腎移植圍術(shù)期預(yù)充液體的觀察

1、腎移植圍術(shù)期預(yù)充液體的觀察                 【摘要】 目的 維持腎移植圍術(shù)期較高的血壓（BP）和中心靜脈壓（CVP）。方法 開放移植腎血流前以患者BP和CVP為標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)充以膠體溶液為主的容量負(fù)荷。結(jié)果 開放腎血流時(shí)間在手術(shù)開始后60110min（82±28.5min)，共輸入白蛋白10g，雙管同時(shí)輸入11的晶膠液各為（635±145.7）ml，濃縮紅細(xì)胞平均1.45u，監(jiān)測患者BP和CVP在圍術(shù)期能維

2、持穩(wěn)定在較高的水平，無肺水腫和心衰發(fā)生。結(jié)論 腎移植開放腎血流前，適當(dāng)?shù)念A(yù)先補(bǔ)充以膠體溶液為主的容量負(fù)荷，能保證圍術(shù)期BP和CVP的維持與穩(wěn)定。【關(guān)鍵詞】 腎移植；預(yù)充液體；血壓；中心靜脈壓【Abstract】 Objective To maintain blood pressure(BP)and central venous pressure(CVP)at higher levels during kidney transplantation.Methods Major standardization of priming solution volume load by observatio

3、n of NIBP and CVP before blood supply to new kidney.ResultsConclusion Major properly priming colloidal solution volume load before blood supply to new kidney could ensure maintenance and stabilization of BP and CVP during kid 腎移植圍術(shù)期預(yù)充液體的觀察 ney transplantation.【Key words】 kidney transplantation；primi

4、ng solution；blood pressure；central venous pressure慢性腎衰患者均存在嚴(yán)重的水鈉潴留，容量負(fù)荷過大，術(shù)前透析、麻醉、術(shù)中輸液及手術(shù)操作均可導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變。我們監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓（BP）及中心靜脈壓（CVP）并作為補(bǔ)液的標(biāo)準(zhǔn)，通過開放腎血流前預(yù)先多補(bǔ)充以膠體液為主的容量負(fù)荷，維持患者BP和CVP在較高水平，以保證移植腎足夠的濾過壓。1 資料與方法1.1 一般資料 同種異體腎移植共54例，男33例，女21例，年齡1857歲；心功能ASA-級；所有患者術(shù)前每周均需透析23次，術(shù)前24h內(nèi)常規(guī)透析1次。透析后測定血PT和APTT均在正常范圍，血K+3

5、.75.8mmol/L，BUN平均23.4mmol/L，Cr平均428.3mmol/L。全組患者均存在貧血，Hb （7.32±1.62）g/L。5例基礎(chǔ)血壓正常，其余均有不同程度地高血壓，均未做特殊處理。ECG示房早、室早8例，傳導(dǎo)阻滯3例，肝轉(zhuǎn)氨酶升高6例，血糖升高3例。供腎為尸體腎，熱缺血時(shí)間412min，冷缺血時(shí)間212h。1.2 麻醉方法 5例采用2點(diǎn)連硬膜外阻滯（T12L1+L23）；其他采用腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA），身高不足160cm患者選L12單點(diǎn)CSEA，高個(gè)患者選L23腰麻加T12L1點(diǎn)連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。腰麻藥配方：0.75%布比卡因2ml+10% GS 1ml；

6、硬膜外藥配方1.33%利多卡因+0.25%布比卡因或0.16%地卡因。控制麻醉平面不超過T6，避免腎血流開放時(shí)追加麻藥，輔助氟芬合劑、力月西等。1.3 輸液與監(jiān)測 術(shù)前常規(guī)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，調(diào)零后以水壓計(jì)測定CVP；監(jiān)護(hù)儀振波法測無創(chuàng)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）。入室雙管補(bǔ)液，以11的比例輸入琥珀明膠與乳酸林格液，麻醉后輸注20%白蛋白50ml，開放腎血流前30min左右輸入濃縮紅細(xì)胞12u。輸液以BP及CVP為標(biāo)準(zhǔn)：維持BP高于130150/8590mmHg，MAP>100mmHg，高血壓患者血壓下降不超過基礎(chǔ)血壓的15%，CVP不高于12cmH2O。血壓

7、偏低，CVP偏高患者用小劑量多巴胺靜滴升高血壓，多巴胺使用在開放腎血流前30min。開放腎血流后補(bǔ)充同型血，積極補(bǔ)充晶體液，以血壓和CVP以及尿量、手術(shù)出血量為輸液參考。1.4 觀察項(xiàng)目 記錄手術(shù)、開放腎血流時(shí)間，麻醉后至開放腎血流前和術(shù)中輸入液體的種類及劑量，以及麻醉后20min、阻斷腎血流后5min、開放腎血流前后5min及開放腎血流后30min、60min患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及CVP變化。術(shù)后1h測量PT和APTT。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有患者計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<

8、; ( 腎移植圍術(shù)期預(yù)充液體的觀察(2) ) 0.05為差異有顯著性。2 結(jié)果2.1 手術(shù)時(shí)間 全組患者手術(shù)時(shí)間1h 40min3h 20min，開放腎血流時(shí)間為手術(shù)后60110min(82±28.5min)。所有移植腎開放血流后術(shù)者感覺張力好、紅潤，示灌注良好，5min內(nèi)均有尿液生成。2.2 輸液量 開放腎血流前輸注白蛋白10g，雙管同時(shí)輸入11比例的晶體和膠體溶液各（635±145.7）ml，輸入濃縮紅細(xì)胞平均1.45u，開放血流后快速輸完開放前液體（含部分膠體液），并以尿量以及出血量多少、BP、CVP監(jiān)測，輸入全血36u（平均3.7u）和晶體液（742±38

