護理記錄書寫規(guī)范

1、護理記錄書寫規(guī)范體溫單1) 新入院病人的四測每天一次，連測三天。有異常者要各班必測，次數(shù)視實際情況而定或遵醫(yī)囑執(zhí)行，特護患者每班測一次。2) 返院、轉(zhuǎn)入病人要登記在四測本上，并注明時間，四測連測三天，每天一次。3) 體溫在37.5以上的，在無醫(yī)囑的情況下，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天兩次。4) 低熱37.537.9中等熱3838.9高熱3940.9超高熱41及以上。 發(fā)熱常規(guī)四測（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四次或遵醫(yī)囑執(zhí)行） 5) 體溫單眉欄處的內(nèi)容不能為空（年齡不用寫歲，只寫數(shù)字，如18歲寫成“18”，不知道年齡填寫“不詳”

2、），整份病歷住院號要相符合，流浪病人姓名以代碼為準，病區(qū)內(nèi)容要一致（1和4病區(qū)為女病區(qū)，2和3為男病區(qū)，病人樓層之間調(diào)動床位時病區(qū)號不用改變，但陪人房與普通病房之間調(diào)動要改變，如2陪或陪3）。6) 時間欄上填寫的時間一般寫與實測相近的時間整數(shù)，遇特殊情況（每半小時測，物理降溫，用藥后四測）要寫具體時間。7) 若連續(xù)兩次體溫落在整數(shù)點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫?zé)o變化，則在該體溫的上方用藍筆寫“v”,下一次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。同時在相應(yīng)時間欄35橫線以下用藍筆字縱行填寫物理降溫的方式（如冰敷，溫水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭頭相連。8) 體溫低于35 及以下的一律畫在相

3、應(yīng)時間的35橫線上，并在35以下用藍筆縱行填寫“體溫不升”。9) 每個皮試欄內(nèi)只能寫一種皮試結(jié)果，兩個以上的皮試結(jié)果分別記錄在相應(yīng)時間對應(yīng)的欄內(nèi)。10) 體溫表上的血壓單位kpa應(yīng)改為mmhg.11) 凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，并畫在體溫單上，無異常者7天后停止。護理記錄1 病人的生命體征有異常，在用藥后要復(fù)測，并記錄在體溫單和交班護記上。2 “間睡間醒”、“睡眠好”、“進食好”、“入睡好”、“進食一般”、“胃納欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字樣不要出現(xiàn)在護理記錄中，用詞要準確具體，如：睡眠約5小時（不能寫“入睡小時）；進食早餐約300g。3

4、 書寫包干護記時，要仔細查看醫(yī)囑，如有用藥（感冒藥、導(dǎo)瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來，自知力恢復(fù)情況一定要反映出來（注意看醫(yī)生的病情記錄，如醫(yī)生未寫恢復(fù)，一般寫自知力缺或自知力未恢復(fù)）。4 “無藥物反應(yīng)”“無不良反應(yīng)”說法欠妥，應(yīng)寫“無藥物副反應(yīng)”?！罢埾乱话嗝芮杏^察病情”不要寫在交班護記中。寫“給予保護性約束”時，要注明開始和解除的時間。5 書寫出院、入院、請假、返院護記時，有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體關(guān)系。如父母，姐妹，兄弟等。6 護記內(nèi)容實行24小時制，凌晨1點半應(yīng)寫為01:30。7 護記內(nèi)容要用阿拉伯?dāng)?shù)字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫維生素B1

5、。8 長期肌注或輸液的病人，當(dāng)班護記中要注明是按長期醫(yī)囑執(zhí)行。9 記錄病情時一定要分清楚哪些屬現(xiàn)象哪些屬癥狀，用詞要準確（“無出現(xiàn)現(xiàn)象，癥狀已緩解”出入院，請假，返院記錄的范例入院護理記錄要寫本次入院的原因，主要病情表現(xiàn)，護送者，入院時間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識狀態(tài)，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護理措施，護理級別，安住病區(qū)等。范例：患者因“自語，憑空聞?wù)Z，夜間不眠3年，沖動、毀物、欲傷人1天”于14：25由其妻子及村委會干部約束雙手陪同步行入院。入院時患者意識清，接觸被動，多問少答，對答部分切題。自知力缺，定向力存。衣著不整，督促下沐浴更衣，查皮膚見左前臂右側(cè)有一長

