血液灌流串聯(lián)血液透析搶救急性重癥中毒的臨床研究

1、血液灌流串聯(lián)血液透析搶救急性重癥中毒的臨床研究    【摘要】  目的研究多索茶堿對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者血清IL-8、TNF-a、IL-10的影響。方法慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用多索茶堿治療，對(duì)照組采用氨茶堿治療，治療前后觀察血清細(xì)胞因子（IL-8、TNF-、IL-10）、肺功能、血?dú)夥治龅淖兓?。結(jié)果兩組治療后均能改善患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，改善血清IL-8、TNF-、IL-10的表達(dá)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論多索茶堿能明顯改善COPD患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，對(duì)血清IL-8、TNF-、IL-10的改善明顯優(yōu)于氨茶

2、堿組。【關(guān)鍵詞】  肺疾病，慢性阻塞性；多索茶堿；腫瘤壞死因子；白細(xì)胞介素8；白細(xì)胞介素10Abstract：ObjectiveTo study the effect of Doxofylline on serum IL-8，TNF-a，IL-10 of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodRandomly divide the patients into 2 groups，the treatment group take Doxofylline，the control one Aminoph

3、ylline，observe the changes of IL-8，TNF-a，IL-10，lung function and blood-gas analysis before and after treatment.ResultAfter treatment，both groups were improved on lung function and blood-gas analysis index，also the expression of IL-8，TNF-a，IL-10；but the treatment group was better than the control one

4、.ConclusionDoxofylline can markedly improve COPD patients lung function and blood-gas analysis index，its improvement of serum IL-8，TNF-a，IL-10 was better than Aminophylline group.Key words：lung disease；chronic obstructive；Doxofylline；TNF-a；IL-8；IL-10    慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pu

5、lmonary disease，COPD）是以氣流受限特征的肺部疾病。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，且多與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w、主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPD累及肺，但也可以影起顯著的全身效應(yīng)。COPD氣道炎癥是通過(guò)免疫細(xì)胞（炎癥細(xì)胞）產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子介導(dǎo)其相互作用的一種慢性炎癥，其中各種細(xì)胞之間以及細(xì)胞與細(xì)胞因子之間都存在著復(fù)雜的相互作用。IL-8、TNF-、IL- 10是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)與COPD發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的細(xì)胞因子，參與了COPD急性加重的病理生理過(guò)程，與氣道、肺部炎癥密切相關(guān)。我科于2005年10月至 2007年6月采用多索茶堿治療COPD急性發(fā)作期患者，并觀察治療

6、前后血清細(xì)胞因子、肺功能、血?dú)夥治龅淖兓?，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  臨床資料 COPD急性加重期患者65例，診斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD1診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選病例均排除其他心肺疾病，且一周內(nèi)均未使用嘌呤類、膽堿能、類固醇類藥物。65例患者隨機(jī)分為治療組（多索茶堿組）35例，對(duì)照組（氨茶堿組）30例，兩組患者性別、年齡、病程、吸煙指數(shù)、治療前肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^均無(wú)顯著性差異（P0.05）。1.2  治療方法 在常規(guī)予吸氧、抗感染、祛痰、改善通氣基礎(chǔ)上，治療組予多索茶堿300mg加入5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每天1次。

7、對(duì)照組用氨茶堿250mg加入5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每天1次。療程均為710天。試驗(yàn)期間不使用影響茶堿吸收、代謝、排泄的藥物。治療前后觀察血清細(xì)胞因子（IL-8、TNF-a、IL-10）、肺功能、血?dú)夥治龅淖兓?。治療同時(shí)詳細(xì)記錄心悸、心律失常、惡心嘔吐、胃部不適、失眠、興奮、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各參數(shù)x±s以表示。2  結(jié)果2.1  兩組治療前后肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ 見(jiàn)表1。表1  兩組治療前后肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（略）   表1示兩

8、組治療后均能改善患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）。2.2  兩組治療前后TNF-、IL-8、IL-10的比較 見(jiàn)表2。表2  兩組治療前后血清TNF-、IL-8、IL-10的比較(略)       表2示兩組治療后均能改善血清IL-8、TNF-、IL-10的表達(dá)（P0.05），并且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P0.05)。2.3  兩組之間不良反應(yīng)的比較 多索茶堿治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.27%，顯著低于氨茶堿對(duì)照組32.15%，兩組之間有顯著性差異（P0.05）。3  討論 

