脊柱腫瘤手術的麻醉處理

1、脊柱腫瘤手術的麻醉處理 08-07-02 16:35:00 編輯：studa20 作者：朱秋峰，袁紅斌，徐振東，鄒 最，蔣京京，徐海濤，石學銀 【關鍵詞】 脊椎腫瘤 摘 要：目的總結脊柱腫瘤手術的麻醉處理，及需關注的處理要點。方法回顧分析5 a來完成的546例脊柱腫瘤手術患者麻醉處理的資料，以及手術出血、術中并發(fā)癥的發(fā)生情況等等。結果546例患者無1例術中死亡。手術平均出血1 997ml。3例發(fā)生急性肺水腫，3例懷疑有喉頭水腫，帶管送返病房。1例頸椎手術患者術后有暫時性的失明。雙腔氣管導管插管者有3例發(fā)生導管打折。無1例發(fā)生術中氣管導管脫落。結論脊柱腫瘤手術的麻醉要注意預防和處理術中的大量失血

2、，做好氣道管理，避免各種體位的不良影響。 關鍵詞：脊椎腫瘤； 麻醉； 大量失血 Abstract：ObjectiveTo summarize the clinical experience on anesthesia techniques for surgery of spinal tumorsMethodA total of 546 patients undergoing surgery of spinal tumors were retrospectively studied,and the complications of surgery were also collectedResul

3、tThere was no perioperative deathThe average degree of blood loss was 1997ml per patient who usually required a large volume of blood transfusionAcute pumonlary edema were occurred in 3 patients who were suspected to develop larynx edema immediately after operationA perioperative visual loss followi

4、ng cervical spine surgery was also foundedConclusionIt is important to prevent and minimize blood loss by varied techniques during operationPeventing adverse effect of operative position on patients and protecting their airway are also crucial for spinal surgery Key words：Spine neoplasm; Anesthesia;

5、 Blood loss 脊柱腫瘤手術是一類操作難度和風險都很大的手術，對麻醉也有很高的要求。脊柱腫瘤大多是其他部位的腫瘤轉移至脊柱1，不少患者一般情況較差，或者已經接受過原發(fā)部位的腫瘤切除手術，有的腫瘤可能已經對脊髓形成壓迫，術中要注意保護脊髓功能，腫瘤挖除以及行內固定時會大量失血，手術節(jié)段涉及頸椎、胸椎、腰椎、骶椎，不同部位的手術有不同的風險，這對麻醉都構成了挑戰(zhàn)。本院至2000年以來，完成脊柱腫瘤手術500余例，在該類型手術的麻醉處理上積累了較為豐富的經驗?，F(xiàn)就脊柱腫瘤手術的麻醉處理作總結報道。 1 臨床資料 11 一般資料 脊柱腫瘤患者546例，頸椎腫瘤146例，胸椎手術169例，腰椎手

6、術159例，骶椎腫瘤72例。其中原發(fā)性脊柱腫瘤85例，脊柱轉移腫瘤461例（原發(fā)腫瘤主要為前列腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、腎癌等，亦有原發(fā)腫瘤不明者）。所有手術均在氣管插管全麻下完成。 12 麻醉管理 誘導前給予1020 mg地塞米松，誘導用藥采用異丙酚1520 mgkg、芬太尼3 gkg、琥珀膽堿1520 mgkg，氣管內插管，有肢體活動障礙或癱瘓者肌松藥選用阿曲庫銨。對長期臥床、一般情況差或心功能不全的患者，選用咪唑安定或依托咪酯等對循環(huán)影響小、作用溫和的誘導藥。麻醉維持：間斷推注芬太尼1525 gkg-1h-1、阿曲庫銨0305 mgkg-1h-1，吸入異氟醚1%15復合50N2O。氣管插

7、管一般常規(guī)采用加強鋼絲導管，對于經胸手術的患者，插管采用左側或右側雙腔氣管導管，麻醉維持階段不吸入N2O。對于頸椎腫瘤，已有進行性椎體不穩(wěn)或塌陷者，在清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡輔助經鼻插管。強調導管的固定。所有加強鋼絲導管在確定位置準確后，先用膠布妥善固定，然后用3M貼膜封貼膠布。維持適當?shù)臍獾缐汉蚉ETCO2,保持心率和血壓以及CVP的穩(wěn)定。手術結束患者清醒，在肌力恢復、氧飽和度95以上（吸空氣）時可以拔除導管，但對于行前路手術，并且手術時間較長者，需謹防有喉返神經損傷以及喉頭水腫，必要時帶氣管導管回病房。 13 監(jiān)測方法 所有病人均在清醒狀態(tài)下經左橈動脈穿刺置管，常規(guī)開放兩路深靜脈，右頸內和右

