輸血病歷季度分析

1、XX科輸血病歷第三季度分析記錄輸血病歷是臨床治療疾病，搶救患者實施輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據(jù)。新醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 （以下簡稱辦法 ）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范 （以下簡 稱規(guī)范 ）明確指出，完備和規(guī)范的臨床輸血記錄是醫(yī)院應(yīng)對來自輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的 一枚 “金盾”。為規(guī)范我科臨床輸血病歷書寫，提高我科臨床輸血病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療糾 紛風險，現(xiàn)對我科2014年第三季度抽查15份臨床輸血病歷分析如下：1:我院2014年7-9月XX輸血病歷63份，抽查15份。2、根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 、臨床輸血 技術(shù)規(guī)范及衛(wèi)生部綜合醫(yī)院評審標準3對輸血病歷規(guī)范化填寫進

2、行調(diào)查與分析，調(diào) 查的主要內(nèi)容包括:輸血申請?zhí)顚?、病歷首頁記錄、有輸血反應(yīng)記錄無回報單、輸血治療 同意書無感染檢測結(jié)果、輸血前評估、輸血過程治療記錄、輸血后療效評價、輸血過程護 理記錄等八個方面。3、判斷不合格標準:1）輸血申請單、輸血治療同意書:凡未按我院輸血申請單、輸血治療同意書設(shè)置要求 內(nèi)容填寫完整的，均為不合格。2）病歷首頁:凡未填寫血型、輸血成分、量的視為不合格。3）病程記錄:凡出科輸血病歷，病程記錄無輸血前評估、輸血記錄、輸血后評價及輸血記錄有輸血反應(yīng)無輸血病歷反應(yīng)回報的視為不合格。4）護理觀察記錄:凡輸血過程無護理觀察記錄的視為不合格。4、結(jié)果:輸血申請?zhí)顚懖灰?guī)范4份（%），病歷

3、首頁記錄:共6份包括未填血型1份（%）、 未填成分2份（%）、未填量3份（20%），均無輸血反應(yīng)； 療同意書無感染檢測結(jié)果2份（）， 輸血前評估5份（%） ，血過程治療記錄3份（20%），輸血后療效評價9份（60%），輸血過程護理記錄規(guī)范。4、 討論病歷是患者在住院期間疾病診治過程的全面記錄，是醫(yī)療行為的唯一載體，有重要的法律 意義，但在醫(yī)療活動中，由于病歷書寫質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。輸血病歷記錄 不及時、不準確、不真實及醫(yī)護記錄不一致等將埋下醫(yī)療糾紛隱患。 醫(yī)療事故處理條例 第十條、第二十八條明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料應(yīng)包括病歷資 料原件。這就要求臨床工作人員在

4、日常工作時應(yīng)注重保全原始醫(yī)療文書，并保證這些資料 的真實性、準確性、完整性及規(guī)范性。建議改進措施如下：規(guī)范輸血行為 輸血既是臨床治療的重要組成部分，又是搶救失血、貧血急危重癥病人的主要手段。如何 預(yù)防因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，最基礎(chǔ)的工作應(yīng)是規(guī)范輸血行為。具體而言，臨床醫(yī)師和 輸血醫(yī)技人員應(yīng)把握以下四方面： 第一：輸血前醫(yī)生應(yīng)如實告知患者輸血目的，在輸血治療同意書上注明，并取得病人或家 屬簽字認可。輸血治療同意書應(yīng)項目填寫完整，內(nèi)容填寫準確；簽字日期應(yīng)晚于檢驗報告 回報日期（結(jié)果未回報要注明） ；臨時醫(yī)囑應(yīng)有檢驗項目。第二：應(yīng)按要求進行常規(guī)檢測HBsAg抗HCV抗HIV、抗TP、肝功等。這對減少

5、由輸血引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。第三：配血及發(fā)血過程要求記錄完整，有獻血者和患者血型、血型的復(fù)核者、配血者、交 叉配血記錄和簽字、供血者的儲血號碼等的記錄，同時取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者 姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血結(jié)果等。只有確保上述內(nèi)容準確無 誤后，雙方才可簽字并發(fā)出血液。第四，應(yīng)做好患者輸血的病程記錄：輸血前評估、輸血過程記錄、輸血后評價及護理記錄 和產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)的回報記錄。同時應(yīng)建立有效的輸血不良反應(yīng)回報制度。加強醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育培訓我院出科輸血病歷，無輸血后評價占60%，治療同意書未填寫感染檢測結(jié)果占%填寫不規(guī)范占40%。因此采用了以下措施：醫(yī)護人員進