9、   氣道慢性非特異性炎癥是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的主要病理基礎(chǔ)，在肺的不同部位有巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞增加，氣道炎癥是造成慢性阻塞性肺疾病患者氣道重構(gòu)及進(jìn)行性氣道阻塞的重要原因。其中細(xì)胞因子IL-8、TNF-、IL-10的表達(dá)，在慢性阻塞性肺疾病炎癥反應(yīng)中起重要作用。TNF -可能是決定患者肺功能的主要因子，它在細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中起關(guān)鍵作用。TNF-主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能使血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子上調(diào)，并能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞生成IL-8，并可刺激肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，參與纖維化過(guò)程2。在COPD的發(fā)病過(guò)程中，TNF-a的過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的

10、慢性化和肺組織損傷加重3。IL-8為中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞強(qiáng)效趨化因子及化學(xué)激活劑，在中性粒細(xì)胞所致炎癥中起了相當(dāng)重要的作用，其水平與氣流阻塞程度、氣道的炎癥相匹配4。研究表明，IL-8存在于氣道炎癥的始終，起著引發(fā)、維持甚至加重氣道炎癥的重要作用，并在一定程度上反應(yīng)氣道炎癥的嚴(yán)重程度5。IL-10是一種有效的抗炎因子，主要由單核和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，抑制巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生致炎介質(zhì)，如內(nèi)毒素，導(dǎo)致G-CSF、GM-CSF釋放的干擾素-r，而增強(qiáng)抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生6并能抑制TNF-、IL-1、IL-2等多種細(xì)胞因子的合成及活性7。因此，細(xì)胞因子IL-8、TNF-、IL-10均參與了COPD 的病理生

11、理過(guò)程，與氣道、肺部炎癥密切相關(guān)。    茶堿是用于治療氣道疾病最常用的藥物之一，其解除支氣管痙攣的療效是肯定的，但茶堿代謝不穩(wěn)定，治療指數(shù)狹窄及其副作用限制了其在臨床上廣泛應(yīng)用。多索茶堿是一個(gè)新型的甲基黃嘌呤衍生物，它通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而松弛支氣管平滑肌，其松弛支氣管平滑肌的作用比氨茶堿強(qiáng)1015倍，它還能抑制各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放、控制氣道炎癥及降低氣道高反應(yīng)性。本組資料顯示，多索茶堿能明顯改善COPD患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，對(duì)血清IL -8、TNF-、IL-10的改善明顯優(yōu)于氨茶堿組。由此可以推測(cè)，多索茶堿可通過(guò)改變IL-8、TNF-、

12、IL-10的表達(dá)，有效改善患者癥狀及通氣功能。此外，由于多索茶堿對(duì)肺外其他系統(tǒng)如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的腺苷受體缺乏親和力，因而對(duì)這些系統(tǒng)作用輕微，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)更少，安全范圍大8。因此，對(duì)COPD患者，多索茶堿有更好的療效，值得臨床廣泛應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453.2Griffths CEM,Voor hees JJ,Nickoloff BJ.Characterization of intercellular adhesion molecular-I

13、and HLA-DR expression in normal and inflamed skin:modulation by recombinant interferon and tumor necrosis factorJ.Am Acad Dermatol,1989,20:617-622.3劉景艷,修清玉.細(xì)胞因子在慢性阻塞性肺疾病發(fā)病中的作用J.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25:420-422.4蔡志明.慢性阻塞性肺疾病一機(jī)制的新發(fā)展J.中華內(nèi)科雜志,2000,39(3):204-206.5侯靜靜,朱蕾.白介素-8與慢性阻塞性肺疾病J.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(6):42

14、7-429.6Zhou X,Schmidtke P,Zepp F,et al.Boosting interleukin-10 production:therapeutic effects and mechanismsJ.Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord,2005,5(4):465-475.7陳家存.白細(xì)胞介素-10與器官移植J.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè),2001,21(4):166-167.8王春霞,田秀明.多索茶堿臨床副作用評(píng)價(jià)J.臨床肺科雜志,2007,12(1):37.【摘要】  目的探討血液灌流加血液透析的方法和療效，分

