經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性左半結(jié)腸惡性梗阻性疾病的臨床研

1、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性左半結(jié)腸惡性梗阻性疾病的臨床研                         作者：謝志榮 蔣邦好 王軍蔡育志 唐興奎 何嘉琳【摘要】 目的 探討腸梗阻導(dǎo)管加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性左半結(jié)腸惡性梗阻性疾病治療中的作用。方法 2006年6月至2008年6月, 選擇17例腸梗阻患者，按入院時(shí)間分為對(duì)照組(8例)和導(dǎo)管組(9例)。對(duì)照組給予常

2、規(guī)治療方案，導(dǎo)管組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。結(jié)果 經(jīng)35 d腸梗阻導(dǎo)管減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，8例急性腸梗阻癥狀均緩解，均可限期行腹腔鏡一期切除和吻合，術(shù)后隨訪19個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月，未見(jiàn)吻合口漏等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻安全有效，同時(shí)可減少腸造口和二期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 【關(guān)鍵詞】 腸梗阻導(dǎo)管;腸梗阻;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);惡性Abstract Objective To investigate the effects of transanal ileus tube decompression and enteral nutrition in the t

3、reatment of leftsided acute malignant colonic obstruction. Methods Seventeen cases of leftsided acute malignant colonic obstruction were divided into control group (n=9) and treatment group (n=8). Patients in the control group were treated with routine medical therapy, and patients in the treatment

4、group received transanal ileus tube for decompression in addition to similar therapy in control group. Results Symptoms of 7 cases acute intestinal obstruction were relieved in 9 cases after ileus tube decompression and enteral nutrition for 35 days. Laparoscopic primary colectomy was performed in 7

5、 cases. Postoperative followup observations for 19 months (median, 7 months) showed no complications like anastomotic leakage. Conclusion Transanal ileus tube decompression and enteral nutrition in the management of malignant obstruction of leftsided colon is safe and effective.Key words ileus tube;

6、 Instestinal obstruction; Malignant; Enteral nutrition左半結(jié)腸惡性梗阻是外科急診中較難處理的問(wèn)題。為避免術(shù)后吻合口漏，這組患者常需分期手術(shù), Hartmann手術(shù)是其中最為經(jīng)典的術(shù)式。近20多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn) 12 均有報(bào)道一期切除腫瘤并吻合治療左半結(jié)腸癌梗阻，但療效各異。2006年6月至2008年6月，我院收治左半結(jié)直腸惡性梗阻的患者17例,其中9例采用經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管減壓和應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，緩解腸梗阻后再行手術(shù)治療(一期切除腫瘤并吻合)，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 2006年6月至2008年6月

7、，我院普外科病理學(xué)診斷左半結(jié)腸惡性梗阻的患者17 例，均無(wú)絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，按入院時(shí)間先后分為導(dǎo)管組(9例)和對(duì)照組(8例)。導(dǎo)管組男6例，女3例，年齡2882 歲，其中直腸腫瘤梗阻5例，乙狀結(jié)腸腫瘤梗阻3例，降結(jié)腸腫瘤1例。對(duì)照組男4例，女4例，年齡3387歲，其中直腸腫瘤梗阻2例，乙狀結(jié)腸腫瘤梗阻2例，降結(jié)腸腫瘤4例。1.2 治療方法 導(dǎo)管組9例均經(jīng)肛腸減壓管(Ileus Tube,Create Medic Co.,Japan)長(zhǎng)100 cm，內(nèi)徑0.8 cm，導(dǎo)管前端有氣囊(用于固定)和多個(gè)側(cè)孔(用于減壓) 。置管時(shí)在纖維結(jié)腸鏡的輔助和X線指引下，經(jīng)左半結(jié)腸惡性梗阻狹窄處將導(dǎo)絲置入

8、梗阻近端擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)，循導(dǎo)絲以擴(kuò)張器撐開(kāi)狹窄部位，再循導(dǎo)絲將腸梗阻導(dǎo)管的前端置入梗阻近端結(jié)腸內(nèi)，此時(shí)打開(kāi)前氣囊、固定導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接負(fù)壓吸引，或經(jīng)導(dǎo)管行結(jié)腸灌洗。術(shù)后予管飼全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(瑞素或百普力)、口服石蠟油潤(rùn)腸、抗感染、調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)平衡等方法治療，梗阻癥狀緩解后行一期左半結(jié)腸手術(shù)。對(duì)照組則按常規(guī)方法處理。兩組均進(jìn)行術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)(血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清K+、Na+)。                   

9、;          1.3 觀察指標(biāo) 引流量(導(dǎo)管引出量、肛門排出量)。立臥位腹平片，觀察X線檢查腸管積氣、積液征象：腸道梗阻征象消失、部分緩解、加劇或無(wú)改善。每隔2 d復(fù)查一次。手術(shù)行腸造口例數(shù)。術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清K+、Na+的監(jiān)測(cè)值。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;計(jì)量資料采用(±s)描述，組間比較采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)(KW檢驗(yàn))方法，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS13.0完成。2 結(jié)

