冠脈內(nèi)介入治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)案

1、冠脈內(nèi)介入治療（PCI）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案蚌埠第一人民醫(yī)院心內(nèi)科冠心病介入治療（PCI）由于創(chuàng)傷小、療效可靠、死亡率低和術(shù) 后康復(fù)快等原因，已廣泛用于冠心病的病因?qū)W治療，并獲到了非常好 的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。隨著介入治療例數(shù)增加、手術(shù)難度提高和普及程度 的拓廣，各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加，有的甚至危及患者的 生命，因此術(shù)前充分評(píng)估患者的全身狀況、術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及近、遠(yuǎn) 期預(yù)后是非常重要的。一、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)影響因素（一）、 全身因素1、年齡：許多研究顯示，冠心病患者的年齡與手術(shù)各種并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為 75歲以上年齡組術(shù)中、術(shù)后各種風(fēng) 險(xiǎn)的的發(fā)生率顯著高于75歲以下年齡組，而且術(shù)后

2、心功能和全身狀 況的恢復(fù)也較慢，預(yù)后也差一些。因此，80歲以上的高齡組冠心病患者PCI治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理 各種意外情況的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和術(shù)后近、遠(yuǎn)期生存率，減少 死亡率。2、腦血管疾?。耗X血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常見合并病，若患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦部CT掃描，認(rèn)真判斷腦梗塞的發(fā)生時(shí)間。3個(gè)月以內(nèi)的腦梗塞進(jìn)行抗血小 板和抗凝治療時(shí)要慎重，原則上要在3個(gè)月以上進(jìn)行PCI治療，否則 腦出血的發(fā)生率顯著增加。高血壓病患者手術(shù)前后血壓超過 180/100 mmHg的患者應(yīng)進(jìn)行積極的抗高血壓治療，使血壓降到理想目標(biāo)水平 方可手術(shù)，

3、持續(xù)高血壓狀態(tài)容易發(fā)生顱內(nèi)出血。3、肺功能狀況 許多患者尤其是老年冠心病患者多數(shù)同時(shí)伴有肺部疾患、 肺功能 減低或通氣功能障礙， 減低了手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)的速度， 增加 了并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生率。 肺部疾患導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高引起肺心病 等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢， 易發(fā)生深靜脈血栓和 肺栓塞事件。因此術(shù)后在心功能允許的情況下鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)南?床運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮茨χ委熡兄陬A(yù)防這種惡性事件的發(fā)生。 缺血性心肌病合并心功能不全時(shí)多數(shù)伴有不同程度的肺部感染， 會(huì)進(jìn) 一步降低通氣 / 灌流比值和氧氣與二氧化彌散性，導(dǎo)致低氧血癥、減 慢心肌缺血再灌注損傷的修復(fù)過程與速度， 延緩

4、病人的康復(fù)。 加強(qiáng)術(shù) 前查體和準(zhǔn)備， 適當(dāng)應(yīng)用少量的強(qiáng)心、 利尿和擴(kuò)血管制劑有助于減少 肺部不利因素的發(fā)生。4、肝腎功能狀況 ：肝腎功能不全的患者術(shù)中、 術(shù)后各種并發(fā)癥和心血管事件率均顯 著高于一般患者， 肝功能不全的患者常規(guī)服用他汀類藥物時(shí)將進(jìn)一步 加重肝功能不全的程度， 有可能誘發(fā)肝昏迷。 腎功能不全易發(fā)生鈉水 潴留和尿毒癥， 進(jìn)一步加重心臟前、 后負(fù)荷和心功能不全的程度， 增 加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾率。 術(shù)前已經(jīng)存在輕度腎功能 不全或代償能力降低的患者，應(yīng)用造影劑時(shí)易造成造影劑腎病。5、血液系統(tǒng)疾患血液系統(tǒng)疾患的患者在進(jìn)行抗血小板和抗凝治療后容易發(fā)生各種出 血事件，特別是在抗

5、凝治療時(shí)容易發(fā)生消化系統(tǒng)出血， 許多醫(yī)生采用 術(shù)前預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑防止消化道出血， 但質(zhì)子抑制劑能輕 度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用， 因此擇期手術(shù)患者加強(qiáng) 術(shù)前治療是關(guān)鍵，有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生 率。發(fā)生出血現(xiàn)象時(shí)盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部治療止血 會(huì)收到很好的治療效果，而且不必停用抗血小板藥物。（二）、 心血管因素1、血壓：嚴(yán)重高血壓患者術(shù)中和術(shù)后均存在顱內(nèi)高出血風(fēng)險(xiǎn)， 一旦發(fā)生出 血事件在抗血小板藥基礎(chǔ)上還不易止血， 即使開顱手術(shù)止血死亡率也 很高。低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn)， 這類患者介入手術(shù) 的耐受力較差，術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生猝死。

