感染科病房消毒隔離制度

1、感染性疾病科感控制度2016 年一、感染性疾病科消毒隔離制度P3二、 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度P4三、感染性疾病科感染管理工作制度P5四、 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度P6五、 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度P7六、抗生素應(yīng)用管理制度 P8七、無(wú)菌技術(shù)操作制度 P9八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度P10九、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度P11十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度P12十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度P13十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度P15十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度P16十五、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施P18十六、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案P20、感染性疾病科消毒

2、隔離制度1 1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人 員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)著隔離衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要時(shí)戴防護(hù) 目鏡、戴手套。P14醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開(kāi)工作場(chǎng)所應(yīng)脫去 工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場(chǎng)所。2 2、各區(qū)域的標(biāo)識(shí)明確。傳染病人按不同病種分室收治，病室門(mén) 口掛隔離標(biāo)識(shí)，設(shè)專(zhuān)用隔離衣、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、抹布等。遇有 急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，按急性傳染病隔離措施處理。4 4、傳染病區(qū)的清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分：1 1） 清潔區(qū)：凡未和病人直接接觸，未被病原微生物污染的區(qū)域， 如病室外的辦公室、庫(kù)房、夜班休息室。2 2） 半污染區(qū)：凡有可能被病原微生

3、物污染的區(qū)域，病區(qū)內(nèi)除污染 區(qū)以外的一切區(qū)域都屬于半污染區(qū)，如更衣室、醫(yī)護(hù)辦公室、治 療室、內(nèi)走廊等。3 3） 污染區(qū)：凡和病人接觸，被病原微生物污染的地區(qū)，如病室、 廁所、污染物、消毒室、外走廊等。5 5、感染性疾病病人按就診流程就診。隔離病人應(yīng)在指定的范圍 活動(dòng)，不準(zhǔn)互竄病房和外出。到其他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離 工作。6 6、工作人員進(jìn)入隔離區(qū)要穿隔離衣。接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換 隔離衣，洗手。離開(kāi)傳染區(qū)時(shí)脫去隔離衣，其他工作人員進(jìn)入傳 染區(qū)要嚴(yán)格遵守隔離消毒的有關(guān)要求。7 7、胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專(zhuān)用，并嚴(yán)格消毒。8 8 傳染病人的生活廢棄物應(yīng)視為感染性廢棄物，用雙層黃色醫(yī)

4、療垃圾袋封扎統(tǒng)一處理。9 9、注射、輸血、輸液器具使用后，及時(shí)毀形處理，損傷性垃圾 放入利器盒內(nèi)，由專(zhuān)人收集至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。1010、 傳染病房的地面墻壁應(yīng)注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須做終末消毒。1111、搶救器材應(yīng)一用一消毒或滅菌。 病區(qū)內(nèi)污染布類(lèi)需經(jīng)消毒處 理后再清點(diǎn)運(yùn)出。1212、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例做好醫(yī)療廢物的安全管理。1313、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃， 遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門(mén)把等，每日用 500mg/l500mg/l 含氯消毒液濕擦、抹布要專(zhuān)用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)

5、測(cè)紫外 線強(qiáng)度。1414、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止 在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。 藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗 衣房清洗、消毒。1515、 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。1616、無(wú)菌物品每天檢查一次， 滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)， 使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò) 2424 小時(shí)；盡量使用小包裝。用過(guò)的物品 與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過(guò)期物品。1717、 一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專(zhuān)用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無(wú)害化處理。二、醫(yī)院感染

6、監(jiān)測(cè)報(bào)告制度1 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部 位、咼發(fā)科室、咼危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染 控制提供科學(xué)依據(jù)。2 2、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員經(jīng)常深入病區(qū)，以前瞻性調(diào)查的方法對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充，并在以上監(jiān) 測(cè)的基礎(chǔ)上每年開(kāi)展 1-21-2 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。3 3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記，認(rèn)真填寫(xiě)登記表，并在 2424 小時(shí)以?xún)?nèi)報(bào)感染管理科。4 4、感染病例登記表由各病區(qū)主管醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。具 體參照本院“醫(yī)院感染病例登記表填寫(xiě)規(guī)定”。5 5、檢驗(yàn)科及