10、 果2.1 療效評(píng)價(jià) 經(jīng)治療48 h后，導(dǎo)管組8例(88.9%) 腹痛、腹脹消失，對(duì)照組為2例(25%) ，兩組之間有明顯差別(P<0.05) 。導(dǎo)管組治療第1天 ，胃腸減壓量為(837±225)mL/ d ，對(duì)照組胃腸減壓量為(513±246) mL/ d。導(dǎo)管組胃腸減壓量較對(duì)照組明顯增多，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05) 。治療后2 d導(dǎo)管組8例X線檢查顯示腸道梗阻征象消失，1例加劇或無(wú)改善而中轉(zhuǎn)手術(shù)(11.1%) ;對(duì)照組2例X線檢查顯示腸道梗阻征象消失，6例無(wú)效行急診手術(shù)(75%) ，兩組療效比較差異有顯著性意義(P<0.05)。2.2 手

11、術(shù)治療結(jié)果 17例中行手術(shù)治療16例。梗阻癥狀緩解后限期手術(shù)10例，其中導(dǎo)管組8例，對(duì)照組2例，均行一期切除吻合;6例梗阻癥狀無(wú)緩解而行急診手術(shù)(腫瘤切除加結(jié)腸造口)，導(dǎo)管組1例，對(duì)照組6例(P<0.05);對(duì)照組1例放棄治療自動(dòng)出院。見(jiàn)表1。表1 兩組療效比較2.3 術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)變化 營(yíng)養(yǎng)支持前后(術(shù)前1 d、術(shù)后7 d)，兩組指標(biāo)監(jiān)測(cè)比較，導(dǎo)管組中的血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清K+、Na+顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。表2 營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化注：術(shù)前術(shù)后比較,*P <0.05;*各指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性3 討 論3.1 急性左半結(jié)腸惡性梗阻

12、治療觀點(diǎn)的改變對(duì)于急性左半結(jié)腸、直腸惡性腫瘤，最佳治療方案就是手術(shù)切除腫瘤，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，I期行腸吻合。經(jīng)過(guò)充分的腸道清潔及抗生素準(zhǔn)備，限期結(jié)直腸手術(shù)的死亡率低于5%，而急診結(jié)直腸手術(shù)，由于患者全身情況較差，無(wú)法進(jìn)行充分的術(shù)前腸道清潔等準(zhǔn)備，手術(shù)死亡率可高達(dá)23%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50%左右。傳統(tǒng)外科處理急性結(jié)直腸癌性梗阻的手術(shù)，方式為I期結(jié)腸造瘺(或加腫瘤切除，即Hartmann術(shù))，II期還納瘺口?；颊?次手術(shù)創(chuàng)傷，使患者恢復(fù)期延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。近年來(lái)隨著人們生活節(jié)奏緊張，患者對(duì)恢復(fù)時(shí)間的要求提高，加上微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)急性左半結(jié)腸癌性梗阻的治療越來(lái)越多外科醫(yī)生主張行術(shù)前減壓后I期切除

13、吻合35，且取得較好的效果。本研究顯示術(shù)前置管減壓收到良好的治療效果: 患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，腸鳴音恢復(fù)正常，能夠有效自主排氣;8例經(jīng)35 d的置管減壓后腹腔內(nèi)壓力均降至正常，有效地緩解了由于腹腔內(nèi)高壓可能造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，并為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)創(chuàng)造了條件;梗阻部位近端結(jié)腸基本恢復(fù)正常，術(shù)中探查也發(fā)現(xiàn)梗阻近端結(jié)腸無(wú)擴(kuò)張、水腫;提供“出口通道”，所有手術(shù)患者均能按常規(guī)方法進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。3.2 圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性左半結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，病情發(fā)展到一定程度，腸梗阻癥狀明顯時(shí)，已是腫瘤晚期。又由于癌性結(jié)腸梗阻為“閉襻性梗阻”，長(zhǎng)時(shí)間惡性腫瘤的慢性消耗和其他基礎(chǔ)疾病的影響、腸梗阻所

14、導(dǎo)致的水、電解質(zhì)及機(jī)體代謝等內(nèi)環(huán)境紊亂、手術(shù)應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)熱量及蛋白質(zhì)需要量明顯增加，加之患者不能正常進(jìn)食等，均可導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。由于腫瘤疾病的特殊性，術(shù)前多不能進(jìn)行長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持，短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全糾正梗阻性腫瘤病人所伴有的營(yíng)養(yǎng)不良。已有薈萃分析顯示營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥與腫瘤病人術(shù)后病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著相關(guān)67，而營(yíng)養(yǎng)支持可以提高消化道腫瘤病人對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，并且便于進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理。本組研究顯示對(duì)結(jié)直腸癌病人術(shù)前采用管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能有效地改

15、善病人術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的平穩(wěn)，有效減少術(shù)后并發(fā)癥。                             【參考文獻(xiàn)】 1陳晉湘,陳子華,陳志康,等. 大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療J.中國(guó)普通外科雜志, 2003,12(7):520522.2Turan M, Ok E, Sen M, et al.A

16、 simplified operative technique for singlestaged resection of leftsided colon obstruction: report of a 9 year experienceJ. Surg Today,2002,32:959964.3Villar JM, Martinez AP,Villegas MT, et al. Surgical op tions for malignant leftsided colonic obstructionJ. Surg Today, 2005,35(4):275281.4姚宏偉,傅衛(wèi),袁炯,等.經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻性疾病的臨床研究J.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(12