第二講 事故致因理論

1、2022-1-22第0頁2022-1-22第1頁 防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理，防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理，即事故預防原理。即事故預防原理。 所謂所謂事故預防原理事故預防原理，主要是闡明事故是怎樣發(fā)，主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的、為什么會發(fā)生、以及如何采取措施防止事故生的、為什么會發(fā)生、以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。的問題。2022-1-22第2頁 個別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個人內(nèi)在傾向。個

2、別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個人內(nèi)在傾向。 19191919年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)：年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)： 事故頻發(fā)傾向者的存在，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因事故頻發(fā)傾向者的存在，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因2022-1-22第3頁 事故頻發(fā)傾向者的性格特征：事故頻發(fā)傾向者的性格特征：感情沖動，容易興奮；脾氣暴感情沖動，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張慌張張、不沉著；動作生硬，工張、不沉著；動作生硬，工作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕

3、率、冒失；力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。運動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。預防措施：人員職業(yè)適應性分析；人事調(diào)整2022-1-22第4頁 某些人員某些人員, ,在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。的傾向。 事故遭遇傾向者的特點：事故遭遇傾向者的特點：如恐高者攀高；膽小者單獨行動；如恐高者攀高；膽小者單獨行動；對策措施對策措施：2022-1-22第5頁1.31.3 海因里希海因里希事故因果連鎖論事故因果連鎖論 該理論認為：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管該理論認為：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一

4、瞬間，卻是一系列互為因果的原因事事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。件相繼發(fā)生的結(jié)果。 人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果事故的發(fā)生是由于（事故的發(fā)生是由于（1 1）人的不）人的不安全行為，（安全行為，（2 2）物的不安全狀態(tài)；）物的不安全狀態(tài)；-人的不安全行為或物的不安全人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的；狀態(tài)是由于人的缺點造成的；-人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或由于先天遺傳因素造成的。或由于先天遺傳因素造成的。 海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會環(huán)境海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會環(huán)境-

5、人的人的缺點缺點-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)-事故事故-傷害傷害2022-1-22第6頁遺傳環(huán)境人的缺點不安全行為事故傷亡不安全狀態(tài) 海因里希海因里希事故因果連鎖論事故因果連鎖論海因里希認為：防止事故發(fā)生重點是-防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進程，避免事故發(fā)生。2022-1-22第7頁1.41.4 現(xiàn)代事故現(xiàn)代事故因果連鎖論因果連鎖論管理失誤起因物加害物行為人不安全狀態(tài)不安全行為事故人物 企業(yè)職工傷亡事故分類企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86GB/6441-86） 現(xiàn)代安全理論認為：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因；

6、間接原因是人的缺點；根本原因是管理失誤。 預防控制事故首先要在管理上下功夫，從控制間接因素入手，來控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。2022-1-22第8頁1.5 1.5 能量觀點的能量觀點的事故因果連鎖事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的風險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量的風險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或風險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的或風險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。

7、不安全狀態(tài)造成。2022-1-22第9頁 能量觀點的能量觀點的事故因果連鎖事故因果連鎖2022-1-22第10頁 能量觀點的能量觀點的事故因果連鎖事故因果連鎖 事故-能量或危險物質(zhì)的意外釋放-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)-管理失誤、控制不力、員工素質(zhì)基本原因： -企業(yè)領(lǐng)導者的安全政策及決策：安全目標；資源配置；信息利用；職責分工；教育培訓等； -個人因素：知識、能力、素質(zhì)、態(tài)度、反應、興趣 -環(huán)境因素：氣候、地理位置等 預防事故思路：防止能量或危險物質(zhì)意外釋 放、防止人體與過量能量或危險物質(zhì)接觸。2022-1-22第11頁1.61.6 軌跡交叉理論軌跡交叉理論社會因素安全缺陷不安全行為不安全

8、狀態(tài)起因物致害物肇事人受害人事故事故物的原因人的原因接 觸基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過 當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中，在人的運動軌跡與物的運動軌跡發(fā)生意外交叉-導致事故發(fā)生。2022-1-22第12頁1.71.7 金字塔模型金字塔模型 金字塔模型，又稱事故金字塔。 1：29：300的比例說明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴重程度之間的普遍規(guī)律。 事故結(jié)果為輕微傷害及無傷害的情況是大量的，在這些輕微傷害和無傷害事故背后，隱藏著與造成嚴重傷害事故相同的原因。 因此，預防事故要從杜絕輕 微傷害和無傷害事故做起。1起重傷29起輕傷10000個不安全因素300起無傷害事件金字塔模型2022

