護(hù)理各類評分表

1、疼痛護(hù)理指引一、卉病懺信工具：效守卉期表(Numeric KingSoOe, NKS)用AW皎牛曾為六木由不同程彥甑產(chǎn)箱葺(為工售、W為外的浮信，4以下為更受停存、冬7力中度萬滿-一以上為重變 洋武IIIIII1II()12345(J7H1O無病般福疼痛等級臨床衰現(xiàn)允常0分元霖更受可意 不一承隆95)13分女訴不回.不腐.城5、女聿、4殍 廠:-丁靠1分：E不處不常.都身號限時(shí)停箱2分：號筆:浮福.下耳也不需3分：宏W平處不常.號今早耳距可事中度洋箱“分女院二臥有時(shí)停!S,影峭震眼4分：宏R平臥時(shí)肯候也停需（人限我）5分：宏R平臥時(shí)內(nèi)運(yùn)洋需6分：E平臥時(shí)玄停箱救生重葺尸轄匹尼H重W擾）71。分

2、秋一不安,尢出人建,仝5大汗，工?分：序第板3t前輪不安.無生人E更8分：護(hù)運(yùn)產(chǎn)手巨田,全身大汗9分：副表可第二去百毛I(xiàn)。分：王不紅正二、疼痛評估的時(shí)機(jī)1、所有入院新患者在入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查（即入院宣教時(shí)）；2、患者住院期間首次主訴疼痛時(shí)3、患者住睨期間出現(xiàn)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動(dòng) 過度或發(fā)熱）應(yīng)立即評估；4、疼痛評分45分時(shí)，護(hù)士至少每4小時(shí)評估疼痛1次，直至疼痛評估分V5分。特 殊情況按醺醫(yī)囑執(zhí)行疼痛評估。5、圍手術(shù)的患者，術(shù)前患者主訴疼痛時(shí)作疼痛評估，術(shù)后根據(jù)患者意識及病情疼痛 評估，一般術(shù)后6小時(shí)必須有一次疼痛評估；6、對于進(jìn)行疼痛治療的患者，出

3、現(xiàn)以下情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次評估患者的疼痛：鎮(zhèn)痛治療方案更改后；非消化道途徑（如皮下、肌注、靜脈）給予鎮(zhèn)痛藥物后30分紳再次評分；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時(shí)；對于PCA （自控鎮(zhèn)痛）患者需根據(jù)患者主訴、用藥量及痛情及時(shí)作疼痛評佶。骨髓抑制分級0度】度n度III度IV JS血紅蛋白(g/L)110109-9594-8079-654.03.9-3.02.9-2.01.9-1.02.01.9-1.51.4-1.00.9-0510099-7574-5049-2525出血無輕微中度重度威脅生命心功能分級心功能分級特點(diǎn)1級病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸、呼吸 困碓、心絞痛等癥狀n級體力活動(dòng)輕

4、度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可 出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解m級體力活動(dòng)明顯受阻，休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí) 般活動(dòng)量時(shí) 即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解IV級不能從事任何農(nóng)力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心表的癥狀，體力活動(dòng) 后加重深管脈血檢高危風(fēng)險(xiǎn)評估指引一、評估工具：Ausr深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表評分內(nèi)容算值租分標(biāo)今01234567年帶(*)1（川31541-51151-6061-70加以上體W七七 7 WJW m s)16-1930-25靜30筑如第大以上活劭能力ES一StTftflftfTX JL耀展他人協(xié)岫.W完全臥床ft四法阻叼在孕用645 .阻礙是孕用行上 以上先念素E

5、廣懷或產(chǎn)卻立金影農(nóng)好為風(fēng)2頭/比府匐玄比 物育法創(chuàng)傷詹叁創(chuàng)傷下勝好為用平末（兄 連伊一個(gè)白節(jié)帕味）小手士 Ximia二里大干十生診大干術(shù)：陵m 于十.pe千十、 泌原系千末、海經(jīng) 系沈、干米館對干Kfl 薊以下）于出者危疾杭、蘭結(jié)廂貨XnS15分三、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)機(jī)1、高風(fēng)險(xiǎn)人群入院24H內(nèi)，手術(shù)后患者即時(shí)完成2、415者根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評佶（每三天至少一次）3、V 14分者每周評估一次靜脈炎的分級。級無臨床癥狀1級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上未形成紅線；皮膚下 未能觸及條索狀物2級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下未 能觸及條索狀物3級紅斑伴有或

