膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案

1、膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療方案一、診斷(一疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)診治指南(2007年版。1.臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。2.影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查:骨關(guān)節(jié)炎的X線(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成;關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,關(guān)節(jié)變形及半脫位。3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP及血沉(ESR輕度升高,類(lèi)風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。4.具體診斷標(biāo)準(zhǔn)(1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛(2X線(xiàn)片(站立或負(fù)重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬

2、化和(或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成(3關(guān)節(jié)液(至少2次清亮、黏稠,WBC<2000個(gè)/ml(4中老年患者(40歲(5晨僵3 分鐘(6活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查,符合(1+(2條或(1+(3+(5+(6條或(1+(4+(5+(6條,可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5.骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí):0級(jí):正常。I級(jí):關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅。II級(jí):有明顯的骨贅,關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級(jí):中等量骨贅,關(guān)節(jié)間隙變窄較明確,軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變,范圍較小。IV級(jí):大量骨贅形成,可波及軟骨面,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,硬化改變極為

3、明顯,關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。(二疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合,可分為以下三期:早期:癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,多見(jiàn)于內(nèi)側(cè),上下樓或站起時(shí)猶重,無(wú)明顯畸形,關(guān)節(jié)間隙及周?chē)鷫和?髕骨研磨試驗(yàn)(+,關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線(xiàn)表現(xiàn)(0I級(jí)中期:疼痛較重,可合并腫脹,內(nèi)翻畸形,有屈膝畸形及活動(dòng)受限,壓痛,髕骨研磨試驗(yàn)(+,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線(xiàn)表現(xiàn)(IIIII級(jí)晚期:疼痛嚴(yán)重,行走需支具或不能行走,內(nèi)翻及屈膝畸形明顯,壓痛,髕骨研磨試驗(yàn)(+,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小,嚴(yán)重不穩(wěn)。X線(xiàn)表現(xiàn)(IV級(jí)。(三證候診斷1.風(fēng)寒濕痹證:肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定,有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感,關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活,畏風(fēng)寒,得熱則舒。舌質(zhì)

4、淡,苔白膩,脈緊或濡。2.風(fēng)濕熱痹證:起病較急,病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛,甚至痛不可觸,得冷則舒為特征;可伴有全身發(fā)熱,或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)。3.瘀血閉阻證:肢體關(guān)節(jié)刺痛,痛處固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌質(zhì)紫暗,苔白而干澀。4.肝腎虧虛證:膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,腰膝酸軟無(wú)力,酸困疼痛,遇勞更甚,舌質(zhì)紅、少苔,脈沉細(xì)無(wú)力。二、治療方案(一辨證選擇口服中藥湯劑1.風(fēng)寒濕痹證治法:祛風(fēng)散寒,除濕止痛。推薦方藥:防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)、防己、黃芪、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、川芎、木香、乳香、甘草。(2風(fēng)濕熱痹證治法:清熱疏風(fēng),除濕止痛。推薦方藥:大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、甘

5、草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨(dú)活、黃芩、生地、白術(shù)、細(xì)辛等。(3瘀血閉阻證治則:活血化瘀,舒筋止痛。推薦方藥:身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒(méi)藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。(4肝腎虧虛證治則:滋補(bǔ)肝腎,強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥:熟地、仙靈脾、骨碎補(bǔ)、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉(沖、蜈蚣粉(沖、地鱉蟲(chóng)粉(沖。(二手法治療1.一般操作體位:患者先取俯臥位,下肢伸直放松,踝關(guān)節(jié)下墊低枕。(1治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)(腘繩肌、小腿后側(cè)約2分鐘。(2推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。體位:患者仰臥,下肢伸直放松,膝關(guān)節(jié)下墊

6、低枕。(3先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。(4然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴,每穴操作約40秒。體位:患者仰臥,下肢伸直放松,移去墊枕。(5推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨,先輕柔的推動(dòng)數(shù)次,再將髕骨推至極限位,維持2-3秒,反復(fù)3次。(6膝關(guān)節(jié)拔伸牽引:治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒,力量以有膝關(guān)節(jié)牽開(kāi)感為度,反復(fù)5次;然后,以同法作持續(xù)牽引約30秒(如有助手,可由助手固定大腿遠(yuǎn)端,再行上述操作。(7被動(dòng)屈伸,收展髖關(guān)節(jié),至極限位(以病人能忍受為度,反復(fù)3次;被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié),至極限位(以病人能忍受為度,反復(fù)3次。手法:滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、拔伸、

