護(hù)理病程記錄單范文

1、護(hù)理病程記錄單范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入監(jiān)護(hù) 室。入院即給予吸02,極化液、激素、擴(kuò)血 管藥等治療。護(hù)理檢查：T36.8°C, P68/min, BP12/8kPao患者神志清，對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境有 猜疑恐懼感。有胸前區(qū)疼痛表現(xiàn)，時(shí)以手壓之。 已制定了措施，特別強(qiáng)調(diào)生命體征的觀察，頭 3天的制動(dòng)及輸液速度的控制。1991-4-13 16:00患者入院第2天，主訴仍有胸前區(qū)脹痛感。為 防止因胸痛導(dǎo)致氧耗增加，按醫(yī)囑肌注度冷丁 50mg, lOmin后病人妥靜，給予平臥位，頭 稍抬高，膝下墊枕，患者感體位舒適、不疲勞。 心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律紊亂現(xiàn)象。15:00心電圖 示竇性心律

2、，n、皿、aVF、ST抬高與昨日無 變化，說明心肌梗塞未繼續(xù)發(fā)展。1991-4-14 16:00患者夜間睡眠淺，早醒，提醒我們巡診（查房） 時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。給予晨間護(hù)理，室內(nèi)通風(fēng)換氣 l/2ho 3日來，經(jīng)介紹環(huán)境患者對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境的 猜疑已消失。情緒好。早晨開始進(jìn)行食低脂半 流，進(jìn)豆少包1個(gè)，豆?jié){少許，患者生命體征 穩(wěn)定 T36.3°C, P80/min, BP13.3/9.3kPa, 胸前區(qū)悶痛減輕，須加強(qiáng)患者的生活照顧和病 情觀察。1991-4-18 10:00患者入院已6天，生命體征穩(wěn)定，心電圖記錄 n> m、aVF ST基本恢復(fù)正常。痛情好轉(zhuǎn)， 今晨主訴心前區(qū)悶痛消失，胸悶

3、、氣急減輕。 前2 0每晚服青寧丸，今晨督促病人排便1次, 大便成形，不干結(jié)，排便不費(fèi)力，患者與護(hù)理人員交談多，情緒開朗。1991-4-20 14:20根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)師認(rèn)為可讓病人開始活動(dòng)， 已安排了病人活動(dòng)計(jì)劃，必須在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)下 行坐位、床上自主肢體活動(dòng)等?；顒?dòng)量不宜過 大,次數(shù)不宜過頻，以不感心慌不適為宜，繼 續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)。護(hù)理出院記錄單護(hù)理小結(jié)患者因急性下壁心肌梗塞入院后收進(jìn)監(jiān)護(hù)室行 嚴(yán)密病情觀察、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。初入院時(shí)予嚴(yán) 密監(jiān)測(cè)生命體征、控制輸液速度、加強(qiáng)飲食管 理，對(duì)患者嚴(yán)格制動(dòng)，加強(qiáng)生活護(hù)理，并向患 者解釋監(jiān)護(hù)室環(huán)境及作用。住院期間未發(fā)生心 梗并發(fā)癥，自覺癥狀逐步好轉(zhuǎn)

4、?；颊呦祟?#187;慮，積極配合治療護(hù)理，住院期間戒了煙。入 院后曾發(fā)生大便干結(jié)、排便不暢，經(jīng)輕瀉劑及 調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成及時(shí)排便習(xí)慣，已能保持每日 大便一次。經(jīng)與醫(yī)師協(xié)商，制訂了活動(dòng)計(jì)劃， 在醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)下，活能功能逐步恢復(fù)，未發(fā)生并 發(fā)癥。病人及家屬對(duì)護(hù)理感到滿意。臨床實(shí)驗(yàn)出院指導(dǎo)、按醫(yī)囑繼續(xù)服藥治療，68周后適當(dāng)增加活動(dòng)，可在室內(nèi)或室外散步，散步速度要 慢，以不感心慌不適為宜。二、隨身攜帶急救盒，內(nèi)裝心血管病常用 急救藥，使用后及時(shí)補(bǔ)充，長(zhǎng)期未用的藥定時(shí)三、在心絞痛發(fā)作時(shí)，切勿慌張，可就地 休息，勿活動(dòng)，可取疼痛最輕體位，通常是坐 位、屈膝，并解上衣和領(lǐng)扣，同時(shí)舌下含硝酸 甘油一片，必要時(shí)

5、要車送附近醫(yī)院急診治療。四、盡量避免心絞痛的誘發(fā)因素，如勞累 激動(dòng)（發(fā)怒、焦慮、過度興奮）、受寒、飽餐juuM吸煙等o五、注意飲食，勿過飽，主食每日不超過 78兩，食物應(yīng)易消化，少動(dòng)物脂肪。少食含 膽固醇高的動(dòng)物內(nèi)臟，多食富維生素的蔬菜， 水果及含纖維素的食物，保持大便通暢。臨床 實(shí)驗(yàn)室六、定期來心內(nèi)科門診復(fù)查，根據(jù)不同情 況，醫(yī)師可給予院外指導(dǎo)。危重病人的護(hù)理記錄單根據(jù)病情需要，醫(yī)生可 能會(huì)要求應(yīng) qlh、q2h、q4h> q6h、q8h 對(duì) T、 P、R、BP的測(cè)定，對(duì)于病人的面色、面容、 皮膚色澤、精神狀況、飲食的量及何種飲食、 輸注液體的量、排泄物（大、小便、岀汗、嘔 吐物、引流液量等）的性質(zhì)、顏色及量、自己 本班的護(hù)理措施、基礎(chǔ)護(hù)理處置，處置的時(shí)間, 經(jīng)處理后的效果必須記錄清楚，可以說凡是在 你班上發(fā)生的事一定要詳細(xì)記錄，比如給物理 降溫，何時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)燒？于幾時(shí)給注射什么藥？ 并幾時(shí)給頭部冷敷？溫水擦浴？導(dǎo)尿、灌腸、 吸氧都要記錄何時(shí)做的？必要時(shí)還應(yīng)記錄因何 原因給病人灌腸、導(dǎo)尿，其灌腸、導(dǎo)尿后病人 大小便的性質(zhì)、顏色及量，病人現(xiàn)在的也就是 你做記錄時(shí)病人的情況，在你交班前必須要做 好這些記錄