原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑(2019年版)

1、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床路徑（ 2019 年版）一、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（ ICD -10： E05.0） ，行甲狀腺次全切除手術(shù)（ICD-9-CM-3:06.39） 。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會編著，2008 年 , 第 1 版） ， 甲狀腺外科（陳國銳主編，人民衛(wèi)生出版社，2005 年 , 第 1 版） 及全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008 年，第 7 版） 。1. 臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀和體征。2. 甲狀腺彌漫性腫大（觸診和超聲證實(shí)）。3. 血清

2、TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。4. 眼球突出和其他浸潤性眼征。5. 脛前黏液性水腫。6. 甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，1、 2、 3 項(xiàng)為診斷必備條件，4、 5、 6 項(xiàng)為診斷輔助條件。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會編著，2008 年，第 1 版） ， 甲狀腺外科（陳國銳主編，人民衛(wèi)生出版社，2005 年，第 1 版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第 7 版） 。甲狀腺次全切除手術(shù)適用于：1. 甲狀腺功能亢進(jìn)長期藥物治療無效或效果不佳的；2. 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺藥物或

3、131碘放射性核素治療后復(fù)發(fā)；3. 甲狀腺較大對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；4. 疑似與甲狀腺癌并存者；5. 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（1324周）進(jìn)行手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為58天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合ICD -10 ： E05.0 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥疾病編碼。2. 有手術(shù)指征患者；3. 患者的甲狀腺功能亢進(jìn)病情穩(wěn)定，術(shù)前準(zhǔn)備有兩種方法，可在門診完成：（ 1）術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥物基本控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀后，改服2 周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)；（2）對癥狀較輕的患者開始即用碘劑，23周后甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀得到基本控制，可進(jìn)行手術(shù)；4. 當(dāng)患者合并其

4、他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血。（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血清術(shù)前八項(xiàng)（乙肝表面抗體、乙肝表面抗原，乙肝 E抗原、乙肝E抗體，乙肝核抗體，丙肝抗體，艾滋抗體，梅毒抗體）”。（3）心電圖、胸部X線檢查。（ 4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白。（ 5）請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。（ 6）基礎(chǔ)代謝率監(jiān)測。2. 根據(jù)患者病情可選擇：3. 1）氣管正側(cè)位行米- 瓦試驗(yàn)；4. 2）肺功能、超聲心動圖檢查和血?dú)夥治龅龋?. 3）甲狀腺同位素掃描、甲

5、狀腺超聲。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543 號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 34天1. 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：甲狀腺次/ 近全切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。6. 術(shù)中應(yīng)用納米炭進(jìn)行甲狀旁腺負(fù)顯影及淋巴結(jié)示蹤。術(shù)中應(yīng)用“神經(jīng)監(jiān)測儀”進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 25天1. 生命體征監(jiān)測，嚴(yán)密觀察有無出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。2. 視具體情況盡早拔除尿管、引流管。3. 指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 無切口感染、引流管拔除。2. 生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3. 飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。4. 無需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析1. 術(shù)前檢查提示甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀未能