7、牽引等手法。實(shí)施方案:其中(1(2(3(4(5(6為基本手法;關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法(7;有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法(5,并降低手法強(qiáng)度。實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏(如青鵬軟膏涂抹患處,增加消腫止痛的作用。手法劑量:手法力量要求均勻柔和,患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘,每周2次,三周為一療程。2.按分期操作(1早期:重點(diǎn)施以?shī)A脛推肘牽膝法和膏摩療法,操作時(shí)間延長(zhǎng)。第一步:患者俯臥位,醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè),主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng),來(lái)回往返數(shù)次。輕柔手法點(diǎn)按承山、委中、委陽(yáng)、承扶、三陰交、殷門(mén)、陰谷等穴位3-5分鐘,以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌

8、、比目魚(yú)肌為主。第二步:醫(yī)者一手扶患者踝部,一手置于腘窩處,伸屈膝關(guān)節(jié)5-10次。第三步:患者仰臥位,醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶,循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng),來(lái)回往返數(shù)次。點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘,以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主。第四步:寒濕痹者,加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補(bǔ)陽(yáng)氣,驅(qū)寒外出,陰陵泉、足三里健脾除濕;風(fēng)濕熱痹者,加膈俞、血海活血祛風(fēng),大椎、曲池清瀉熱毒;肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎,鞏固腎氣。第五步:膏摩療法,涂抹少許

9、介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘,每天2-3次。第六步:夾脛推肘牽膝法,操作方法同上。手法力度加強(qiáng),每次牽膝10下。此外,可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同,做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作,以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。第七步:雙手搓揉膝關(guān)節(jié),以透熱為度。第八步:拍法、扣擊法施于膝關(guān)節(jié)。以上手法每日1次,10次為一療程。(2中期第一步:患者俯臥位,醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè),主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng),來(lái)回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點(diǎn)按,著重點(diǎn)按殷門(mén)、委中、委陽(yáng)、承山等穴,以酸脹為度。第二步:患者仰臥位,醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及

10、髕周、韌帶,循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng),來(lái)回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點(diǎn)按,內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘,以酸脹第三步:肝腎虧虛者,點(diǎn)按伏兔、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴,以酸脹為度。第四步:膏摩療法,涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘,每天2-3次。第五步:夾脛推肘牽膝法,操作方法同上,力度加大,同時(shí)做屈伸運(yùn)動(dòng)。每次牽膝20-30次。此外,可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同,做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作,以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間

11、隙。第六步:雙手搓揉膝關(guān)節(jié),以透熱為度。以上手法每日1次,10次為一療程。(3晚期:手法宜柔和、深透,以軟組織手法結(jié)合遠(yuǎn)道取穴為主,操作時(shí)間不宜太長(zhǎng),適當(dāng)制動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)幅度宜小。第一步:患者俯臥位,醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè),主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng),來(lái)回往返數(shù)次。在承山、承扶、三陰交、殷門(mén)穴施以振法,每穴1分鐘,輕手法點(diǎn)按太溪、大鐘等穴位1-2分鐘,以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌為主要目的。第二步:患者仰臥位,醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)及髕周、韌帶,循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng),來(lái)回往返數(shù)次。點(diǎn)按膝陽(yáng)關(guān)、光明、懸鐘、

12、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、太沖、行間等穴位1-2分鐘,以患者耐受為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主要目的。第三步:寒濕痹者,可加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補(bǔ)陽(yáng)氣、驅(qū)寒外出;陰陵泉、足三里健脾除濕;濕熱痹者,加膈俞、血?；钛铒L(fēng),大椎、曲池清瀉熱毒;氣滯血瘀者,加氣海、三陰交、血海通行氣血。第四步:膏摩療法,選用自制筋舒霜涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次3-5分鐘,每天2-3次。第五步:夾脛推肘牽膝法,患者仰臥位,患膝屈膝12°-15°,醫(yī)者左手手掌置于患膝關(guān)節(jié)上方,右腋夾持患者小

13、腿,右手自患者膝關(guān)節(jié)下方穿過(guò),置于左手肘部。右手推動(dòng)左手肘部,帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)向前運(yùn)動(dòng),右腋部夾持患者小腿往后作相對(duì)運(yùn)動(dòng),形成牽伸動(dòng)作。此外,可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同,做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作,以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。該期牽膝手法要輕柔,每次治療牽膝3次。以上手法每日1次,10次為一療程。(三針灸治療1.體位:坐位或仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲90°。2.取穴局部取穴:陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。遠(yuǎn)道取穴:昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。3.方法:進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒,再用75%乙醇脫碘消毒;采用指切或夾持進(jìn)針?lè)?垂直于皮膚進(jìn)針,針刺深度按部位不同在10-25mm范圍,捻轉(zhuǎn)得氣(局部痠,脹,重,麻