6、不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下能 觸及條索狀物肌力的分級分級臨床表現(xiàn)0級肌肉完全無收縮力【完全癱瘓】1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作【不能活動(dòng)關(guān)節(jié)】2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面。但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級正常肌力肢體腫脹分級臨床表現(xiàn)I度皮紋變淺11度皮紋消失出度出現(xiàn)水泡注意：當(dāng)患者未發(fā)生深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)協(xié)商病人進(jìn)行踝泵鍛煉，按摩 下肢，促進(jìn)下肢循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓 形成或可疑時(shí)，嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺。水腫輕度僅見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹

7、 陷，平復(fù)較快。中度全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平 復(fù)較慢重度全身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)鳧，甚至有液體滲 出，胸，腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫壓瘡分期分期臨床表現(xiàn)1期皮膚完事，且無蒼白變化的皮膚（指三不空白的紅斑?。尚抛o(hù) 理措施加以糾正。1期部分直度厚度的炭失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅 色的創(chuàng)傷部位，好呈現(xiàn)為一個(gè)完事的或開放的/碇裂的充血性水瘡。m期關(guān)去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可 以看得見。IV期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露。不可分期階段失去全層皮膚組織，潰爛的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃喝 色、綠色、褐色

8、）和（或）痂皮（黃褐色、褐色、或黑色）覆差。 只有足夠的腐癥或桁皮剝落，才能確定直正的深度和分期。懷疑深部組織損傷度下軟組織收到壓力和翦步的損害，局部皮膚充”但布色改變?nèi)缱?色或羯紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與冏國蛆織比較，這些受損區(qū)的 軟組織可能育點(diǎn)痛、硬塊、花糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。二、壓瘡評估時(shí)機(jī)與預(yù)防措施Braden 計(jì)分輕度危險(xiǎn)1546 分中度危險(xiǎn)1344 分高度危險(xiǎn)54XiML,蛇鼻三、九三VSMFNMH血江 TBV&WL、大便君立、身體虔，、聽力下三、花力下W夫調(diào)又不平衙二川分欄體液溝受盅、或施、真施、族體犍侯、步右不杷情淖代古邕三行為葩力二。分無控制能力：15分令三分呆、：一

9、。、直瞑汶有、念靂、要向、看韓依危險(xiǎn)程度MFS分值評怙時(shí) 機(jī)措施程度危險(xiǎn)A24一次一寵）5 TTIWttft人院kTW舌行特國廣宜依讓乏含孕W樂識精區(qū)廣、； 工暹發(fā)足爐料燈光,清源有同、氏與個(gè)層盲耳；件口叫無或在當(dāng)含覆于可大二,并間生巖中花英用聲；C乏青*用氣熱或在乏舌苕干可潺布貶言內(nèi)；呈墨玄怎精氏拈香曳,向以清溝蚪精氏國史巧氏輯制不；我全與色/近我上找干：G庫余標(biāo)區(qū)為H，*淮干像.“ 二生同主灣帝由；指導(dǎo)乏者掂時(shí)生思、出二寸下咪戴號去；寧*本+：接衣笠.=二25-45小訃 一次=可乞地E對憎施藻f 個(gè)齊淮1-遂尚6人.還叵口后以下由6：考生舌個(gè)室X進(jìn)行安全依育；古圻生含劭何小隹七涔夫我、體也

10、 江底九三辱鵬用烹*時(shí),流少酒劭,我幺乏言邙聞W金甯士生.,電 5-a-T建西也住好 5芨庫*明知識；之乏昔大箕家人蚯吃3竿HH止優(yōu)田蚪相關(guān)包正；當(dāng)乏甘亙歷不乏穴穴面碧氏HGZ餞叫人儕陰.、由HGZg人/同； 我步右不杷蚪反W. GZ使用與位或輪窗.-務(wù)守占一 丁可乞應(yīng)兼f KT淮曲6從，江叵口苦以下曲6：工吉聽生百代索圖下V3日下氏代擊開精鼻；軍生原十任sim宜田”FT誨以*人員看生舌大家屬前利普,并進(jìn)儂在；笈孕佟乏于紀(jì)貶音？士相FS后同；乏含GZWr 3H甘-、爺?shù)腤舌T花生活廣逢；工常起座舌cz左尺上大小便,at籍田巖可古田芍次甘頷便鼻工止股ffl； 加奈送？1；白kIJ三個(gè)床氈松花；有