6、2、心率/ 心律快速心率增加心肌耗氧量，不利于心肌的修復(fù)；緩慢心率則減低 心臟每分輸出量， 導(dǎo)致冠脈和外周循環(huán)血流速度減慢， 當(dāng)合并血液粘 稠度增加或抗凝不足時(shí)易于發(fā)生支架后血栓形成， 因此保證患者術(shù)中 和術(shù)后心率的穩(wěn)定是非常必要的。 心律失常尤其是室性心律失常多數(shù) 是心肌受損、缺血再灌注損傷、代謝改變或心肌和心室重構(gòu)引起的。 其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏、 短陣室速或室速， 房顫或房室 傳導(dǎo)阻滯， 竇性停搏或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等， 心律失常增加術(shù)中死亡 率。3、心胸比例胸部 X 線平片的正常心胸比例在 0.5 左右，心肌長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血、 缺氧時(shí)隨著心肌細(xì)胞的逐漸變性、 壞死和纖維化， 心臟

7、逐漸擴(kuò)大發(fā)生 重構(gòu)；大心臟增加術(shù)中急性左心衰的發(fā)生率， 甚至死亡率。 而冠脈血 運(yùn)重建術(shù)后隨著心肌細(xì)胞供血和代謝水平的改善，心肌細(xì)胞逐漸修 復(fù)，心臟逐漸縮小，心胸比例逐漸恢復(fù)到正常水平。一般情況下，血 運(yùn)重建術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間心胸比例增大、不恢復(fù)預(yù)示著患者的長(zhǎng)期預(yù)后不 佳。4、心臟射血分?jǐn)?shù) (EF)正常為 50%-55%，降低表示有不同程度的心功能不全。一般認(rèn)為 EF 越低對(duì)手術(shù)的耐受力越差，術(shù)中左心衰發(fā)生率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。 低于 20%-30%時(shí)原則上應(yīng)該先行藥物治療， 改善心功能后再考慮血運(yùn) 重建治療，否則術(shù)中、術(shù)后死亡率升高。5、心臟腔徑 左心室擴(kuò)大多數(shù)是心肌受損后心室重構(gòu)的結(jié)果，心室發(fā)生重構(gòu)以

8、 后會(huì)導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步減低， 形成惡性循環(huán)， 導(dǎo)致手術(shù)耐受性的逐 漸降低和遠(yuǎn)期預(yù)后不良。 右心室擴(kuò)大、 右心室功能不全對(duì)手術(shù)耐受性 和中、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響小于左心室功能， 但對(duì)肝腎功能和外周靜脈血 管的影響要高于左心功能不全，因此要注意術(shù)后這類并發(fā)癥的防治。6、心包疾病臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液。 心包積液可進(jìn) 一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術(shù)的耐受性。 心功能不全導(dǎo)致的 心包積液多見于右心衰和全心衰患者， 一般為少到中量積液， 很少發(fā) 生大量積液。 大量心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起， 原則上講這 類患者對(duì)手術(shù)的耐受力極差， 應(yīng)該首先解決心包的原發(fā)性疾病， 之后 再考慮血

9、運(yùn)重建問題。7、外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動(dòng)脈炎和深靜脈 瓣疾患，兩者均易發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死。 因此及時(shí)、 有效的進(jìn)行 長(zhǎng)期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發(fā)癥的關(guān)鍵。（三）、 冠脈介入治療手術(shù)因素1、冠脈病變部位一般情況下冠狀動(dòng)脈左主干（LM病變、LM分叉處及前降支（LAD 和回旋支（CX開口及近段病變、右冠（RCA開口近段病變，心肌 損傷或壞死的范圍廣， 對(duì)心功能的影響大， 發(fā)生惡性心律失常、 急性 左心衰和猝死幾率增加， 因此術(shù)前要積極認(rèn)真準(zhǔn)備、 術(shù)中和術(shù)后要嚴(yán) 密觀察治療， 制定詳細(xì)手術(shù)預(yù)案， 徹底預(yù)防各種意外情況和事件的發(fā) 生。2、冠脈病變程度急性完全

