原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證

1、原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證一、患者一般情況1患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。2肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬I級(jí)；或肝功能分級(jí)屬2級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到I級(jí)3肝儲(chǔ)備功能（如ICG,R15）正常范圍。4無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性肝癌癌灶腫瘤。二、局部病變情況（一）下述病例可作根治性肝切除1. 單發(fā)的微小肝癌（直徑 w 2cm°2單發(fā)的小肝癌（直徑2cm, w 5c）3. 單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌（直徑5cm, w 10cm或巨大肝癌（直徑10cm.）,表面較光滑，周圍界限較清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%°4. 多發(fā)性肝癌，

2、癌結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。（二）下述病例僅可行姑息性肝切除：1.3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限于相鄰2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。2. 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯；影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯 代償性增大，達(dá)全肝組織的 50%以上。3. 位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或W、V、忸段）的大肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。 4.I或忸段的大肝癌或巨大肝癌。5. 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清

3、掃；淋巴結(jié) 難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療。6 周圍臟器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同作腫瘤和侵犯臟器 一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)行原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓的手術(shù)指征一、患者一般情況要求同肝切除術(shù)。二、局部情況1 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的。2 癌栓充滿門靜脈主支或 8和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命。3 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化。上述病例適合行門靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)行姑息性肝切 除。4 如癌栓位于肝段級(jí)以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在

4、切除肝癌的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除，如作半肝 切除，可開(kāi)放門靜脈殘端取癌栓，不必經(jīng)切開(kāi)門靜脈主干取栓。5 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈 插管化療、冷凍治療或射頻治療等。6 合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開(kāi)腔靜 脈取癌栓，并切除肝癌。原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征一、患者一般情況基本要求同肝切除術(shù)。應(yīng)注意的是，這種患者有阻塞性 黃疸，判斷肝功能分級(jí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等。二、局部情況1按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的。2癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管。3估計(jì)癌

5、栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化。4癌栓未侵及健側(cè) 2級(jí)以上膽管分支。上述病例適合行膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)行姑息性肝切除。5如癌栓位于肝段級(jí)以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開(kāi)膽總 管取癌栓。6術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌灶不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍或射頻治療射頻、冷凍及微波治療技術(shù)的病例選擇一、患者一般情況1患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害。2肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬1級(jí)或2級(jí)。二、局部情況1單個(gè)癌灶，或癌灶在 5個(gè)以內(nèi)；腫瘤直徑小于 5 cm。2肝切除術(shù)后

6、近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。這些技術(shù)可以在 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行治療，也可在手術(shù)中應(yīng)用；將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處 理，不僅可以消滅創(chuàng)面處殘存的癌細(xì)胞，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用，增加了手術(shù)的安全性。無(wú)水乙醇（酒精）癌灶瘤內(nèi)注射的病例選擇一、患者一般情況1 患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；或心、肺、腎等臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不好。2 肝功能有明顯損害，不適宜行肝切除術(shù)。二、局部情況1 單個(gè)腫瘤，或多個(gè)結(jié)節(jié)型腫瘤，但癌灶不超過(guò)5個(gè)。2 肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的手術(shù)適

7、應(yīng)證一、患者一般情況1 患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。2 肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬I級(jí)；或肝功能屬n級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善， 肝功能恢復(fù)到I級(jí)。3肝儲(chǔ)備功能（如ICG,R15 ）正常范圍以內(nèi)。4無(wú)肝外轉(zhuǎn)移性癌灶。二、局部情況1可切除的肝癌：（1）有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（ wbc低于3 X109/L，血小板低于 50 X109/L）表現(xiàn)者，可同 時(shí)作脾切除術(shù)。（2）有明顯食管、胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí) 行賁門周圍血管離斷術(shù)；有嚴(yán)重胃粘膜病變者，如患者術(shù)中情況允許，應(yīng)行脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門 腔

8、分流術(shù)。2術(shù)中發(fā)現(xiàn)為不可切除的肝癌：（1）有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（ wbc低于3 X109/L，血小板低于 50 X109/L ）表現(xiàn)，無(wú)明顯食管、胃底靜脈曲張者，行脾切除術(shù)的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或 射頻治療等。（2）有明顯食管、胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管胃底曲張靜脈破裂大出血，無(wú)嚴(yán)重胃粘膜病 變，可作脾切除術(shù)，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否行斷流術(shù)，據(jù)術(shù)中所見(jiàn)決定。然后，術(shù)中作射頻或 冷凍治療；不宜行肝動(dòng)脈插管栓塞化療。附件一放射介入法肝動(dòng)脈栓塞化療（HACE ）的病例選擇的建議一、患者一般情況1患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功