14、感后留針,留針20分鐘后起針,起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘,每周治療24.注意事項(xiàng):明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。雷火灸、電針、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。(四針刀治療分析病情,尋找高應(yīng)力點(diǎn)、神經(jīng)卡壓點(diǎn)及引起功能障礙畸形的原因,選擇不同治療點(diǎn),進(jìn)行松解與解鎖。高應(yīng)力點(diǎn)主要包括:韌帶(髕前韌帶止點(diǎn),內(nèi)、外副韌帶起止點(diǎn),髕骨斜束韌帶起點(diǎn);滑囊(髕上、下囊,鵝足囊,腘窩囊等;關(guān)節(jié)內(nèi):翳狀皺襞起點(diǎn)、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢;神經(jīng)卡壓點(diǎn)(隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點(diǎn)。松解法時(shí)注意事項(xiàng):一問(wèn)(病史、二查(功能、三觸(痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)條索、四讀(X線(xiàn)、CT或MRI片、五定位(

15、疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性。應(yīng)用針刀松解法治療時(shí),一般先選擇仰臥位治療膝前部,然后再選俯臥位治療膝后部分。操作方法:病人先仰臥以充分暴露膝關(guān)節(jié)(膝下墊一軟枕,碘伏皮膚消毒,根據(jù)病情輕重和功能障礙關(guān)鍵點(diǎn)(主要三大部分:肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解治療:1.髕前松解松解髕前韌帶止點(diǎn)(脛骨結(jié)節(jié)附著處,進(jìn)行縱向剝離。松解髕下脂肪墊(從兩側(cè)膝眼處斜向45°進(jìn)針,有柔韌感時(shí)進(jìn)行通透剝離。然后將針刀退至髕尖兩側(cè),直達(dá)髕下翼狀皺襞。將刀口線(xiàn)垂直于翼狀皺襞內(nèi)側(cè)切割1-2刀。如髕骨上下活動(dòng)度明顯變小,可將針刀改為治髕尖下骨面內(nèi)側(cè)緣橫向松解髕骨滑膜皺襞附著點(diǎn),橫向切割2-3刀,使其張力減低。髕骨上下左右活動(dòng)度

16、均小,可選擇髕骨斜束支持帶附著點(diǎn)。病程過(guò)久,髕尖處可形成血管袢(小血管迂曲增生,牽拉髕骨而疼痛,可將針刀沿髕尖左右兩側(cè)斜束支持帶和髕韌帶夾角部沿髕尖平行進(jìn)針,切割已增生變性的血管袢,突破柔韌部分。術(shù)后可能有少量出血,需要壓迫1-2分鐘。當(dāng)此處增生的小血管神經(jīng)束被切割破壞后,疼痛可消失;松解股脛關(guān)節(jié)變窄部位的側(cè)副韌帶:去除軟枕,使膝關(guān)節(jié)呈伸位,使側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)。在側(cè)副韌帶起止點(diǎn)(位于股骨內(nèi)外髁外側(cè)緣和脛骨髁內(nèi)外側(cè)必要時(shí)松解腓側(cè)副韌帶起止點(diǎn),或髂脛束止點(diǎn),(脛骨髁外側(cè)和腓骨小頭外側(cè)。注意:不要傷及腓總神經(jīng)!2.膝后松解膝后脛側(cè)的半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌止點(diǎn),腓側(cè)的跖肌,腓腸肌外側(cè)頭,股二

17、頭肌止點(diǎn)。方法是沿肌纖維方向平行進(jìn)針,達(dá)骨面后剝離2-3次,不要橫向切割。3.關(guān)節(jié)囊松解病變關(guān)節(jié)囊由于長(zhǎng)期高應(yīng)力狀態(tài),使囊壁變性、變厚、攣縮、粘連,其外膜與相關(guān)肌腱筋膜密切相連,不同程度地增加了關(guān)節(jié)的拉應(yīng)力;同時(shí),囊內(nèi)壓處高張力狀態(tài),加上囊內(nèi)液體增多,協(xié)同致炎因子相互作用,引起嚴(yán)重疼痛癥狀。松解后一方面減張、減壓,同時(shí)也解除了相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域的卡壓。松解部位:髕上囊:附于股骨髕面上方淺窩邊緣及股四頭肌深面,當(dāng)KOA時(shí),可產(chǎn)生大量積液。髕前皮下囊:位于髕骨前方深層皮下組織內(nèi),在髕骨下半和髕韌帶上半皮膚之間,股四頭肌前方。KOA時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限,松解連結(jié)此囊的周邊肌腱筋模,增加其活動(dòng)度。髕下