15、析急性中毒患者血清TNF-及IL-6含量與治療和預(yù)后相關(guān)性。方法抽取急性中毒患者治療前后靜脈血，血清TNF-及IL-6含量檢測(cè)采用放免測(cè)定方法，血液灌流加血液透析治療急性藥物、毒物中毒患者30例，比較患者治療前后血清中TNF-、IL-6含量。結(jié)果30例中,痊愈27例(90.0%),死亡3例；患者治療前后血清中TNF-、 IL-6含量高低有顯著性差異（P<0.01），且其含量愈高，則死亡率愈高。結(jié)論血清中TNF-、IL-6參與其發(fā)病和病理過(guò)程，治療效果及預(yù)后與之相關(guān)；血液灌流加血液透析是急性重癥中毒搶救的最佳選擇方案之一?！娟P(guān)鍵詞】  血液灌注；血液透析；腫瘤壞死因子-；白細(xì)胞介

16、素-6；中毒Abstract：Objective To explore the method and effect of blood perfusion and dialysis，and analyse the relativity between treatment and prognosis of acute toxic patients with their serum TNF- and IL-6.Method Draw such patients vein blood before and after treatment，make content test with radio-imm

17、une method to the serum TNF- and IL-6；administer blood perfusion and dialysis to 30 cases of acute medicinal toxic patients，compare their TNF- and IL-6 contents before and after treatment.Result 27 cases(90.0%) were cured，3 dead；their TNF-and IL-6 contents had marked difference between before and af

18、ter treatment（P<0.01），more content，more death rate.Conclusion TNF- and IL-6 contents are related with disease attack and pathological course，cure effect and prognosis；blood perfusion and dialysis is one of best plans for rescuing acute severe toxic patients.Key words：blood perfusion；dialysis；TNF-

19、；IL-6;toxination    2000年1月2007年1月，我們根據(jù)藥物或毒物的特性采用血液灌流(HP)聯(lián)合血液透析(HD)對(duì)30例急性重度中毒治療,并檢測(cè)治療前后中毒患者血清腫瘤壞死因子-(TNF-)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)的水平。期望從細(xì)胞因子角度探討急性藥物中毒的發(fā)病機(jī)制及其病理過(guò)程，為臨床病情判斷、搶救、治療和預(yù)后評(píng)估提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。1  臨床資料    本組30例均來(lái)源我院急診患者。男16例,女14例;鎮(zhèn)靜催眠藥6例,抗精神失常藥5例,有機(jī)磷農(nóng)藥15例,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥2例,鼠藥2例;服毒后

20、至開(kāi)始HP/HD時(shí)間為312h;入院時(shí)深昏迷14例,淺昏迷10例,嗜睡6例,低血壓9例;全部患者血小板計(jì)數(shù)(PLT)均在正常范圍內(nèi)。2  方法2.1  治療方法 兩組均常規(guī)洗胃,部分病人導(dǎo)瀉,吸氧,保持呼吸道通暢,抗休克,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,酌情應(yīng)用脫水劑、利尿劑、呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑等,抗生素預(yù)防感染,必要時(shí)氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。鎮(zhèn)靜催眠藥類中毒病人給予美解眠、納絡(luò)酮等治療;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒用微泵持續(xù)靜注阿托品,間斷靜注氯磷定等,盡快達(dá)到阿托品化等治療。HP+HD組在此基礎(chǔ)上加用HP聯(lián)合HD治療,使用貝朗透析機(jī)及愛(ài)爾200型炭腎灌流器,穿刺橈動(dòng)脈及肘靜脈建立血管通路,

