原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑

1、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑（ 2019 年版）一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD - 10 : E03.802）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學 （史軼蘩主編，科學出版 社，1999年，第1版），臨床診療指南內(nèi)分泌及代謝性疾 病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 ）。1. 臨床表現(xiàn):怕冷、皮膚干燥、反應遲鈍、記憶力減退、 浮腫等。2. 試驗室檢查提示甲狀腺功能異常 ，TSH水平高于正常 上限水平，甲狀腺素和（或）游離甲狀腺素水平低于正常下 限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及 載脂蛋白升高

2、，可伴隨貧血。3. 甲狀腺超聲提示甲狀腺可腫大，或伴甲狀腺結節(jié)或甲 狀腺不均質(zhì)改變等。三）治療方案的選擇 根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學 （史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第1版）、臨床診療指南內(nèi)分泌及代謝性疾 病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 ）。1. 甲狀腺功能減退癥替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺 片。2. 血脂代謝異常治療：經(jīng)予低脂飲食，通常經(jīng)過L-T4替代治療， 血脂異常能夠恢復， 必要時可予以降脂藥物治療， 應注意監(jiān)測肝功和肌酶變化。3. 少量心包積液治療：除外結核性心包炎后，少量心包 積液，可隨著甲狀腺功能減退癥的好轉(zhuǎn)而逐漸消退。（四）標準住院日為 1014天（五）進

3、入路徑標準1. 第一診斷必須符合ICD-10: E03.802原發(fā)性甲狀腺功 能減退癥疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理 ,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六）住院期間檢查項目1.必需的檢查項目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、紅細胞沉降率； （2）肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)；（ 3）X 線胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖；（ 4）甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目（1）疑有腫瘤者可選擇：甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲 狀腺顯像檢查。（2）疑為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者可選擇：鞍區(qū)磁 共振平掃 + 增強

4、及垂體功能檢查。（ 3）甲狀腺相關性眼病有關影像學檢查。（4）可選做血清泌乳素、甲狀腺吸碘率。（七）選擇用藥1.甲狀腺功能減退癥替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺2.對癥治療和防治并發(fā)癥相關藥物八）出院標準1.一般情況良好。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。3. 大量心包積液者，退出路徑。4. 替代后出現(xiàn)快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD-10 : E03.802 ）患者姓名： 性別： _年

5、齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期： 年_月 _日 出院日期： 年_月 _日 標準住院日：1014天時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善輔助檢查醫(yī)師查房，初步確定治療方案向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關知情同意書完成首次病程記錄等病歷書與必要時上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導治 療完成醫(yī)師查房記錄必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果上級醫(yī)師查房完善入院檢查項目進行必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑內(nèi)分泌科護理常規(guī) 一級/二級/三級護理低脂飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大

6、便常規(guī)、紅細胞沉降 率肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì) X線胸片、心電圖、腹部超聲超聲心動圖甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺超聲其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑 一級/二級/三級護理飲食患者既往基礎用藥根據(jù)甲狀腺功能測定結果， 給予左甲狀腺素片 或甲狀腺片其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑補充必要檢查心內(nèi)科會診眼科會診（有突眼時）其他醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備介紹主管醫(yī)師、護士介紹住院注意事項入院護理評估，注意患者精神和體溫， 預 防甲狀腺功能減退癥危象宣教（甲狀腺疾病知識）觀察病情變化按時評估病情，相應護理到位病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第312天住院第1314天 （出院日）主 要 診 療 工 作三級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄監(jiān)測心率、心律、心功能變化復杳異常實驗室檢杳上級醫(yī)師查房，評估病情，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院 復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處 理等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑 一級/二級/三級護理 飲食左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑復杳異常實驗室檢杳其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測甲狀腺功能、血脂、