18、皮下囊:在脛骨粗隆下半與脛骨之間。功能同髕前皮下囊。髕下深囊:位于髕韌帶深面與脛骨之間。作用與以上兩囊相同。膝外側(cè)滑液囊:包括股二頭肌下囊,腓腸肌外側(cè)頭腱下囊,腘肌下穩(wěn)窩囊,腓側(cè)副韌帶與腘肌腱之間滑液囊。這些囊壁不同程度地與膝關(guān)節(jié)副韌帶腘肌起點(diǎn)以及外側(cè)半月板相連。當(dāng)KOA時(shí),解決關(guān)節(jié)屈曲障礙必作。膝內(nèi)側(cè)滑液囊:如鵝足囊,半膜肌囊,腓腸內(nèi)側(cè)頭腱下囊;其中鵝足囊炎常與脂膜炎并存。多見(jiàn)于50歲以上偏胖女性。腘窩囊腫:或稱(chēng)腘窩滑囊炎。KOA時(shí)較常見(jiàn),病人自覺(jué)膝后發(fā)脹,下蹲困難。與關(guān)節(jié)相通者名為滑膜憩室,不通者叫滑囊炎。好發(fā)于腘窩后外側(cè)。開(kāi)口位置相當(dāng)于腓腸肌、半膜肌滑液囊的交通口,緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之下。

19、在此疏通剝骨有望使液體經(jīng)口外泄,減輕腫脹。以上關(guān)節(jié)囊的松解法主要采取透通切割法,必要時(shí)作十字切開(kāi)2-3刀,使囊內(nèi)壓減低。液體超過(guò)5ml時(shí),可用無(wú)菌針管抽出,再將原針頭注入2%利多卡因2ml,加得寶松5mg,并用小棉墊加彈力繃帶固定3-5天(注意固定物以下血循環(huán)情況,不要太緊,以防深靜脈血栓形成!如經(jīng)2-3次治療滑液仍不減少時(shí),可考慮在抽取滑液后,用消痔靈2-3ml+2%利多卡因2-3ml 緩緩注入囊內(nèi),外加棉墊加壓氣墊,使囊壁粘連。除上述方法外,帶刃針療法、松解疏通術(shù)、鉤活術(shù)療法等針刀療法亦可選擇使用。(五關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療1、關(guān)節(jié)腔沖洗在膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)上、外下或外上、內(nèi)下穿刺,總量1500-2500

20、ml,沖洗配方選用中藥制劑(如復(fù)方苦參注射液或威靈仙注射液或丹參注射液30-100ml,在嚴(yán)格無(wú)菌下配置操作。2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射適應(yīng)癥:選用風(fēng)寒濕痹或風(fēng)濕熱痹,癥狀膝關(guān)節(jié)腫脹明顯,關(guān)節(jié)腔積液,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,用中藥制劑,用法:每次4-5 ml,每周一次。(六中藥熏洗療法將諸藥置于盆中,加水15002000ml煎沸2030分鐘,將患肢放在盆口上方高于藥液30cm 左右,并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾,熏蒸1015分鐘(注意防止?fàn)C傷,待藥液溫度在60左右時(shí),將患膝放入盆中浸洗,邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié),并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次,每日1劑,10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床(坐式

21、等設(shè)備進(jìn)行治療。外洗方:麻黃,桂枝,細(xì)辛,制南星,威靈仙,白芷,鹿含草,花椒。(七其他療法根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。(八運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療:以輕微的肌肉活動(dòng)為主。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時(shí),為了避免關(guān)節(jié)攣縮,可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己的關(guān)節(jié),比較不會(huì)引起肌肉痙攣,對(duì)關(guān)節(jié)亦較無(wú)傷害。應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行每小時(shí)23分鐘的肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí),以防止肌萎縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能,而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的本體感受反射。治療師及醫(yī)生必須仔細(xì)觀(guān)察患者的耐受性,控制活動(dòng)量。如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過(guò)1小時(shí),就意味著運(yùn)動(dòng)過(guò)度,在下

22、次治療時(shí)必須減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。1.肌力訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉(踝泵:踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng),可促進(jìn)血液循環(huán),消除腫脹。每日2次,每次1-2組,每組20個(gè)。等長(zhǎng)訓(xùn)練:股四頭肌等長(zhǎng)收縮、腘繩?肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練是一種靜力性肌肉收縮訓(xùn)練,可以減輕關(guān)節(jié)周?chē)∪獾囊种?提高肌力,具有防止肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用。訓(xùn)練時(shí)不需要關(guān)節(jié)活動(dòng),因此比較適合老年人、關(guān)節(jié)肌力較弱和關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中有明顯疼痛的患者,不需特殊儀器,在家中或床上即可進(jìn)行。如仰臥位的直腿抬高訓(xùn)練,不僅增強(qiáng)股四頭肌的肌力,而且還增加股二頭肌、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋的肌肉力量,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。60