6、約2cm的傷口（或查皮膚無破損），已給予清創(chuàng)消毒處理。遵醫(yī)囑按精神科護理常規(guī)予一級護理，安住與2病區(qū)，暫留觀與一級病房，注意防傷人。患者入院后表現(xiàn)間中亂語，于14:40按醫(yī)囑給予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安靜。晚餐進食米飯約200g。注：四測有異常者要寫上，有保護性約束的藥注明開始和解除的時間，有傷口或者瘀腫等情況要交班，并在第一次護理包干記錄中反映愈合情況（如病人自入院起天天有交班，暫時不需要寫加班記錄，則白班護士要根據(jù)實際情況適當(dāng)?shù)匕延辖Y(jié)果寫上）入院三天的患者，護理記錄白班，上夜，下夜各寫一次，連寫三天，要寫夠九個班，如無異?；驘o特殊醫(yī)囑的治療就可以停止寫交班護記。首次包

7、干護記一般在入院第三天停寫交班護記后的十天左右的時間內(nèi)寫，若一直有交班，就在停止交班的那一天的十天后開始書寫。之后的包干護記每十天左右寫一次，寫夠三個月（共寫九次），之后為一個月寫一次。范例患者于2005年7月20日入院，入院后主要予維思通、丙戊酸鈉等藥物治療，輔以文體訓(xùn)練等康復(fù)治療，并完善各項相關(guān)輔助檢查?，F(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)安靜，接觸被動，多問少答，對答部分切題。自知力缺，定向力存。日常生活需協(xié)助料理，督促下服藥（或服藥合作），無藥物副反應(yīng)。每餐進食量約300g，每天睡眠時間約7-9小時，大小便正常，定期監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。左前臂傷口已愈合，前段時間患者曾自訴腹痛，按醫(yī)囑予對癥處理后癥狀能緩

8、解。注：包干護理記錄不要寫自己主觀判斷出來的內(nèi)容，觀察到什么就寫什么，要結(jié)合病人的實際情況寫，不要出現(xiàn)病人都無法交談還要寫病人自訴哪里不舒服。醫(yī)囑上有用藥，包干護記一定要反映出來，并注明用藥后的效果。包干護記的時間前后最多可提前或推后3天。請假護記內(nèi)容包括請假的日期，時間，天數(shù)，病人的主要病情，按醫(yī)囑帶藥和外出指導(dǎo)意見，并寫明由誰接出。范例患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對答部分切題。自知力部分恢復(fù)，定向力存。日常生活能自理，服藥合作，無藥物副反應(yīng)。每餐進食量約300g，每天睡眠時間約9小時，二便正常。今日其母來院要求假出，于10:00按醫(yī)囑予辦理假出手續(xù)并帶藥10天。囑患者家屬督促患者堅持

9、按時按量服藥，注意勞逸結(jié)合。避免不良刺激，如有不適即時返院。返院護理記錄內(nèi)容包括返院的日期時間，在院外的主要病情變化與生活情況，服藥情況，返院時的主要表現(xiàn)，治療和護理。范例患者于10:30由其母陪同步行返院，據(jù)家屬反映，患者假出期間表現(xiàn)安靜，生活能自理，能按時按量服藥，每餐進食量約250g，每天睡眠時間約10小時。返院時患者表現(xiàn)安靜，接觸一般，交談合作，對答切題。自知力部分存，定向力準。能配合沐浴更衣，查皮膚無破損，安住于原病區(qū)，遵醫(yī)囑執(zhí)行原長期醫(yī)囑的藥物治療，中、晚餐各進食米飯約300g。父親的格局決定家庭的方向一個家庭的福氣運道，不是憑空出現(xiàn)的，它是家庭成員共同努力得來的。家庭要想和諧興旺

10、，首先要走對方向，父親的格局就決定著家庭的發(fā)展方向。曾國藩曾說：“謀大事者首重格局”,心中格局的大小，決定了眼光是否長遠，眼光是否長遠又決定了事物的成敗。家庭的發(fā)展不是一個一蹴而就的過程，家庭需要經(jīng)營，需要規(guī)劃。由于社會分工的不同，父親作為家庭中的男性，承擔(dān)著家庭領(lǐng)導(dǎo)者的職能，是家庭“權(quán)威”的代表。作為家庭列車的火車頭，父親的眼光要遠，格局要大，只有父親的格局大，才能確保家庭的發(fā)展方向不出錯。老話說“不是一家人，不進一家門”,人的一生中有大部分時間都在家庭中度過，觀念、思想等都會通過家人間潛移默化的影響來傳遞。如果父親有一個大格局，那在他的妻子、后輩子孫都會受到好的影響。在家庭生活中，父親有大格局，就是在家庭遭遇困難或變故時，不退縮，能夠頂住壓力。對待家庭小的損失不斤斤計較，不渾渾噩噩混日子，積極對待生活，對于家庭發(fā)展有大致的規(guī)劃。蒙田曾說：“作為一個父親，最大的樂趣就在于：在其有生之年，能夠根據(jù)自己走過的路來啟發(fā)教育子女。”一個父親勝過一百