7、時(shí)向感染管理科及臨床科室反饋微生物的耐藥性變遷情況. .6 6、專(zhuān)職人員每月將平時(shí)收集的資料進(jìn)行匯總、分析，結(jié)果及 時(shí)報(bào)告感染管理委員會(huì)和各臨床科室。7 7、出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)在 2424 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院 長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處，并通報(bào)相關(guān)科室。&確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按傳染病防治法的相關(guān)規(guī) 定進(jìn)行報(bào)告。三、感染性疾病科感染管理工作制度1 1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì) 和管理水平。2 2、負(fù)責(zé)擬定科室工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)科室感控小組管 理制度，并督促執(zhí)行。3 3、每月一次做好科室出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總科室感 染率、漏報(bào)率。4 4、每月配合檢

8、驗(yàn)科完成科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、每半年對(duì)科室使 用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不合格的及時(shí)更換。5 5、每周對(duì)科室感染管理工作進(jìn)行一次督查考核，考核結(jié)果與當(dāng) 月績(jī)效掛鉤。6 6、每月不定期深入病區(qū)了解情況，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)間醫(yī)院感染各項(xiàng)工 作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。7 7、嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)傳染病法要求做好傳染病的管 理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。8 8 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分 析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。9 9、有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)， 達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。1010、 對(duì)使用消毒藥械、消毒劑、一次性使用

9、衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入 關(guān)。1111、定期將每周存在問(wèn)題反饋給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整改，對(duì)臨床抗感 染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。1212、 每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。1313、 監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國(guó)家要求正確處理醫(yī) 療廢物。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1 1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī) 章制度。2 2、各科室每月定期召開(kāi)監(jiān)控小組會(huì)議， 研究解決本科醫(yī)院感染 存在問(wèn)題。3 3、 各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn) 不少于一次，

10、全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%80%。4 4、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效 預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在 2424 小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾 向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1 1 )醫(yī)院感染發(fā)病率 8%8%漏報(bào)率 9090 uW/cm2uW/cm25 5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6 6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7 7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8 8 污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合醫(yī)療廢物

11、管理?xiàng)l例要求。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1 1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2 2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 2424 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告 卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱(chēng)欄 內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱(chēng)。3 3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于 每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。4 4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按中華人民共和國(guó)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5 5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組

12、”討論，做好記錄，6 6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。7 7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫(xiě)出 分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào) 和反饋。六、抗生素應(yīng)用管理制度1 1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢(xún)工作2 2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率 （涂片、培養(yǎng)），嚴(yán)格 掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。3 3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要 求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留 取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。4 4、藥劑科對(duì)于

13、細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建 議。七、無(wú)菌技術(shù)操作制度1 1、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。2 2、執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注 意空氣和環(huán)境清潔。3 3、夾取無(wú)菌物品、必須使用無(wú)菌持物鉗。4 4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。 操作者應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無(wú)菌區(qū)。5 5、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣 過(guò)久。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)、即 不能視為絕對(duì)無(wú)菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用 也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過(guò) 2424 小

14、時(shí)后必須重新滅菌，不得 繼續(xù)使用。6 6、 無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干 燥，與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期， 過(guò)期物品重新消毒滅菌。7 7、 無(wú)菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8 8 無(wú)菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過(guò)滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污 染。9 9、 消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫(xiě)明消 毒日期，一般消毒保存日期為 3 3 天（冬季不超過(guò) 5 5 天），每周消 毒兩次。滅菌物品要定期（1 1 個(gè)月）進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。1010、 治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌

15、微生物監(jiān)測(cè)。 紫外線消毒有照射時(shí)間登記。1111、 輸液、輸血一律使用一次性輸液器， 用后作為感染性醫(yī)療垃 圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。1212、 抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。1313、各種換藥彎盤(pán)及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開(kāi)關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1 1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督 管理。2 2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查， 對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。3 3、采購(gòu)

16、部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn) 進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。4 4、使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注 意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒 對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理 科。5 5、禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度1 1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室 不得自行購(gòu)入和試用。2 2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的 采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3 3、醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證

