KPS的基礎(chǔ)疾病大都危重，依次 為惡性腫瘤(46.1 %) V肺部感染(26.9%)、重癥胰腺炎(19.2%)和肝炎 后肝 硬化失代償(15.4%)o醫(yī)院感染患者至少有一項(xiàng)易感因素，手術(shù)后 (61.5%),放置引流管(50%),深靜脈置管(42.3%),全胃腸營養(yǎng) (34.65%),其它易感因素見表2o 25科室分布CA擬KPS最多見于內(nèi)分泌科，其次是感染科；

15、HAIKPS多見于ICU與血液科，見表3。表1 53例肺炎克雷伯菌敗血癥臨床特點(diǎn)表2 53例肺炎克雷伯菌敗血癥基礎(chǔ)疾病及易感因素表3 53例肺炎克雷伯菌 敗血癥臨床 科室分布2.6藥敏情況結(jié)果見表4、表5。CADkPS菌株對藥物的敏感性均高于HA)： KPS菌株，但所有菌株對氨節(jié)西林都不敏感；CA)： KPS菌株對其它藥物的耐藥率(81.5%)高于HA)： KPS菌椒92.3%)(P0,05)o除氨節(jié)西林和亞胺 CIS培南外，兩組菌株對其它藥物的敏感性有顯著差異(P0.05), CA): KPS菌株對藥物敏感性更高。HA以KPS患者血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs12株(46.15%), CAU

16、K PS患者血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 2株 (7.4%), 53株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs共14椒26.4%),所有菌株除1株(1.9%)對亞胺培南中介，余均敏感。2005年10月2007年W月 最近兩年肺炎克雷伯菌藥敏情況見表5, CKPS菌株對頭胞類敏感性高于HAO： kps菌株，HA以KPS菌株對亞胺培南和阿米卡星敏感性高，分別為100舛口 94.1%0 CA以KPS菌株對亞胺培南，哌拉西林/三瞠巴坦，阿米卡星敏感性都是100%3討論肺炎克雷伯菌敗血癥的社區(qū)感染以內(nèi)分泌科收治最多，都伴有糖尿 病, 且大多有肝膿腫。糖尿病合并肝膿腫感染者全部為社區(qū)感染患者，占社 區(qū)感染患者的44.4

17、%,國內(nèi)外也有報道13,糖尿病患者感 染主要為肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌。社區(qū)感染肺炎克雷伯菌敗血 癥感染科也多見，這與發(fā)熱患者多收治于感染科有關(guān)。ICU與血液科分別居醫(yī)院感染第一、二位，這是因?yàn)樵搩煽频幕颊哂休^嚴(yán)重基礎(chǔ)疾 病，易感因素多。ICU患者病情危重，且多有保留深靜脈置管、導(dǎo)尿、使 用呼吸機(jī)、氣管插管、切開等，大量聯(lián)用廣譜抗生素改變了正常菌 群的 生態(tài)，增加了機(jī)會性感染。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病、放 療、化 療、激素的應(yīng)用，削弱機(jī)體免疫力,ICU與血液科患者尤為明 顯。有報 道4認(rèn)為血液病腫瘤患者化療期間粒細(xì)胞缺乏期敗血癥發(fā)病率明顯升 高，且以革蘭陰性菌多見；各種介入性檢查和治療破

18、壞了皮膚黏膜的完 整性，為病原菌入侵血液循環(huán)提供了途徑和機(jī)會。炎克雷伯菌對氨節(jié)西林總耐藥率82.35%,醫(yī)院感染患者的耐藥率 (92.3%)咼于社區(qū)感染患者(81,5%)o肺炎克雷伯菌對阿米卡星、慶大 霉素與妥布霉素敏感性較高，可以作為聯(lián)合用藥選擇。所有菌株對碳青霉烯類中亞胺培南的敏感性達(dá)98.11%,可作為治療該菌所致敗血癥的首選。本研究中，社區(qū)感染菌株對第三、第四代頭孑包菌素敏感性均高于95%但醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌對第三代頭胞的耐表4 53例肺炎克雷伯菌敗血癥藥敏情況表 5 30例肺炎克雷伯菌敗血癥藥敏情況(2005年10月2007年10月)藥率比馬越等5的研究結(jié)果稍高，耐藥率達(dá)63.4%

19、,這與醫(yī)院感染患者血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs菌株較多相符 (46.15%),社區(qū)感染患者僅7.4%0醫(yī)院感染患者病情更危重，容易 存在 長期使用抗生素，甚至濫用抗生素，或者本身就是二重感染產(chǎn)ESBLs菌 株，這些都是導(dǎo)致醫(yī)院感染患者ESBLs菌株檢出較多的原因。醫(yī)院感染 患者血培養(yǎng)菌株對頭霉素類的頭孑包西丁耐藥率也有升高, 能是因?yàn)榇罅坑盟幨辜?xì)菌細(xì)胞膜通透性發(fā)生了改變， 以及細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生 了質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶引起6。如果對第三、第四代頭匏菌素的使用不 加以限制，必將導(dǎo)致耐藥率更加迅速上升，國外已有由多重耐藥克雷伯 菌引起局部流行的報道7。合理使用抗生素是臨床醫(yī)生應(yīng)該重 視的問 題。1【參考文獻(xiàn)】Tazawa J,Sakai Y, Maekawa S, et al. Solitary and multiple py