9、-1-22第13頁1.8 1.8 系統(tǒng)安全觀點的系統(tǒng)安全觀點的事故因果連鎖事故因果連鎖 所謂所謂系統(tǒng)安全系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應用系統(tǒng)安全工程和，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的風險源，并采取控制措施使其風險管理方法，辨識系統(tǒng)中的風險源，并采取控制措施使其風險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達到性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達到最佳的安全程度。最佳的安全程度。 系統(tǒng)安全認為系統(tǒng)安全認為：系統(tǒng)中存在的危險源是事故發(fā)生的根本原：系統(tǒng)中存在的危險源是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。因，防止事故就是消除、控制系

10、統(tǒng)中的危險源。 第一類危險源第一類危險源：可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)。（本質(zhì)、根源） 第二類危險源第二類危險源：可能導致能量或危險物質(zhì)約束或限制措施破壞或失控的各種因素。（條件與管理）2022-1-22第14頁 系統(tǒng)安全觀點的系統(tǒng)安全觀點的事故因果連鎖事故因果連鎖能量傷 損害 壞屏蔽失效能量釋放人失誤環(huán)境因素物的故障事故2022-1-22第15頁 按系統(tǒng)安全的觀點，人也是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當按系統(tǒng)安全的觀點，人也是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時，會發(fā)生失誤。人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時，會發(fā)生失誤。人失誤人失誤是是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標，或超出了可接受的界指

11、人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標，或超出了可接受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也是一種人失限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也是一種人失誤。一般來講，誤。一般來講，不安全行為不安全行為是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、直接導致事故的人失誤，是人失誤的特例。直接導致事故的人失誤，是人失誤的特例。2022-1-22第16頁同事的壓力；上級的評價；個人的價值人機學 原因按當事者的態(tài)度邏輯地決策人失誤事故傷害；損壞性格、精神等方面問題下意識發(fā)生失誤的傾向事故造成的后果、事故的發(fā)生方面問題尺寸、力； 范圍、感覺操作的設計一致性；人的能力；希望的操作任務、信息； 擔心、風

12、險性才能； 身體、精神狀態(tài)； 藥物、酒；工作壓力、疲勞動機、態(tài)度； 興奮、生物節(jié)律決策錯誤 認為可能性小矛盾的表示、操作管理方面缺陷方針責任監(jiān)督檢查訓練對風險的認識其它在某種狀態(tài)下承受負荷的能力過負荷2022-1-22第17頁 從預防事故角度從預防事故角度, ,可以從可以從三個層次三個層次采取措施防止人失誤：采取措施防止人失誤： 控制、減少可能引起人失誤的各種原因因素，控制、減少可能引起人失誤的各種原因因素，防止出現(xiàn)人防止出現(xiàn)人失誤失誤； 在一旦發(fā)生了人失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，在一旦發(fā)生了人失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，即使人失誤無害化；即使人失誤無害化； 在人失誤引起了事故

13、的情況下，在人失誤引起了事故的情況下，限制事故的發(fā)展，減小事限制事故的發(fā)展，減小事故損失故損失。2022-1-22第18頁2022-1-22第19頁2022-1-22第20頁2022-1-22第21頁2022-1-22第22頁2022-1-22第23頁2022-1-22第24頁 防止事故發(fā)生的安全技術(shù)；防止事故發(fā)生的安全技術(shù)； 1 1、消除危險源、消除危險源 2 2、限制能量或危險物質(zhì)、限制能量或危險物質(zhì) 3 3、隔離、隔離2022-1-22第25頁防止事故發(fā)生的安全技術(shù)防止事故發(fā)生的安全技術(shù) 避免和減少事故的安全技術(shù)避免和減少事故的安全技術(shù)控制第一類危險源采取措施減少事故發(fā)生故障-安全設計控制第二類危險源2022-1-22第26頁 避免或減少事故損失的安全技術(shù)；避免或減少事故損失的安全技術(shù)； 1 1、隔離：遠離、封閉、緩沖、隔離：遠離、封閉、緩沖 2 2、個體防護、個體防護 3 3、薄弱環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié) 4 4、避難與援救、避難與援救20