9、2.3）ml，有尿量和出血量多少的區(qū)別不做討論。2.3 血流動力學(xué)改變 5例患者CVP偏高且預(yù)充負(fù)荷量后血壓欠佳（3例為基礎(chǔ)血壓正常患者），加多巴胺小劑量單次（13mg/次）使用。所有患者HR、BP、CVP變化見表1。HR、CVP、BP在麻醉后均有下降，僅HR有顯著性改變。髂內(nèi)血管阻斷后，開放腎血流前無明顯變化。開放血流后HR、SBP顯著性改變，CVP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。注：與前個(gè)測量值相比較，*P<0.052.4 并發(fā)癥 無心衰和肺水腫發(fā)生。術(shù)后PT和APTT與術(shù)前差異無顯著性。3 討論慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者腎小球?yàn)V過壓極度下降，尿量極度減少，同時(shí)產(chǎn)生高氮質(zhì)血癥，而滲透壓感受器正常，表現(xiàn)

10、為煩渴多飲，常伴嚴(yán)重水鈉潴留，術(shù)中極易出現(xiàn)肺水腫、左心衰，故需常規(guī)以CVP監(jiān)測以指導(dǎo)輸液13，CVP高于15cmH2O有左心衰、肺水腫可能，必要時(shí)要行有創(chuàng)動脈監(jiān)測及放置漂浮導(dǎo)管。術(shù)前透析，使液體接近負(fù)平衡可減輕心臟負(fù)荷，防止術(shù)中出現(xiàn)肺水腫、左心衰等，還可糾正高血壓，糾正尿毒癥，改善內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)酸堿平衡，改善凝血功能，使患者在更好的情況下接受麻醉和手術(shù)。腎移植圍術(shù)期維持較高BP和CVP以保證移植腎足夠的濾過壓是麻醉的重點(diǎn)，也是腎移植成功的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道：MAP達(dá)到10.716.7kPa時(shí)，移植腎充盈情況最佳，開放血流后見尿時(shí)間最短4，5；CVP在移植腎動脈開放時(shí)，與腎血流量（RBF）呈正向相關(guān)

11、關(guān)系，隨著CVP的增加，RBF亦增加1。我們采用開放腎血流前預(yù)充膠體液的方法維持血壓較高水平，血壓維持在130150/8590mmHg以上，且高血壓患者不能低于基礎(chǔ)血壓的85%，同時(shí)保持CVP 812cmH2O。常規(guī)椎管阻滯麻醉后BP和CVP下降主要是由于容量血管擴(kuò)張，需輸入液體擴(kuò)張血容量。加上術(shù)前禁食、透析，生理需要量及術(shù)中丟失量，我們給予快速補(bǔ)充11比例的晶體和膠體溶液以及白蛋白和濃縮紅細(xì)胞，提高患者容量負(fù)荷，并以膠體液為主預(yù)存液體，能迅速有效的恢復(fù)血容量，增加心室充盈，改善微循環(huán)，提高心輸出量，升高BP和CVP，從而改善器官及外周組織血流灌注。膠體液有效提升膠體滲透壓，有自體輸液的功能，

12、能減輕間質(zhì)水腫，防止肺水腫的發(fā)生。琥珀明膠和白蛋白半衰期長達(dá)24h，能更快、更持久的維持患者的高BP和CVP水平。輸血可補(bǔ)充血紅蛋白，提高機(jī)體免疫耐受力。同時(shí)持續(xù)BP、HR和CVP監(jiān)測，CVP可以判斷心臟對體液負(fù)荷的承受能力，BP、HR可部分反映左心功能，CVP無一例高于15cmH2O，沒有出現(xiàn)肺水腫、心衰等，說明患者可耐受一定程度地容量負(fù)荷預(yù)充。腎血流開放后，血液的重新分布，酸性代謝產(chǎn)物及內(nèi)源性血管活性物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，以及術(shù)中出血和尿量      增加均可使血壓和CVP下降5，因?yàn)橛幸后w預(yù)充，和積極輸血補(bǔ)充晶體液，我們測量到的MAP、HR和CVP并無顯著性改變，故認(rèn)為開放腎血流前預(yù)充膠體液為主的負(fù)荷量對維持BP和CVP，保證腎臟濾過壓十分重要和有效。小劑量多巴胺利于強(qiáng)心、擴(kuò)張腎動脈，維護(hù)有效血壓6。但有些學(xué)者否認(rèn)多巴胺在腎移植手術(shù)中的腎保護(hù)作用7，還有學(xué)者認(rèn)為小劑量也能導(dǎo)致腎血流下降8，故我們使用多巴胺都在開放腎血流前30min，以保證開放血流時(shí)多巴胺作用減退。5例CVP偏高且預(yù)充負(fù)荷量后血壓欠佳患者，均需小劑量（13mg）單次靜注多巴胺。其中有3例是基礎(chǔ)血壓正常患者，占基礎(chǔ)血壓正常患者的60%，提示基礎(chǔ)血壓正常的患者