11、至界汩乏甘,必展F國力王乏云；篁必要F臺三生.乏百招高Si史世Er針方蘭蚪治療Ramsay鎮(zhèn)靜評分清醒，患者不安，焦慮或煩躁2級清醒，患者合作，定向力良好或安靜3級清醒，僅對命令有反應(yīng)4級睡眠，患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級睡眠，患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級避眠，患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)：評分2-3級貧血嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)貧血的嚴(yán)重程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度90g/L癥狀輕微中度60-90g/L活動(dòng)后感心悸氣促重度3059g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度30g/L常并發(fā)貧血性心臟病呼吸困難輕度日?；顒?dòng)無不適，中、重度體務(wù)活動(dòng)引起的呼吸困難中度輕度體力活動(dòng)便出

12、現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分自理，但費(fèi) 時(shí)、費(fèi)力、中間需停頓重度休息時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需耍協(xié)助患者自理能力評分指引一.評估工具：Barthel指數(shù)評定細(xì)則項(xiàng)目評定編則15分1。分5分。分一鴕使用三何必V為技直、W逕合 的外回內(nèi)徨加宜尊VF為（加安茶、怎不、加=于a貞士一骷飛秀會(huì)太芾-.淡/一冷擊專注冷水啟可m己注支分 成左三星七翅中a他人任 W?傳出一皿澆虺、氏去、”于口有 固？快于）、利須。士人，助三衣S3,吃ISH號他安耍、在沖、 奈組在、之名石吞近什得咕（m的鼬系與-a長士，.時(shí)女秀會(huì)加希 他人-=一鴕次梢，力。V,鴕使用時(shí)書 可桎劑儡爾W筆（S=!1次）工吞 理也人質(zhì)不

13、二M”于一小便0s曲恒利、仃然至，能使用唐塞尿 得/科爾壬筆（5S1次）我他 人58爾無全無筆號尿更者死 完全獨(dú)立皆逞導(dǎo)原也紿 K）分）tnKT一ma吃辿遑使用費(fèi)所便蕓，寧舊點(diǎn)辭、連生、沖冷二清總便至W鼻衣彳失成便啟運(yùn)尊號三 分招的a橋土杏骷噸完全宗希-.S3-比智工認(rèn)床到捋、 耳4后到來輪辭熏拈仲如（1人）土幺苫生世蒼.但谷姜F偉勖（t 人）才無我譴無全笈而世人，不能生 隹一干犯上行走445 Ml用我不 用優(yōu)的帚加H具全1人用財(cái)下（他人憐找女口頭 段導(dǎo)下行之45M）rtft*. ifc應(yīng)之*用粕臨行走 45M不肥步行THF一可曲自可用輔船工具）上二佶吞他人傳勖自幺*”二二、患者生活自理能力評

14、估時(shí)機(jī)：1、患者入院時(shí)2、患者術(shù)后6小時(shí)及術(shù)后第一天3、患者化療當(dāng)天及化療后第一天4、患者當(dāng)天排胎、清宮、診刮、宮腔或胃腸鏡檢查后5、患者病情變化時(shí)6、患者出院當(dāng)天注：一天出現(xiàn)上述情況兩種或以上情形時(shí)，則當(dāng)天需評估一次 三、患者生活自理能力評估頻率：重度依賴：40分，每天評估一次中度依賴：4160分，3天評估一次輕度依賴：6199分，1周評估一次無需依賴：100分，按照上述時(shí)機(jī)評估管床責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情程序1、病人f 資料：床號、姓若、年齡、入國時(shí)間、入院方式、既往史、藥物過疑史。2、醫(yī)學(xué)診斷：三要診斷、第一診斷。3、主耍病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、 心理狀況等。分三部分回答，入院時(shí)患者住院的原因飛身體情況住浣期間患者的病加變化理察重點(diǎn)目前患者閃 旃情；4、方性體征及陽性輔助檢宣指標(biāo)：按照入睨時(shí)、住院期間和目前三個(gè)階段對思音的陽性體征介紹，包括生命 體征、機(jī)體的改變、引流改變、化險(xiǎn)寶的改變（實(shí)驗(yàn)至就查危急恒）、影像學(xué)改變（B超、胸片、CT、核芯、 心息日等異常情況），以及正在美受的治療及應(yīng)用的儀器監(jiān)遮等異常分結(jié)果。5、谷關(guān)護(hù)理量表評佶情況：包括帙用J、壓瘡、疼痛、B】評分以及?？屏勘碓u估，如若咽功能評估、Rum 深靜脈血栓音危風(fēng)險(xiǎn)評佶、CVT形成評估等冬6、主耍治療措槍：目前號吉的主嚶治療與用藥情