23、76;等長(zhǎng)訓(xùn)練法。患者仰臥位,將患肢放于腳凳上,屈膝于20°-60°之間做主動(dòng)等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)10次為1組,作510 分鐘。直腿抬高法(Straight leg raising exercise,SLR。患者仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)部施加負(fù)荷(重錘、沙袋、米袋等均可,囑患者直腿抬高患肢,使與床面呈1O°l5°(約離開(kāi)床面15cm,并要求保持該肢位5秒,然后腿放下,讓股四頭肌充分松弛,然后再按上述要求直接抬高,反復(fù)練習(xí)。訓(xùn)練開(kāi)始時(shí),先測(cè)出患膝伸直位的最大負(fù)荷量,即患肢直腿抬高1O°l5°,并能維持5秒鐘的最大負(fù)荷量,然后取其1/3做為日常訓(xùn)練

24、負(fù)荷量。每天早晚各練1次,每次2O回。達(dá)不到2O回的患者,可囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為,逐漸增加,爭(zhēng)取每次完成20回。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練仰臥位閉鏈屈膝鍛煉:要求屈膝過(guò)程中足跟不離開(kāi)床面,在床面上活動(dòng),稱(chēng)為“閉鏈”。也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來(lái)代替;或可以坐在椅子上,健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。每日鍛煉4次,每次約1小時(shí)。(九手術(shù)治療對(duì)于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者,可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、截骨、軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。(十護(hù)理1.一般護(hù)理(1耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過(guò)程、注意事項(xiàng),介紹同種疾病不同個(gè)體成功的例子,消除緊張和顧慮,積極配合治療和護(hù)理。(2注意休息,適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)

25、,以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息,膝關(guān)節(jié)制動(dòng),軟枕抬高下肢。(3膝關(guān)節(jié)注意保暖,勿受寒冷刺激,戴護(hù)膝保暖,保護(hù)膝關(guān)節(jié)。(4進(jìn)行必要的鍛煉,如練氣功、游泳、散步等,以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng),但應(yīng)注意避免過(guò)度活動(dòng)引起損傷。(5病人因體位改變,出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙,應(yīng)立即扶病人平躺,協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié),減輕疼痛。(6病人行走不方便,臥床期間要做好生活護(hù)理,定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須,整理床單位,使病人舒適。(7飲食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8膝關(guān)節(jié)腫脹較甚,疼痛加重,應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積液,并常規(guī)送檢,加壓包扎。2、辨證施護(hù)(1

26、風(fēng)寒濕痹證臥床休息,膝關(guān)節(jié)制動(dòng),軟枕抬高,做好生活護(hù)理。注意保暖,尤其陰雨天氣,戴護(hù)膝保護(hù),病房溫濕度適宜。觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后,要加壓包扎,患肢減少活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處,加強(qiáng)熱療,熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕,溫經(jīng)通絡(luò)之品,如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等,趁熱食用,以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。(2風(fēng)濕熱痹證臥床休息,膝關(guān)節(jié)制動(dòng),軟枕抬高,做好生活護(hù)理。觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品,忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來(lái)。(3瘀血閉阻證觀(guān)察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息,不宜

27、下地行走,做好生活上的護(hù)理,患肢軟枕抬高,協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法,以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。注意飲食,宜活血通絡(luò),溫經(jīng)壯陽(yáng)之品,如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。(4肝腎虧虛證臥床休息,做好病情觀(guān)察及安全防護(hù)措施,防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適,避免噪音,保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療,如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時(shí),絕對(duì)臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,對(duì)癥處理。食宜補(bǔ)益氣血,益肝腎,可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯,杜仲、牛膝煲豬腳筋,桃仁粥。中藥宜分次溫服。3.日常生活注意事項(xiàng)(1減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。減肥:改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣,防止骨質(zhì)疏松。避免引起疼痛的動(dòng)作,如上下樓梯,爬山,長(zhǎng)時(shí)間行走,可騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng)。注意關(guān)節(jié)的保暖,使血循正常,防止疼痛,如藥物護(hù)膝。(2加強(qiáng)肌力,肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞,與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。(3最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。三、療效評(píng)價(jià)(一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.臨床治愈:膝痛、腫脹