10、閉塞性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，心血管事件率顯著增加。慢性完全閉塞性病變 （CTO）的危險(xiǎn)程度 與冠脈閉塞的部位及側(cè)枝循環(huán)形成與否有關(guān)， 血管近段閉塞又無側(cè)枝 循環(huán)形成者，心肌壞死范圍大，危險(xiǎn)度高。3、冠脈病變性質(zhì)冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及 手術(shù)治療的順暢度。鈣化迂曲病變導(dǎo)致鋼絲和球囊通過困難。4、介入手術(shù)方式手術(shù)的難易程度和手術(shù)方式、方法與患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 及事件率的高低密切相關(guān)。一般情況下LM+前三叉病變、 RCA/LAD/LCX近段及開口嚴(yán)重病變不管采用何種手術(shù)方法患者發(fā)生 意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療。 長(zhǎng)病變、 成角病變、

11、分 叉病變和血流速度緩慢（ TIMI 0-II 級(jí)）者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的幾 率高，術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化 3 聯(lián)抗血小板治療， 適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間， 以減 少各種意外事件發(fā)生的幾率。 支架與血管直徑不匹配、 擴(kuò)張壓和擴(kuò)張 時(shí)間不足是支架內(nèi)血栓形成的常見原因， 因此精細(xì)手術(shù)操作尤其是高 壓球囊后擴(kuò)張技術(shù)是減少并發(fā)癥和提高遠(yuǎn)期預(yù)后的又一關(guān)鍵。 支架沒 有完全覆蓋靶病變是遠(yuǎn)期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病因之一。 分叉 病變時(shí)不管采用何種雙支架技術(shù)， 最后的雙球囊吻合擴(kuò)張技術(shù)是減少 支架內(nèi)血栓和遠(yuǎn)期再狹窄的主要措施之一。5、手術(shù)急救措施 、 許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當(dāng)許多患者都能轉(zhuǎn)危為安，不幸的

12、是許多導(dǎo)管室的急救措施和方法停留在非常一般的水 平，沒有與所治療的危重病人的要求相對(duì)應(yīng)， 造成了很多令人非常遺 憾事件的發(fā)生。 手術(shù)患者的搶救要求理念清晰， 措施正確，方法得當(dāng)， 迅速及時(shí)和藥械齊全。6、設(shè)備器械準(zhǔn)備主要是心電監(jiān)護(hù)，除顫儀，血壓、心率、心律和血氧飽和度監(jiān)護(hù) 設(shè)備，臨時(shí)起搏器及電極，彩色超聲儀及主動(dòng)脈球囊反搏泵（IBP）等器械要及時(shí)到位，能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時(shí)處理才能顯著 降低心血管事件的發(fā)生率。尤其是心功能嚴(yán)重不全患者介入治療時(shí) IBP 對(duì)于保證冠脈優(yōu)先供血，穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要。（四）冠脈介入手術(shù)常見的并發(fā)癥及處理預(yù)案： 1、術(shù)中死亡：急性心肌梗塞急診 PCI 手

13、術(shù)，或高危病人 / 疑難復(fù)雜病例的手術(shù) 中，出現(xiàn)惡性心律失常； 冠脈穿孔導(dǎo)致急性心包填塞； 手中血管急性 閉塞等都可能造成病人在手術(shù)臺(tái)上死亡， 立即電話向醫(yī)務(wù)科、 分管院 長(zhǎng)、院長(zhǎng)匯報(bào)，按照醫(yī)療糾紛處理程序處理。2、消化道出血：抗血小板及抗凝治療在PCI術(shù)后的患者特別重要，抗血小板治療 聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓。 但是積極 的抗栓治療必然增加出血風(fēng)險(xiǎn)， 特別是同時(shí)伴有高血壓、 肝腎功能不 全等高出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者， 既往有消化道潰瘍病史是消化道出血的 高危因素， 出血與不良預(yù)后具有相關(guān)性， 出血越嚴(yán)重， 缺血事件發(fā)生 率越高， 死亡率越高。 消化道出血的處理： 出血量

14、大者暫停用阿斯匹 林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物 24 小時(shí)，應(yīng)根據(jù)血常規(guī)血紅蛋白量 情況立即輸血，同時(shí)注意補(bǔ)充血容量，靜脈應(yīng)用 H2 受體拮抗劑或質(zhì) 子泵抑制劑（PP）,必要時(shí)請(qǐng)消化科會(huì)診處理，急診內(nèi)鏡處理。3、腦出血:應(yīng)檢測(cè)血壓情況，控制血壓平穩(wěn)，立即行頭顱CT檢查，確診出血量不大時(shí)，進(jìn)行甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，出血量大時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診及 時(shí)開顱引流。預(yù)防：PCI術(shù)后患者預(yù)防腦出血比治療出血具有更重要的意義。高血壓患者術(shù)前一定嚴(yán)格控制血壓水平，尤其高齡、糖尿 病患者、有腦梗塞或一過性腦缺血患者。 栓藥物的應(yīng)用劑量，要根據(jù) 年齡及腎功能調(diào)整，臨床上應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率（CrCI）使用適當(dāng)劑 量的抗栓藥