17、復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用 品的米購(gòu)登記制度。4 4、在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨 合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一 致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損， 包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5 5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn) 品發(fā)放到臨床使用。6 6、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，

18、若發(fā)現(xiàn)包裝有 破損、過(guò)效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、 感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn) 場(chǎng)情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。7 7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用， 并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。8 8 次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后， 按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。 十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制 度。1 1、醫(yī)療廢物分類(lèi)存放，警示、標(biāo)識(shí)清楚。2 2、醫(yī)療廢物收集、存貯專(zhuān)人管理，交接責(zé)任明確3 3、 醫(yī)療廢物不得露天存放

19、，暫存時(shí)間不得超過(guò)2 2 天。4 4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所。5 5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6 6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。7 7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度1 1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃2 2、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)； 對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與 考核，培訓(xùn)時(shí)間不少 3 3 學(xué)時(shí)。3 3、醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)

20、習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。4 4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于 2 2 學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)， 分析本科室 醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施， 降低本科室 的醫(yī)院感染發(fā)病率。5 5、感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢 查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。6 6、積極開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫(xiě)醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿， 加強(qiáng)我院與國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)交 流。十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度1 1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測(cè)：工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并有記錄。

21、化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行。2 2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。3 3、 紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測(cè)：凡使用紫外線燈的科室，（1 1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2 2）堅(jiān)持日常監(jiān)測(cè)，并做好詳細(xì)記錄，（3 3）每 6 6 個(gè)月 對(duì)照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次；（4 4）對(duì)合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè) 評(píng)價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。4 4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)療衛(wèi)生 環(huán)境安全。5 5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評(píng)價(jià)。十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄

22、物均具有傳染性，不論是 否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。1 1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作 時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2 2、在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī) 務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、 防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī) 務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3 3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4 4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、

23、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足 的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者 劃傷。5 5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利 用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置， 也可以使用具有安全性能的注射 器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭 重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、 刀片等銳器。6 6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采 取以下局部處理措施(在發(fā)生科室完成)：(1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓， 盡可能擠出損傷處的 血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗； 禁止進(jìn)行

24、傷口的局部擠壓。(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1 1、 醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：（1 1） 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（2 2） 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3 3 ）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4 4）進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后；（5 5 ）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、

25、體液污染后。2 2、 醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：（1 1 ）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；（2 2） 取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；（3 3） 認(rèn)真揉搓雙手至少 1515 秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚， 清 洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：A.A.掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；B.B.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；C.C.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；D.D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行E.E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；F.F.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；G.G.必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。(4)

26、在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3 3、 醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。4 4、 醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5 5、 醫(yī)護(hù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙 手代替洗手。具體方法是：(1) 取適量的速干手消毒劑于掌心；(2) 嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；(3) 揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。6 6、 醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：

27、(1) 檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；(2) 出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；(3 3 )接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；(4) 雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；(5) 需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。7 7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢 查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水 沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。8 8 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng) 當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。十五、多重耐藥

28、菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施1 1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)各科室要加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSAMRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VREVRE)、產(chǎn)超廣譜B- -內(nèi)酰胺酶(ESBLSESBLS 的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者并實(shí)施隔離2 2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、 對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作 前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用 過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手后消毒；無(wú)明顯 污染時(shí)，可以使用

29、速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。3 3、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。(1)、對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同 一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、 深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一 房間。(2)、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、 潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、 分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完 成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。(3)、醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行集體查房和治療時(shí)應(yīng)將感染病人留在 最后進(jìn)行，不得將病人帶入換藥室進(jìn)行換藥和診療。(4)、重復(fù)使用的診療用品按照去污染- -消毒- -清洗- -消毒或滅菌 的程序進(jìn)行，禁止將帶有病人體液污染的醫(yī)療用品直接帶入治療 室或換藥室，應(yīng)就地消毒。換藥后的敷料嚴(yán)禁帶入換藥室，應(yīng)立 即密封后送交醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)， 不得在病區(qū)內(nèi)逗留，以防污染周?chē)h(huán)境。4 4、 切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(1 1)、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)