9、能狀況良好。2肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬I級(jí)或n級(jí)。二、局部情況1腫瘤為多發(fā)，而且分散在肝臟左右兩半。2腫瘤較大，而無(wú)瘤側(cè)肝臟未發(fā)生代償性增大，體積小于全肝的50%。3腫瘤雖小，但有嚴(yán)重的肝硬化，全肝體積明顯縮小。4健側(cè)肝臟門靜脈內(nèi)無(wú)癌栓，或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過(guò)。5肝內(nèi)膽管及肝外膽管內(nèi)無(wú)癌栓。6肝癌肝切除術(shù)后近期腫瘤復(fù)發(fā)，不適宜或患者不愿意再次手術(shù)者。原則上，可切除的肝癌術(shù)前不作放射介入治療。附件二X刀治療技術(shù)病例選擇的建議一、患者一般情況1患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好；或心、肺、腎等重要臟器有 器質(zhì)性病變，功能狀況不好。2肝功

10、能有較明顯損害，不適宜行肝切除術(shù)。3無(wú)明顯脾腫大及脾功能亢進(jìn)（wbc低于3 X109/L，血小板低于50 X109/L）的臨床表現(xiàn)。二、局部情況1單個(gè)肝癌癌灶，直徑v 3cm。2肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的小癌灶，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。（陳孝平，陳漢執(zhí)筆） 肝癌治療的基本原則 在選擇治療方法時(shí)應(yīng)考慮患者的肝功能狀況、腫瘤的大小及范圍、腫瘤的位置、門靜脈癌栓的有無(wú)以及有無(wú)遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移。小肝癌的首選治療方法是手術(shù)切除；有人報(bào)道直徑< 3cm肝癌，術(shù)后的三年生存率超過(guò)80%，優(yōu)于其它治療方法。如果肝功能失代償（血清膽紅質(zhì)>20卩mol/L，白/球蛋白比例倒置、凝血酶原時(shí)間小于正常值的5

11、0%）,可行超聲波引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺治療（微波、射頻、冷凍、激光等），也可做可采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（ TACE）。對(duì)于血供豐富者，目前主張先做TACE，然后做經(jīng)皮穿刺治療。對(duì)于大肝癌，有外科治療指征者仍以手術(shù)治療為主；有些病例可先做TACE，待病灶縮小后，再做n期切除。有不少學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前做肝動(dòng)脈化療栓塞，有可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存期；術(shù)前做血管造影有利 于發(fā)現(xiàn)微小（1-3mm ）病灶，對(duì)于治療方式的選擇有重要意義。也有人認(rèn)為，術(shù)前肝動(dòng)脈化療栓塞意義不大， 反而因栓塞化療后免疫機(jī)能低下、栓塞后病灶周圍粘連，影響手術(shù)切除。不能切除的肝癌，可酌情應(yīng)用TACE和/或經(jīng)皮穿刺治療。另外，隨著肝

12、移植技術(shù)的成熟和抗排異制劑的發(fā)展，部分中-晚期肝癌患者可酌情選擇此治療方法。門靜脈主干癌栓既往被認(rèn)為是 TACE的禁忌癥，近年對(duì)這一問(wèn)題有不同認(rèn)識(shí)。如果肝功能情況允許、有側(cè) 枝建立（所謂門靜脈海綿樣變性），仍然可以考慮做介入治療，術(shù)后應(yīng)輔以局部放療。對(duì)于肝門區(qū)腫瘤所引起 的梗阻性黃膽，如果肝功能良好，可以應(yīng)用TACE ;也可以先采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流/內(nèi)支架或經(jīng)內(nèi)鏡途徑膽管引流，然后做 TACE，以延長(zhǎng)患者生存期?？傊?，肝癌的治療是一個(gè)系統(tǒng)、復(fù)雜的工程，外科治療、經(jīng)皮穿刺治療（射頻、微波等）、經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療（TACE）均各有利弊；目前多傾向于采用聯(lián)合治療，包括聯(lián)合應(yīng)用生物治療（提高機(jī)體免疫力）。選擇方法適當(dāng)，可以提高臨床治愈率、減少患者痛苦、減少花費(fèi)僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f Studier, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pou