6、行規(guī)范 、辦法和標準、相關(guān)制度、病 歷規(guī)范記錄知識的培訓，端正其臨床輸血記錄的態(tài)度和行為。 （2）醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、臨床輸血管理委員會建立臨床用血督查小組，每月對臨床各科輸血病歷進行抽查，對存在的問題在醫(yī)務(wù)簡報上通報，并通知當事人修訂病程記錄。 （3）我院建立有臨床用血等級審批及臨床用血管理制度、輸血輸血適應(yīng)癥手冊，每季度對臨床醫(yī)師用血情況進行公示，對科室 臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標體系。 （4）制定了輸血申請及病程記錄流程下發(fā)臨床科室，修訂臨床輸血申請單 、臨床輸血治療同意書 、輸血不良反應(yīng)回報 單，對臨床輸血申請單 、臨床輸血治療同意書 、輸血不良反應(yīng)回報單填寫不規(guī)范 的在醫(yī)務(wù)簡

7、報上通報，責令改正。 （5）加強輸血科的監(jiān)督職能及臨床溝通，對不按臨 床用血申請審批制度申請用血，輸血科將信息反饋臨床，否則輸血科可以拒絕配血。輸血病歷書寫規(guī)范幾點要求 為進一步規(guī)范輸血病歷病程記錄，參考山東歷書寫基本規(guī)范及相關(guān)資料，制定了以下 幾點要求，希望能提高臨床輸血病程記錄水平。1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應(yīng)說明血型、輸血次數(shù)、血液品種、有無輸血反應(yīng)等。病程記錄中應(yīng)有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。病案首頁有血型、輸血品種及輸血反應(yīng)，應(yīng)逐一并準確記錄。2、輸血前應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄，記錄中應(yīng)包括診斷、輸血的原因即適應(yīng)癥、擬輸血品種及輸血量。3、輸血記錄包含內(nèi)容：輸

8、血原因（掌握各種血液成分輸血的適應(yīng)癥） 、輸血前后的癥狀和生命體征、輸入血型、血 液品種（如“少白細胞的紅細胞”不能簡單的寫為“紅細胞” ，應(yīng)與發(fā)放的輸血單上的血制 品名稱一致）、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘，與護理輸血實施記錄吻合） 、輸血過程是否順利、有無輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷） 。書寫工整（有時“陰性”與“陽性”無法區(qū)分） 、規(guī)范（如：不能用+、代替陽性、陰性）。輸血前檢查結(jié)果未回可填“備查” ，入病歷前必須補填上檢查結(jié)果。2）輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險， 病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。3）簽名時間應(yīng)精確到分鐘，由患方填寫。4）

9、應(yīng)有輸血相關(guān)的溝通記錄，談話時間與簽名時間必須要有時間差。1.書寫工整、規(guī)范。5必須填寫血型（急查應(yīng)注明急）6、輸血前檢查1）血前檢查的意義。2）輸血前檢查標本采集時間必須在輸血治療前。3）病員拒做輸血前檢查應(yīng)在特殊檢查治療同意書簽字拒查并保存于病歷。7、輸血記錄單4、必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）5、必須有輸血治療同意書1）6、臨床輸血申請單1)書寫工整規(guī)范，有配血者及審核者簽字。2)有取血人簽名。3)輸血執(zhí)行人雙簽字，與護理實施記錄輸血執(zhí)行人及查對者吻合。護士單人值班輸血前應(yīng) 與值班醫(yī)生共同進行核對，輸血記錄單上核對者應(yīng)有值班護士與值班醫(yī)生雙簽名。4)血袋條碼粘貼于記錄單上(現(xiàn)多是血

10、庫直接打印在輸血記錄單上)8、輸血不良反應(yīng)反饋單1)書寫工整、規(guī)范：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。2)輸紅懸、血小板、冷沉淀等應(yīng)用“U為單位。3)有無輸血不良反應(yīng)，如有應(yīng)注明不良反應(yīng)類型。4)輸血史、孕產(chǎn)史認真填寫。舉例示范：2013-03-1415:48副主任醫(yī)師查房記錄今日XXX副主任醫(yī)師查房后指出：，診斷急性上消化道出血，依據(jù)，目前紅細胞X1012/L，18%，患者重度貧血，有急診輸血指征，擬給予紅細胞懸液3u以糾正貧血.C P110次/分R21次/分BP 105/60mmHg貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，心率110次/分，心律整齊無雜音，雙肺未查見異常體征。查血液分析示：白細

11、胞X血紅蛋白L,紅細胞比積王xx2013-03-14,17:00輸血記錄患者活動后心悸氣促,查：109/L，紅細胞X 1012/L,血紅蛋白L,紅細胞比積18%血小板110X 109/L?；颊咧囟蓉氀?，為糾正貧血，今日給予B型紅細胞懸液3U靜滴。由XXX、XXX護士核對無誤，于今日14：30開始輸血治療，16：46輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡 心等特殊不適。輸血后查：C P96次/分R18次/分BP 110/62mmHg明日復(fù)查血液分析后評價此次輸血結(jié)果。王xx2013-03-15，10:00患者活動后心悸氣促減輕，查：C P89次/分R18次/分BP 110/60mmHg心率89次/分，貧血貌， 結(jié)膜蒼白較昨日好轉(zhuǎn)。 心肺未聞及異常體征。 今日復(fù)查血液分析示： 白細胞X 109/L, 紅細胞X 1012/L，血紅蛋白L,紅細胞比