8、股靜脈穿刺放置深靜脈導管。主要監(jiān)測指標包括橈動脈壓、中心靜脈壓、動態(tài)心電圖肢體導聯(lián)導聯(lián)、ST值趨勢分析、SPO2（脈搏氧飽和度）、PETCO2（呼氣末CO2分壓）。腫瘤切除過程中，間斷測定血氣、電解質和血常規(guī)，根據(jù)結果適當調整，維持內環(huán)境穩(wěn)定。 14 大量出血的預防和處理 141 血液稀釋 在腫瘤切除前，根據(jù)患者的情況適當擴容。先需補足前晚禁食所失液體量，在此基礎上，手術開始后1 h內，輸入15 mlkg的6羥乙基淀粉（HES），隨后術中丟失的血液以等量的HES代替，而尿液與經創(chuàng)面蒸發(fā)的水分（68 mlkg-1h-1）均用等量的乳酸林格氏液替代，保持機體血容量基本呈術前的超容狀態(tài)。當HB90

9、gL時輸入紅細胞懸液，使Hct保持在30以上。術中適當輸注新鮮冰凍血漿，必要時補充血小板懸液和凝血酶原復合物。 142 控制性降壓 在腫瘤切除階段，采用控制性降壓，通常采用靜滴尼卡地平復合吸入異氟醚，將收縮壓降至8090 mmHg，或平均動脈壓60 mmHg左右。 2 結 果 546例患者無1例術中死亡。3例發(fā)生急性肺水腫，經搶救后好轉。2例發(fā)生骨水泥反應，對癥處理后轉危為安。3例頸椎前路手術者懷疑有喉頭水腫，帶管送返病房。1例頸椎手術患者術后有暫時性的失明。 發(fā)生氣管導管打折3例，均出現(xiàn)在雙腔氣管導管插管者。無1例發(fā)生術中氣管導管脫落。 術中出血量主要與部位和腫瘤類型有關，手術平均出血1 9

10、97ml,以骶椎手術失血最多，平均為3 250ml；最少的為頸椎手術，平均是1 050 ml。出血量較大的腫瘤為血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫，骨巨細胞瘤等等。不同部位的手術補液量不同，骶椎手術紅細胞及血漿用量最多，但是各部位手術的HES的用量無明顯的區(qū)別（表1）。表1 脊柱腫瘤手術術中失血及補液量3 討 論 脊柱腫瘤外科是脊柱外科的一個分支，其圍手術期的處理具有脊柱外科常見傷病所具有的共性，同時又具有許多自身的特殊性。脊柱腫瘤毗鄰脊髓，有可能壓迫脊髓，或破壞椎體導致椎體不穩(wěn)，造成感覺運動障礙甚至截癱，由此導致長期臥床，嚴重影響患者的心肺功能，以及導致神經肌肉的退行性變。由于脊柱腫瘤99以上都是轉移性

11、的腫瘤，因此患者在行脊柱腫瘤手術時，可能已因原發(fā)腫瘤而出現(xiàn)了全身性癥狀，如發(fā)熱、體重減輕、低蛋白血癥、或因化療藥物引起的并發(fā)癥。腫瘤常與周圍重要臟器或大血管產生粘連，椎板內靜脈叢甚為豐富，松質骨創(chuàng)面不易止血，手術切除不僅難度極大，且極易大量出血，術中通常都需要大量輸血補液，對內環(huán)境有很大的影響。因此脊柱腫瘤手術的麻醉有較大的風險，麻醉處理上也有一定的特殊性2。 一般來說，脊柱腫瘤手術的麻醉應該重視以下幾個方面：一是患者的一般情況如何，主要是心肺功能的情況；二是腫瘤累及的節(jié)段，腫瘤是否已經壓迫脊髓，頸椎腫瘤是否已造成椎體的不穩(wěn)定，插管時要特別注意；三是預防和處理術中的大量失血；四是術中所需的體位，不同部位的手術的有不同的體位要求，要防止不同體位對患者以及麻醉的影響。 本科在脊柱腫瘤手術的麻醉處理方面積累了一定經驗。至今已施行的500余例脊柱腫瘤手術，術中均未發(fā)生過嚴重意外。作者也主要是按照上述幾個重點展開麻醉的。