21、常規(guī)肝素抗凝,有出血傾向者使用低分子肝素,灌流器炭腎串聯(lián)于透析器的前端,血流量150200ml/min,先灌流和透析2h,達(dá)到飽和后取下炭腎,再繼續(xù)透析2h。除有機(jī)磷中毒患者15例,滅鼠藥中毒患者2例重復(fù)12次,其余13例均做1次。2.2  觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、意識(shí)、尿量、瞳孔,血常規(guī)、肝、腎功能等指標(biāo)變化,記錄病人清醒時(shí)間,統(tǒng)計(jì)所有患者住院時(shí)間及病死率。    抽取急性中毒患者治療前后靜脈血，血清TNF-及IL-6含量檢測(cè)采用放免測(cè)定方法,操作步驟按藥盒說(shuō)明進(jìn)行。TNF、IL-6藥盒天津九鼎生物公司提供。比

22、較治療前后患者血清中TNF-、IL-6含量。比較存活組與死亡組治療前后患者血清中TNF-、IL-6含量。2.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料以SPSS12.0軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用x2檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    3  結(jié)果3.1  臨床療效  30例經(jīng)HP/HD后,27例治愈,成功率90.0%。HP/HD后24h內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清:其中4h內(nèi)清醒20例,10h內(nèi)清醒5例,24h后清醒1例;1例殺滅菊酯中毒者在首次HP/HD后清醒

23、,24h后再次昏迷,立即行HP/HD后好轉(zhuǎn);3例因家屬放棄治療自動(dòng)出院（后證明死亡）。3.2  治療前后中毒患者TNF-，IL-6含量比較，見(jiàn)表1；不同預(yù)后中毒患者治療前后TNF-，IL-6含量，見(jiàn)表2。表1  治療前后急性藥物中毒患者TNF-，IL-8含量比較（略）表2  不同預(yù)后中毒患者治療前后TNF-、IL-8含量比較（略）4  討論4.1  血液灌流和血液透析均能直接迅速地從血液中清除某些藥物、毒物。血液灌流是借助活性炭的吸附作用,對(duì)去除水溶性、脂溶性以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)均有顯著療效,故臨床上得以廣泛應(yīng)用。但血液灌流只能清除毒物本身,

24、不能改變毒物引起的病理生理改變,尤其在中毒并發(fā)多器官功能障礙時(shí)就顯示出單一血液灌流治療的局限性3。而血液透析通過(guò)溶質(zhì)彌散清除藥物,對(duì)小分子水溶性物質(zhì)、重金屬離子有特效,適用于伴腎損害、電解質(zhì)紊亂的患者。對(duì)一些中毒劑量達(dá)致死量、組織損害嚴(yán)重等病例,及某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物中毒時(shí),采用血液灌流加血液透析聯(lián)合應(yīng)用,既可收到血液透析清除水分和小分子毒素,糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的效果,也可達(dá)到清除特殊毒物的目的2。4.2  對(duì)不明毒物、藥物中毒或性質(zhì)不明確的毒物中毒,尤其是混合性藥物中毒,大量飲酒后服毒等病例,血液透析可彌補(bǔ)血液灌流清除水溶性藥物,特別是游離或

25、解離的小分子毒物的不足。借助血液透析的超濾作用,可以大量補(bǔ)充液體,強(qiáng)化利尿解毒措施,減輕心、腎等臟器的負(fù)擔(dān),提高解毒效果。聯(lián)用還可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,避免單純血液灌流可能造成的電解質(zhì)紊亂,防止重吸收等反跳現(xiàn)象,且可以靠透析機(jī)加溫透析液從而使血路加溫4,使患者不會(huì)出現(xiàn)畏寒、寒顫反應(yīng)。4.3  研究表明，在急性藥物中毒時(shí)，外源性毒物作為刺激因素，會(huì)引起機(jī)體免疫反應(yīng)，激活炎性細(xì)胞，釋放致炎因子有利于殺滅細(xì)菌。同時(shí)機(jī)體還會(huì)釋放適量抗致炎因子，控制炎癥發(fā)生發(fā)展，有利于機(jī)體恢復(fù)。而當(dāng)中毒劑量較大時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致二者失衡，可能引發(fā)SIRS、CARS、MARS,最終發(fā)生MODS、MOF。血清腫瘤壞死因子- (TNF-)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)作為致炎因子的代表，在應(yīng)激因素作用下，由炎性細(xì)胞大量釋放，激活其他炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，引起“瀑布樣”炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞破壞。