15、物，常見藥物的劑量調(diào)整可參考表 2。 表2常見藥物劑 量的調(diào)整方案依送肝素CrCl<30 mV (mln - 1.73)停用或減少和量磧達(dá)肝娶鈉CrCI < 20 mV ( m5n - lJ3mL )停用比懺盧定CrCI < 30 mV (mln * 1.73 )減呈至 1 mg/ ( kg - h )需血液透祈情況下減壁壬0.25 mg/ (kg * h器羅非班CrCI < 30 ml/ ( min - 1,73m?)攝量M50X恢誓巴馱CrCI < 50 mV (min - lJ3m2)減1:至50%CrCI < 30 ml/ ( min 1 J3m:)

16、停用阿普聲抗垠據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分使卑4、急性心包填塞：施行冠脈介入手術(shù)之中，由于選擇較硬導(dǎo)絲或?qū)Ыz操作不當(dāng)； 球 囊/支架擴(kuò)張壓力過大，導(dǎo)致冠脈撕裂、穿孔，特別是在迂曲鈣化的 病變，高齡患者，積血量較大時(shí)處理慢可導(dǎo)致病人死亡，對(duì)術(shù)中、術(shù) 后患者突然出現(xiàn)血壓下降、心率減慢的要高度重視，一方面立即靜脈 給予多巴胺、阿托品等升壓、提高心率藥物，同時(shí)立即透視或心臟彩 超證實(shí)是否出現(xiàn)心包填塞，如證實(shí)則立即給予心包穿刺放液， 必要時(shí) 不得用于商業(yè)用途可置管引流。聯(lián)系心外科醫(yī)生，做好開胸準(zhǔn)備。如系支架 / 球囊擴(kuò)張 導(dǎo)致冠脈穿孔，植入覆膜支架。5、急性左心衰：大心臟或術(shù)前EF值低于0.35的患者，術(shù)中、術(shù)后易出

17、現(xiàn)急性左 心衰，確認(rèn)為急性左心衰發(fā)作時(shí)， 立即靜脈給予速尿、 嗎啡、西地蘭、 氨茶堿等，如血壓較高，可靜脈給予硝普鈉、或酚妥拉明，同時(shí)酒精 濕化吸氧，轉(zhuǎn)送入CCU病房監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步治療。6、對(duì)比劑腎病 :臨床上診斷對(duì)比劑腎病的主要指標(biāo)是血清肌酐（Scr ）, 造影后2472小時(shí)血清肌酐（Scr）絕對(duì)值升高44.2umol/L （0.5mg/dl ）, 或血清肌酐（Scr）升高基礎(chǔ)值25%即可診斷。一般對(duì)比劑腎病發(fā) 生后，血清肌酐（Scr）值升高，3d達(dá)峰值，而在710d內(nèi)會(huì)回落 到或接近基線水平。 其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)， 腎功能嚴(yán) 重障礙者可造成不可逆結(jié)果。 預(yù)防措施： 基礎(chǔ)腎功能評(píng)

18、估、 術(shù)前腎功 能檢查、選擇等滲造影劑、水化、術(shù)中控制造影劑用量、術(shù)后藥物治 療。水化是降低對(duì)比劑腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵， 水化可以增加腎血流量， 減少對(duì)比劑在腎臟停留時(shí)間， 減少管型形成， 從而降低對(duì)比劑腎病的 發(fā)生率。目前觀點(diǎn)使用等滲生理鹽水（ 0.9%）效果較好，一般在 PCI 術(shù)前至少 12 小時(shí)開始使用 0.9%生理鹽水，并持續(xù)至術(shù)后 24小時(shí)。 對(duì)比劑用量最好控制在300400ml，推薦用量11.5ml Kg-1 h-1 ,5mlx150ml保持尿量75125ml/h。對(duì)比劑的劑量控制可參照公式計(jì)算： 體重(kg) /基礎(chǔ)Cr (mg/dl),老年患者對(duì)比劑用量盡量控制在 以內(nèi)。合并心衰的患者或老年患者控制要嚴(yán)格。僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u